陳 圓,丁乙洪,李秀華,王 杰

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610075; 2.重慶市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 渝中 400000)

當(dāng)世治咳首分外感與內(nèi)傷,此理正確,但世下存在“咳證雖多,無非肺病”及“內(nèi)傷之咳為陰病”等認(rèn)識(shí),導(dǎo)致部分醫(yī)者一見外感之咳皆用牛蒡子、杏仁、川貝母、桔梗、前胡、枳殼等瀉肺之藥,一診內(nèi)傷之咳則治以甘平養(yǎng)陰即投沙參、玉竹、麥冬、熟地黃、當(dāng)歸等滋陰之藥。筆者指出此習(xí)風(fēng)并非認(rèn)為咳嗽不能從肺論治,也不是說滋陰之法必不可用,只是想明辨無論是外感還是內(nèi)傷之咳皆非一端而起。清代名醫(yī)葉天士治療咳嗽集前賢之理訓(xùn),發(fā)后學(xué)之未發(fā),將外感咳嗽之因分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種,分別設(shè)立辛平、辛溫、辛涼、理肺治胃、潤(rùn)燥、甘寒等治法,論治內(nèi)傷咳嗽重視相關(guān)臟腑,尤為重視肺與脾、胃、腎、肝等臟腑的相關(guān)性[1]42,可謂后世治咳立范。然葉氏一生診務(wù)繁忙,少有親筆撰著之時(shí),其書多為門人匯編而成,可惜雖有醫(yī)案,但論證詞簡(jiǎn),難以洞悉根源。今筆者旁參昔賢所述,試析其奧,供臨證之繩墨。

1 風(fēng)寒咳嗽

1.1 風(fēng)寒咳嗽之病因病機(jī)

《素問·咳論篇》曰：“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也……因而客之?！盵2]肺主皮毛,皮毛被感,先受風(fēng)寒之邪,邪氣在表,外束皮毛,皮毛閉斂,則肺氣壅阻;肺合皮毛,表里同氣,從其合也,風(fēng)露之寒客居肺部不散,寒閉氣阻,則成風(fēng)寒咳嗽。太陽(yáng)經(jīng)為一身之外衛(wèi),與肺共主皮毛,故足太陽(yáng)經(jīng)與手太陰經(jīng)之病往往互見,如《傷寒論》頭痛惡寒為太陽(yáng)經(jīng)癥,鼻鳴而喘為肺經(jīng)癥。

1.2 風(fēng)寒咳嗽之葉氏醫(yī)案

《臨證指南醫(yī)案》記載最多的是用桂枝湯加減治療風(fēng)寒咳嗽的醫(yī)案,如某案“寒傷衛(wèi)陽(yáng),咳痰。桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大棗”[1]33,又一案“寒熱咳嗽,當(dāng)以辛溫治之,桂枝湯去芍,加杏仁”[1]33,這似乎給人一種葉氏就是以桂枝湯為基本方加減治療風(fēng)寒咳嗽的刻板印象。但閱風(fēng)寒咳嗽其他醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)有三拗湯、麻杏石甘湯、葦莖湯、小青龍湯、杏蘇散等加減的影子,如 “吳四一,咳嗽,聲音漸窒……先于麻杏石甘湯,又葦莖湯”[1]33,“徐四七,瘧屬外邪……咳嗽不已……麻黃、杏仁、生甘草、射干、薏苡仁”[1]33,“某三十,風(fēng)襲肺衛(wèi),咳嗽鼻塞……杏仁、嫩蘇梗、桑皮、象貝、桔梗、薏苡仁”[1]33。

