潘玉穎,馬 虹,馬笑凡,王世冉,崔偉鋒

(河南省中西醫(yī)結合醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

臨床療效是評價醫(yī)療價值和醫(yī)療水平的重要標準之一,也是提高醫(yī)療質量和推動醫(yī)學科學發(fā)展的重要手段[1]。中醫(yī)臨床是歷史發(fā)展中通過臨床實踐形成的綜合生命科學,有真實療效。但是,中醫(yī)學注重整體觀念和辨證論治,從宏觀角度看待人體健康和疾病,強調人體內部機能的平衡和調和。而西醫(yī)學則更注重實證研究和科學實驗,強調對病因、病理、病灶進行研究和探索。這種差異導致中醫(yī)學在某些方面缺乏科學依據(jù)和臨床試驗研究的認可[2],故中醫(yī)療效在國際醫(yī)學交流過程中難獲認可,在醫(yī)療指南的制定和醫(yī)療決策方面也面臨巨大挑戰(zhàn)。近年來,隨著西醫(yī)學從臨床隨機對照研究轉變?yōu)榻Y合臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗和患者主觀體驗的循證醫(yī)學研究,不再局限于生化指標的改變,重視患者的個體感受和生活質量,中醫(yī)臨床研究得到關注[3-5]。同時,隨著科技的不斷進步和醫(yī)學模式的轉變,中醫(yī)學也不斷發(fā)展和創(chuàng)新。通過中西醫(yī)結合的方式,將中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治與西醫(yī)學的實證研究和科學實驗相結合,取得了一系列的研究成果[6-9]。中醫(yī)藥臨床療效評價創(chuàng)新方法與技術已在國家層面成為中醫(yī)研究的熱點。筆者從中醫(yī)診療干預措施角度對中醫(yī)臨床療效評價現(xiàn)狀進行分析,綜述如下。

1 中醫(yī)臨床干預措施特點

1.1 中醫(yī)干預措施多樣化

古代中醫(yī)干預措施涵蓋了預防疾病、治療疾病、病中護理、病后康復等階段,具有醫(yī)護不分離、醫(yī)藥不分家的特點。中醫(yī)藥多樣化、個體化的干預措施貫穿于整個醫(yī)療活動中。中醫(yī)治療的主要原則是以人為本、辨證論治,醫(yī)療過程圍繞患者的疾病需求、治療需要和主觀感受,不拘泥于治療的形式和方法,在醫(yī)療實踐中逐漸形成了具有中醫(yī)特色的醫(yī)療活動[10-13]。巫醫(yī)分離后,砭石、艾灸開始融入中醫(yī),并逐漸產(chǎn)生針灸、拔罐、推拿、刮痧等特色療法。中醫(yī)情志療法中的“喜傷心者,以恐勝之;思傷脾者,以怒勝之;悲傷心者,以喜勝之;恐傷腎者,以思解之;驚傷膽者,以思解之”可以說是最早的心理療法。劑型上靈活多變,湯、散、丸、膏、丹、酒、露、錠、餅、條、線、浸洗、搐鼻、坐藥、導藥、熏劑等各有特點[14-16]。藥量上因人而異,隨癥加減,變化多端。

1.2 中醫(yī)干預措施主觀化

中醫(yī)藥源于歷史臨床實踐,深耕于中國傳統(tǒng)哲學文化,在歷代名醫(yī)經(jīng)典著作、醫(yī)案、師承經(jīng)驗、個人經(jīng)驗總結中逐漸積累與發(fā)展。中醫(yī)臨床干預方案具有鮮明的人文特點,且學派眾多,理論傳承不同,故中醫(yī)干預措施不拘一證一法,以療效為先[17]。治療過程中,異病同治、同病異治的原則使臨證選方更具特色。針對同一患者的診療,不同醫(yī)師關注的重點也不同,所辨病因病機各有差異,舌象、脈象描述也不同,辨證思路用藥方向存在差異,但都能起到治療效果。同一患者就診不同醫(yī)者辨證論治思路不同,用藥各異,但療效相當,導致臨床療效評價過程困難。而同一患者同一疾病就診于同一醫(yī)者,在不同的疾病階段,醫(yī)者會以患者個體證候結合疾病特點給予不同治療方案,動態(tài)調整,導致中醫(yī)臨床研究無法以西方臨床標準治療方案形式進行隨機對照研究。中醫(yī)學派傳承久遠,各醫(yī)家?guī)煶胁煌?立法辨證思路各異,臨證論治各有所長,使中醫(yī)古籍醫(yī)案中同病不同因、同病不同方的記載較多。中醫(yī)辨證論治是根據(jù)患者的個體癥狀,依靠醫(yī)師主觀經(jīng)驗判定,將患者所處季節(jié)、地域、生活環(huán)境、飲食習慣等因素考慮其中,形成治療方案。醫(yī)者對疾病的判斷角度不同,開具的處方也有差異。望、聞、問、切雖是中醫(yī)診療的特色,但沒有客觀指標,文字性描述也難以把握,主要以醫(yī)師個人主觀判斷。醫(yī)生用藥習慣也會受到思想、流派甚至個人偏好的影響[18]。

1.3 中醫(yī)臨床缺乏客觀評價體系

中醫(yī)學缺乏客觀量化的辨證依據(jù)和療效評價,臨床療效往往以患者自我描述為主。中醫(yī)學以癥狀和體征的改變、患者的自我感受和病機的轉化結局為療效判定標準,而且中醫(yī)傳承有明顯的地域人文特點。中醫(yī)師在診療時沒有固定的路徑,而是根據(jù)自己的理論執(zhí)法行方,根據(jù)患者身體狀況、病因、病情發(fā)展等制定個性化的治療方案,出現(xiàn)千人千方的現(xiàn)象。此外,中醫(yī)學強調辨證論治,認為疾病的發(fā)生和發(fā)展是動態(tài)的,故治療也需要動態(tài)調整,在治療過程中根據(jù)患者的病情變化和反應及時調整,以達到最佳治療效果。這種動態(tài)調整的治療方式使每個人的治療方案都可能不同,診療數(shù)據(jù)紛繁雜亂,評價標準模糊不清,缺乏客觀療效指標評價體系[19]。古代臨床醫(yī)案以記載個案為主,重視患者主觀結局,臨床觀察記錄時間短,缺乏重復性治療記錄,療效評價方法局限[20]。但中醫(yī)學理論、經(jīng)典古籍和各種診療方法均是中醫(yī)傳承者在反復臨床醫(yī)療實踐中積淀發(fā)展而來,在“實踐-理論-再實踐-再理論”的螺旋式辯證唯物主義指導下經(jīng)驗證優(yōu)勝劣汰而來,效顯傳廣也是中醫(yī)藥發(fā)展過程中臨床療效的證明。中醫(yī)名醫(yī)醫(yī)案多以典型案例形式記錄,少有大范圍類似病歷的匯集,對愈后患者情況更是少有追溯;且古代受限于交通、通信條件,處方用藥具有明顯的地域特征,治療思路原則也各有差異,療效證據(jù)局限,嚴重制約了中醫(yī)臨床療效評價的發(fā)展。

2 中醫(yī)臨床療效評價現(xiàn)狀

2.1 循證醫(yī)學促進了中醫(yī)藥療效證據(jù)的產(chǎn)生

現(xiàn)代中醫(yī)臨床證據(jù)的出現(xiàn)對中醫(yī)藥的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展具有推動作用。1983年陳可冀院士發(fā)表第一篇中醫(yī)藥隨機對照試驗論文[21],直至目前,中醫(yī)藥臨床研究經(jīng)過近20年的發(fā)展,產(chǎn)生了一批高質量的循證醫(yī)學證據(jù)。中醫(yī)藥在治療急慢性心臟病[22-23]、慢性阻塞性肺炎[24-26],針刺治療面癱[27-29]、慢性腎功能不全[30-32]等方面取得突破性的研究成果,獲得學術界的認可。雖然中醫(yī)藥臨床研究水平不斷提高,但由于中醫(yī)診療的特殊性,西醫(yī)臨床試驗方法很難與之匹配,被認為是臨床證據(jù)金標準的隨機對照試驗在中醫(yī)疾病研究中開展較難,無法契合中醫(yī)治療特點,高質量中醫(yī)藥有效性和安全性證據(jù)的研究數(shù)量較少。目前適應中醫(yī)臨床特點的療效評價方法有限,中醫(yī)藥循證體系、數(shù)據(jù)挖掘關鍵技術平臺、循證證據(jù)轉化、科研人才培養(yǎng)等的欠缺[33]制約了中醫(yī)藥臨床療效的評價。