1.3 風(fēng)寒咳嗽之治法

上述醫(yī)案體現(xiàn)了葉氏高超的辨證技術(shù),葉氏從來不是用某方治某病和某證。換個(gè)角度來看這些醫(yī)案,拋開固守的方名,抓住“所感之邪”,從葉氏所用之藥入手,便能恍然大悟。葉氏云：“咳嗽,若因于風(fēng)者,辛平解之。因于寒者,辛溫散之?！盵1]42風(fēng)為百病之長(zhǎng),善行數(shù)變,自外而內(nèi),先郁肺氣?！端貑枴す强照撈吩疲骸帮L(fēng)從外入,令人振寒,汗出頭痛,身重惡寒?！盵2]肺主衛(wèi),故治風(fēng)多用宣氣瀉衛(wèi)之藥,輕則用薄荷、荊芥,重則用羌活、防風(fēng),而杏仁、豆蔻、橘紅、桔梗、淡豆豉為宣氣之通用。風(fēng)郁久變熱,熱能生痰,故用化痰藥,輕則用蜜炙陳皮,重則用瓜蔞、川貝母、膽南星、天竺黃、蛤蜊粉、枳實(shí)之屬。痰滑者,膽南星、半夏之屬燥其濕;痰澀者,瓜蔞、杏仁之屬潤(rùn)其燥。竹瀝、姜汁尤為化痰之通用。外寒宜汗,宜用太陽(yáng)汗劑之藥,輕則用杏仁、蘇葉、橘紅,重則用麻黃、桂枝、薄荷、浮萍,而蔥頭尤為發(fā)汗之通用。凡傷寒恒多夾濕,葉氏往往于辛溫中佐以淡滲之藥防其停濕,如浙茯苓、茯苓皮、薏苡仁、通草、滑石、厚樸、防己之類。如此,可明晰葉氏治風(fēng)寒咳嗽之要領(lǐng)。

2 風(fēng)溫咳嗽

2.1 溫病之名義

欲治風(fēng)溫咳嗽,當(dāng)先明溫病之名義。《難經(jīng)·五十八難》曰：“傷寒有幾……傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同?！盵3]由此得出,傷寒為外感病之總名,而溫?zé)嶂”痉莻７虼簻?、夏熱、秋涼、冬?四時(shí)之序也。病殊寒溫,氣候不同,感傷亦異?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象論篇》曰：“冬傷于寒,春必病溫?！盵2]《素問·生氣通天論篇》曰：“陰陽(yáng)之要,陽(yáng)秘乃固……陽(yáng)強(qiáng)不能密,陰氣乃絕。因于露風(fēng),乃生寒熱?！盵2]《素問·金匱真言論篇》云：“夫精者身之本也。故藏于精者春不病溫?！盵2]故陽(yáng)強(qiáng)不密乃冬不藏精之意。四時(shí)之氣,春生夏長(zhǎng),秋收冬藏。人于冬時(shí),宜順寒水之令,以藏水精,精藏則相火不瀉,腎陽(yáng)乃秘。若冬不藏精,相火瀉而升炎,則孔竅常開,易傷于寒,故冬傷于寒者,寒邪深伏,又經(jīng)相火升炎,久而彌盛,變寒而為熱,內(nèi)熱已成,發(fā)病之根已種,天時(shí)之寒暄不定,人竅之啟閉無常,一旦遭風(fēng)露侵凌,引動(dòng)內(nèi)熱,則溫病作也。

2.2 風(fēng)溫咳嗽之病因病機(jī)

葉天士云：“春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內(nèi)伏……寒邪深伏,已經(jīng)化熱?！盵1]268又言：“冬月熱伏于里,春令風(fēng)溫入肺,引動(dòng)舊時(shí)伏熱,營(yíng)衛(wèi)流行,邪干怫郁遂致寒熱?！盵1]775《溫病條辨》[4]曰：“溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧……風(fēng)溫者,初春陽(yáng)氣始開,厥陰行令,風(fēng)夾溫也……凡病溫者,始于上焦,在手太陰?！憋L(fēng)為天之陽(yáng)氣,溫乃化熱之邪,兩陽(yáng)熏灼,先傷上焦,正如《金匱真言論》曰：“春氣病在頭?！盵2]葉氏云：“溫邪上受,首先犯肺……肺主氣屬衛(wèi)?！盵1]303又曰：“風(fēng)溫者,春月受風(fēng),其氣已溫,肺位最高,邪必先傷,此手太陰氣分先病?！盵1]268風(fēng)溫之邪上侵,初起見頭痛,微惡風(fēng)寒,無汗;繼而見身熱咳嗽,煩渴自汗,咽痛喉腫,舌燥、苔白、邊紅,甚則起刺或由白轉(zhuǎn)黃,脈浮洪或數(shù)。究其因,風(fēng)溫咳嗽為溫邪上侵導(dǎo)致肺氣不清而成。