2.2 符合中醫(yī)藥特點的臨床療效評價方法未構建

自循證醫(yī)學方法與理念引入中醫(yī)藥臨床研究以來,中醫(yī)學者積極引入新方法,進行隨機對照研究、單病例隨機對照試驗、隊列研究、系統(tǒng)綜述、數(shù)據(jù)挖掘、患者報告結局、中藥上市再評價等,在一定程度上獲得中醫(yī)療效評價證據(jù),促進了中醫(yī)藥的創(chuàng)新、傳承和發(fā)展。但是中醫(yī)治療有其自身特點,如個體化的復雜干預,因地因時因人的治療原則,一人一法,千人千方,法隨證立、方隨法出;而經(jīng)典流行病學和循證醫(yī)學方法需要一定樣本量的患者群體為研究對象,以客觀指標的變化為評價標準。兩者難以匹配。應用現(xiàn)有循證方法無法全面評價中醫(yī)藥臨床療效。可見,構建適合中醫(yī)藥的臨床療效評價的科學方法需具有中醫(yī)思維,符合中醫(yī)整體觀和辨證論治的診療特點,突出中醫(yī)療效的全面性。國內外針對中醫(yī)對證診療、整體觀念醫(yī)療開展的臨床療效評價方法研究如腫瘤研究中“質量調整生存分析”[34]和“二維一體法”[35]、定量與定性研究方法[36-38]、傾向評分匹配法[39-41]、復雜干預的設計與評價等,在一定程度上促進了中醫(yī)臨床療效的發(fā)展,但是尚不能滿足中醫(yī)臨床療效評價需要。其次,臨床研究方法要根據(jù)研究條件和研究目的進行選擇,不存在絕對性優(yōu)勢。由于成熟的中醫(yī)臨床研究相關技術方法可選性有限,導致中醫(yī)臨床療效評價研究難以實施。另外,除了局限的評價方法外,部分研究者盲目西學中用,研究方案設計脫離實際、操作不規(guī)范、數(shù)據(jù)分析方法單一等問題也是中醫(yī)療效評價方法無法形成的原因之一。

2.3 中醫(yī)藥臨床療效研究有待科學化、客觀化

“提高中醫(yī)藥核心競爭力的臨床療效評價創(chuàng)新方法與技術”被中華中醫(yī)藥學會列為中醫(yī)藥重大科學問題和工程技術難題,充分表明中醫(yī)臨床療效證據(jù)急需客觀化。近年來中醫(yī)藥在重大國家衛(wèi)生疾病的治療中發(fā)揮了積極作用,但仍需設計科學的研究方案,并進行嚴謹?shù)膶嶒炘O計和統(tǒng)計分析,客觀地評估中醫(yī)藥的臨床療效,并對其安全性進行充分驗證。構建適應于中醫(yī)藥特點的療效評價體系,提供客觀化的臨床循證證據(jù)仍是中醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展亟待解決的問題。中醫(yī)治療在認識疾病、理法方藥、未病先防、已病防變等方面皆圍繞以人為本、平衡陰陽的原則進行個體化辨證論治,疾病的診療偏重患者自身感受,以醫(yī)者經(jīng)驗主觀判斷,以疾病的結局為指標,缺乏客觀性評價標準。西醫(yī)治療從現(xiàn)代科學發(fā)展而來,具有微觀化、標準化特點,以群體患者為研究對象,以標準化治療方案為方法,以現(xiàn)代流行病學及生物統(tǒng)計學的原理和方法為工具。但是醫(yī)學的本質為治療疾病,中醫(yī)治療的臨床療效確切,構建適合中醫(yī)特點、符合國際規(guī)范的客觀化臨床療效評價方法,提供高級別的循證醫(yī)學及國際認可的中醫(yī)證據(jù)刻不容緩。

3 中醫(yī)臨床療效評價新方法

隨著人工智能、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云計算等電子技術滲透到生活工作中,多維度的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)給醫(yī)療評價研究帶來新的契機。高質量臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)更容易獲取,研究手段的創(chuàng)新給研究方法帶來了更多的選擇[42-45]。