2.3 風(fēng)溫咳嗽之治法

葉氏明確指出：“風(fēng)溫肺病,治在上焦?！敝萎?dāng)用辛涼輕劑,清解為先。葉氏言：“在表初用辛涼輕劑,挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬……透風(fēng)于熱外。”[1]303倘若不明溫病之根源,不知肺病在上之旨,按傷寒之汗法治療,則大誤。葉氏云：“今病發(fā)熱,原不是太陽(yáng)客邪見癥,所投羌、防辛溫表汗,此誤即為逆也?！庇衷唬骸皽匦吧鲜?首先犯肺……辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也?！盵1]303《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病……若發(fā)汗已,身灼熱者,名曰風(fēng)溫……若被火者……劇則如驚癇?！盵5]皆認(rèn)為風(fēng)溫之病大忌辛溫消散、劫爍清津。閱其醫(yī)案,筆者總結(jié)風(fēng)溫之治為輕清疏風(fēng)以解表,輕瀉溫邪以清里,正如吳鞠通言：“治上焦如羽,非輕不舉?！苯獗砬謇镆诵翛?佐以微苦之劑,“苦辛泄降”。然風(fēng)溫最易生燥,葉氏言：“不爾,風(fēng)挾溫?zé)岫锷?清竅必干。”[1]303故宜添甘寒之藥救液滋燥,所用之藥總不離“辛甘涼潤(rùn)為主,佐以微苦”。如：《臨證指南醫(yī)案》風(fēng)溫一案[1]121“僧五二……”,方中牛蒡子、薄荷、杏仁、冬桑葉即為辛藥;《眉?jí)厶梅桨高x存》[1]776“某案,脈大咽干,痰多咳頻……”,風(fēng)溫日久,方中所用蔗漿、玉竹、梨汁、麥冬即甘涼滋潤(rùn)之藥;微苦清降之藥諸如黑山梔、連翹、金銀花等,可見于葉氏佐以一二味用于治療風(fēng)溫咳嗽中。

3 暑邪咳嗽

3.1 暑邪咳嗽之分類

病于春者謂之溫,病于夏者謂之熱,溫?zé)嵬?因時(shí)而異名?！端貑枴嵴撈吩唬骸跋认闹寥照邽椴?后夏至日者為病暑?！盵2]然暑熱一病多兼夾之癥,不比風(fēng)寒之邪,一汗而解,溫?zé)嶂畾?投涼即安。暑熱之病必夾濕邪,名曰暑濕;多夾穢,名曰暑穢;炎風(fēng)如箭,名曰暑風(fēng);病多暈厥,名曰暑厥;多咳血,名曰暑瘵。此外,暑熱之病,外生暑癤熱瘡,內(nèi)病霍亂吐利者,亦不在少數(shù)[6]。故喻西昌謂：“夏月病最繁雜……用藥需極宜慎重,切不可一見暑病,不審其有無兼癥夾癥,擅用清涼也。”筆者根據(jù)《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》僅討論暑熱、暑濕、暑風(fēng)。

3.2 暑熱咳嗽之病因病機(jī)與治法

《傷暑全書》謂：“暑病者,熱極重于溫也?！比~氏云：“大凡暑與熱,乃地中之氣,吸受致病,亦必傷人氣分?！盵1]130暑熱從鼻吸而受,必先犯肺,肺主一身周行之氣,暑郁于肺,肺氣膹郁,諸氣皆痹,則咳、熱生也。