3.1 真實世界研究(real world study,RWS)與中醫(yī)臨床療效評價

RWS源于1999年美國的一項臨床前瞻性研究,屬于臨床療效研究。RWS強調以患者為中心的健康關聯(lián)性多元素數(shù)據(jù),注重以患者主觀感受為導向的臨床結局,盡可能測量代表健康收益的全過程,評價干預措施在實際人群及衛(wèi)生條件下的療效。RWS關注的是與患者健康相關的臨床指標,如個人情緒、生活習慣、飲食偏好等,與中醫(yī)學整體觀念不謀而合[46]。RWS納入標準廣泛,對患者日常飲食習慣、鍛煉運動情況及心理因素等特點有記錄分析,在觀察中允許患者根據(jù)自身意愿采用相對的干預措施,與中醫(yī)學辨證論治理念相契合。RWS契合中醫(yī)個體診療方式,在不違背辨證論治和整體觀念的中醫(yī)學科特征的前提下,通過嚴謹?shù)脑O計、測量和評價,獲取高質量真實世界證據(jù)。在RWS中醫(yī)療效評價中,可以從不同角度評價治療的有效性,同時采用工具變量和統(tǒng)計方法處理數(shù)據(jù)中的混雜因素和偏倚,不同時間點的隨訪保障了各個治療階段療效評價的全面性,醫(yī)療大數(shù)據(jù)保障了RWS的數(shù)據(jù)完整性[47]。

3.2 大數(shù)據(jù)、人工智能與中醫(yī)療效評價

大數(shù)據(jù)與人工智能在西醫(yī)學的病理分型、醫(yī)學影像診斷、輔助醫(yī)療決策、康復訓練等方面取得巨大成就,促進了醫(yī)療的準確性和科學性;在中醫(yī)藥領域,名老中醫(yī)經(jīng)驗的挖掘和傳承,中醫(yī)輔助診療的發(fā)展都取得顯著成效。同時,依托臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù),中醫(yī)療效評價不再局限于臨床對照性研究,多維度全方位的數(shù)據(jù)為開展中醫(yī)循證研究提供更多可能。中醫(yī)個體化治療臨床評價因素混雜,評價內容偏向主觀性,治療周期長,具有良好遠期療效特點,人工智能的運用可以實現(xiàn)中醫(yī)臨床療效評價高質量數(shù)據(jù)的多維度收集。臨床療效研究同質化、標準化是獲取高質量研究數(shù)據(jù)的關鍵。隨著智能穿戴設備、高精尖移動醫(yī)療設備的使用,智能感知、圖像識別、脈診儀、機器嗅覺等先進技術的運用有助于將中醫(yī)診療望、聞、問、切數(shù)據(jù)客觀化,形成真實世界研究的大數(shù)據(jù)。通過構建智能辨證模型精準辨證,可使辨證論治結果客觀、準確,有可能解決千人千方及數(shù)據(jù)無法融合的問題。利用人工智能的神經(jīng)網(wǎng)絡、深度學習、蒙特卡洛樹搜索、案例推理等技術和自然語言處理等方法,可以將已有的醫(yī)案自動轉化為可分析的文本數(shù)據(jù),對病例庫中目標臨床病例進行匹配[48]。通過機器深度學習、數(shù)據(jù)挖掘、復雜網(wǎng)絡、知識圖譜等更能反映隱藏在物與物之間的內在聯(lián)系,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診療規(guī)律中的隱性知識,有助于優(yōu)化已有的臨床治療方案。最后,通過人工智能技術在大數(shù)據(jù)中確定適合中醫(yī)診療特點的評價指標。我國中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)研究從早期的頻數(shù)、單因素、多因素方法進行人用經(jīng)驗分析,到復雜統(tǒng)計模型、機器學習算法進行人機結合分析,再到目前的人工智能模型、復雜網(wǎng)絡、知識圖譜進行可視化分析;從專家個人經(jīng)驗到探究某種證型或疾病的發(fā)展規(guī)律,尋找癥狀與證候之間的聯(lián)系,進行證候推斷及疾病預測,并驗證中醫(yī)學理論的科學性。采用新的統(tǒng)計方法構建中醫(yī)癥狀、證候、治法、方藥、生物學微觀指標的關聯(lián),可以在原有中醫(yī)學理論的基礎上實現(xiàn)中醫(yī)證候的深層次解析,發(fā)現(xiàn)疾病特定證候的關鍵分子網(wǎng)絡機制,有利于構建病證結合、宏觀與微觀結合的中醫(yī)療效評價指標。通過醫(yī)療電子病例和隨訪系統(tǒng),可收集形成以患者為中心的動態(tài)數(shù)據(jù)收集歸納,構建數(shù)據(jù)倉庫,在大數(shù)據(jù)環(huán)境中進行多維度數(shù)據(jù)中醫(yī)RWS。