關(guān)于其治法,《金匱要略·暍》曰：“太陽(yáng)中熱者,暍是也……白虎加人參湯主之?！盵7]暑傷肺氣,津液枯燥,用人參白虎湯清金瀉熱和益氣生津。閱葉氏醫(yī)案,其治暑熱,一宗劉河間三焦論立法。劉河間言：“溫?zé)釙r(shí)邪,當(dāng)分三焦投藥,以苦、辛、寒為主?！比~氏云：“暑邪……辛涼輕劑無誤……佐苦降……宣通上焦……暑熱深入……白虎湯、六一散?！盵1]278二守張鳳逵治暑之要。張鳳逵言：“暑病首用辛涼,繼用甘寒,再用酸泄斂津?！盵1]269閱其醫(yī)案,葉氏治暑所用辛涼宣上之藥,輕則用薄荷、連翹、竹葉、荷葉,重則用香薷、青蒿,蘆根尤為辛涼疏達(dá)之能品,如某案“楊(女),暑熱穢濁,阻塞肺部……西瓜翠衣、白通草、活水蘆根、生薏苡仁”。所用甘寒清中之藥,輕則用茅根、菰根、梨汁、竹瀝,重則用石膏、知母、西參、生甘草,而西瓜翠衣、綠豆皮尤為甘寒清暑之良品,如某案“徐(三六) 勞傷挾暑,咳血不饑,鮮荷葉汁(沖)、大沙參、生薏苡仁、六一散、綠豆皮、杏仁、橘紅、白蔻仁”。所用酸泄斂津之藥,輕則用烏梅,重則用五味子、沙參、麥冬,如某案“吳,診脈肝膽?yīng)毚蟆詿醾獨(dú)馑?進(jìn)以甘酸……炒麥冬、木瓜、北沙參、生甘草、烏梅”。如此之治,暑清熱退,肺氣宣通,咳嗽方止。

3.3 暑濕咳嗽之病因病機(jī)與治法

葉氏云：“暑邪必夾濕?！盵1]130夏季天時(shí)酷熱,人受其蒸淫之氣,而地中穢濁濕邪,又因天氣熱蒸而上升,觸入人之口鼻,彌漫上焦,所入濕邪被郁于內(nèi),不得流行,則濕遏于上,火郁于下,如邵新甫言：“天之暑熱一動(dòng),地之濕濁自騰。人在蒸淫熱迫之中,若正氣設(shè)或有隙,則邪從口鼻吸入。氣分先阻,上焦清肅不行,輸化之機(jī)失于常度,水谷之精微亦蘊(yùn)結(jié)而為濕也。人身一小天地,內(nèi)外相應(yīng),故暑病必夾濕者?！盵1]132暑濕乃濕熱黏膩之邪,最難驟愈。

3.3.1 暑濕咳嗽之治法

觀葉氏醫(yī)案,其治暑濕首用芳淡之藥,避穢利濕,病輕者予藿梗、佩蘭、薏苡仁、通草,病重者用蒼術(shù)、石膏、草果、知母、白蔻仁、滑石,而冬瓜子尤為芳淡清瀉之良藥。待濕去大半,則醞釀之暑熱無所依附,其熱自清,再繼用苦辛通降之藥肅清余下之暑濕,諸如梔子、黃芩、黃連、連翹、茵陳、橘紅、半夏、厚樸之類,佐以蘆根、燈心草。

3.4 暑風(fēng)咳嗽之病因病機(jī)與治法

暑風(fēng)傷肺,肺衛(wèi)氣阻而成咳嗽者,只需遵上述葉氏治暑之法,再予辛涼輕清宣解即可,按葉氏所用之藥如荊芥穗、薄荷、梔子皮、淡豆豉、連翹、牛蒡子、瓜蔞皮、鮮茅根、綠豆皮、鮮竹葉等,隨證選用數(shù)味,如某案“倪二三,兩寸脈皆大,冷熱上受,咳嗽無痰。是為清邪中上,從暑風(fēng)法。竹葉、蔞皮、橘紅、滑石、杏仁、沙參” 。此外,暑風(fēng)多夾穢濁,閉郁肺氣,可見頭脹悶、嗆咳不止、惡心欲嘔等癥,還需選用清涼芳烈之藥瀉熱辟穢,如青蒿、茵陳、桑葉、菊花、山梔子、郁金、蘆根、菰根、苦丁茶、青萍、燈心草、陳皮等皆是葉氏喜用之藥,如某案“陳,脈左勁右濡,頭痛悶……嫩竹葉、連翹、飛滑石、郁金汁、大杏仁、川貝母” 。如此,明晰暑熱之性,治暑熱咳嗽,不再亂投沉降之藥。

4 濕郁咳嗽

4.1 濕郁咳嗽之病因病機(jī)