4 中醫(yī)臨床療效評價新思路——以主癥結局為主的中醫(yī)臨床療效評價

中醫(yī)診療原則以人為本,以患者主觀證候與病理體征為診斷依據(jù),生物學和理化效應指標不足以體現(xiàn)中醫(yī)臨床干預各階段的效果。從多維度出發(fā)以主癥結局為主對中醫(yī)臨床療效進行研究設計及適合中醫(yī)辨證論治遠期療效評價的RWS,該模式為真實世界的中醫(yī)復雜干預、結局評價提供了解決方案。通過足夠樣本量形成隊列研究,采用傾向評分法,結局指標為金標準,充分把握暴露因素,選用符合中醫(yī)臨床實際的方案設計類型,對中醫(yī)臨床療效進行以主癥結局為主及總體療效、分層療效、診療方案運用情況、患者依從性等多維度的評價。

4.1 總體療效評價

總體療效指患者在進行中醫(yī)措施干預前后患者整體病情變化及疾病愈后轉歸的情況,可分為臨床痊愈、顯效、無效。評價指標包括臨床痊愈及顯效占病例總數(shù)的比例;治療過程中患者自我感受的主觀癥狀改善情況;應用中醫(yī)證候評分量表進行評級,客觀評價患者整體健康狀況;對患者的體征改善情況進行評分對比。

4.2 分層療效評價

可采用分層療效細化中醫(yī)臨床療效評價。對疾病癥狀的評價：對癥療效指患者在就醫(yī)過程中的自覺主癥的改善情況。患病后由于體質差異,相同疾病在不同患者機體所表現(xiàn)的癥狀不同,主癥、次癥偏差較大,不宜用同一量表評價。對主癥、次癥分別進行評價,如頭痛病患者以頭痛為主癥,對頭痛程度、部位、持續(xù)時間、發(fā)作時間進行評價;對頭痛伴隨癥狀如口干、口苦、失眠、頭暈等為次癥進行評價。對疾病的客觀指標評價常用生化檢查指標和量表評分。生化檢查指標是人體健康評價的常見客觀性指標,在疾病治療過程中常以異常指標的正?；癁榧膊≈斡氖滓繕恕I(yè)量表評分則是對精神類疾病和患者生活狀態(tài)的客觀性評價,如：采用阿森斯失眠量表、匹茲堡睡眠質量指數(shù)等對睡眠情況進行客觀評價,采用健康調查簡表評價日常生活質量,采用焦慮自評量表、抑郁自評量表對精神狀態(tài)進行客觀評價等。對療效的階段性評價：不同類型疾病治療周期不同,尤其是治療慢性難治性疾病過程中需多次辨證,對療效進行階段性評價更能反映中醫(yī)療效特點。以患者自覺癥狀的改善情況為近期療效主要評價指標;以患者日常生活質量、精神狀態(tài)和生化指標為遠期療效評價指標;對使用過的每個處方的療效進行處方療效評價,對某種疾病治療的整體療效進行疾病療效評價。

4.3 診療方案使用情況評價

診療方案的不同直接影響治療的效果,對診療方案使用情況進行評價分析能夠整體評價中醫(yī)干預效果。完成診療方案的病例中,對主要治療方法種類頻次進行統(tǒng)計分析,如中藥飲片使用率、中藥顆粒劑使用率、中成藥(包括中藥注射液)使用率、特色療法(包括針刺、艾灸)使用率、辨證論治率。進一步分析關鍵中醫(yī)治療方法：辨證選擇口服中藥湯劑使用率,辨證選擇口服中成藥使用率,針灸治療使用率,穴位注射療法使用率,撳針治療使用率。在不同疾病中診療方案各有優(yōu)勢,如：慢性虛弱性疾病適宜長期服用丸類制劑,疼痛類局部治療效果更佳,慢性腎臟病患者特色性灌腸可以有效改善患者腎功能。對不同疾病的診療方案進行評價有助于對中醫(yī)特色治療效果的評價。

4.4 患者依從性評價

患者依從性是疾病治療有效性評價的基礎。分析患者治療依從性能夠從側面反映患者治療的臨床療效。良好的依從性能夠保證醫(yī)療方案的貫徹和實施,也是臨床評價的前提。對于依從性差的群體可以進一步分析原因,也能從側面反映患者對治療的期望和療效。

5 小 結

發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢,將真實世界研究療效評價作為中醫(yī)藥隨機對照試驗性研究的重要補充和延續(xù),適合中醫(yī)診療特點,并能體現(xiàn)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。從不同角度對中醫(yī)臨床療效進行評價,能夠為中醫(yī)藥臨床療效評價的發(fā)展提供新的思路和方法。