葉氏謂：“吾吳濕邪害人最廣?！敝斓は舱J(rèn)為十人九濕。濕為重濁有質(zhì)之邪,其傷人有內(nèi)外之殊。外感則入經(jīng)絡(luò)而流關(guān)節(jié),皆由地中之氣升騰;內(nèi)傷則由臟腑而歸脾腎,皆由脾陽(yáng)之不運(yùn)。濕由寒熱合化而成,故濕者本有寒、熱兩證。葉天士云：“水濕本陰也,郁蒸為熱,故為濕熱……濕而為寒者有之。”[1]689黃元御謂：“濕為土氣,土居水火之中,水陰而火陽(yáng),陰陽(yáng)交感,水火相蒸,則生濕氣。”[8]447又言：“其火盛者,郁蒸而為濕熱,其水盛者,淫泆而為濕寒?！盵8]678濕為陰邪,易阻遏氣機(jī)。濕生痰,痰生熱,肺失宣降,故咳嗽、咳痰。葉氏云：“濕痰多阻氣分,咳嗽舌白?！盵1]36又曰：“濕必化熱,熏蒸為嗽?！盵1]36濕性黏滯,流連氣分,導(dǎo)致疾病纏綿難愈,故可見“嗽以百日”之慢性咳嗽遷延不愈。若治之不當(dāng),則成肺脹,正如葉氏所言：“濕著內(nèi)蘊(yùn)為熱……治之非法,水濕久漬,逆行犯肺,必生咳嗽喘促。甚則坐不得臥,俯不能仰,危期速矣。”[1]269

4.2 濕郁咳嗽之治法

葉氏治濕一則濕熱從肺治之,用辛淡清化法;二是寒濕從脾治之,用辛淡溫通法。葉氏云：“閱近代世俗論水濕喘脹之癥,以《內(nèi)經(jīng)》開鬼門取汗為表治,分利小便潔凈府為里治。經(jīng)旨《病能》篇謂諸濕腫滿,皆屬于脾。以健脾燥濕為穩(wěn)治,治之不效,技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽(yáng),通表,利小便,乃宣經(jīng)氣,利腑氣,是陽(yáng)病治法。暖水臟,溫脾腎,補(bǔ)方以驅(qū)水,是陰病治法。治肺痹以輕開上,治脾必佐溫通?！盵1]269《臨證指南醫(yī)案·卷五》曰：“外感之濕邪……治法原宜于表散,但不可大汗耳。更當(dāng)要察其兼癥。若兼風(fēng)者,微微散之;兼寒者,佐以溫藥;兼熱者,佐以清藥……若濕阻上焦者,用開肺氣,佐淡滲通膀胱,是即啟上閘,開支河,導(dǎo)水勢(shì)下行之理也?！盵1]136葉氏總以苦、辛、寒治濕熱,以苦、辛、溫治寒濕,概以茯苓、豬苓、薏苡仁、滑石淡滲佐之,或再加風(fēng)藥,所謂風(fēng)能勝濕也,甘酸膩濁在所不用。

4.3 濕郁咳嗽之選藥

閱葉氏醫(yī)案,先生除氣分之濕用豆蔻、藿香、佩蘭、滑石、通草、豬苓、茯苓、杏仁、厚樸、半夏、瓜蔞皮為主,有熱加竹葉、連翹、蘆根、茵陳等,全取輕清之品,走氣道以除濕,所謂辛香疏氣、甘淡滲濕也。濕熱上升清竅,兼有頭脹耳聾、惡心、鼻衄、咽喉梗阻者,為邪阻上竅空虛之所,非苦寒直入胃中可治,故用連翹、牛蒡子、金銀花、馬勃、射干、金汁,乃輕揚(yáng)肺氣、清芬達(dá)郁之法。對(duì)于咳痰較多者,治以寬胸散結(jié)和理氣化痰為要,多選蘇子、杏仁、萊菔子、白芥子、薏苡仁等。濕熱郁久傷陰,加用沙參、天花粉養(yǎng)陰清肺。

5 燥邪咳嗽

5.1 燥邪咳嗽之歷史沿革

春月地氣動(dòng)而濕勝,秋月天氣肅而燥勝,故秋分以后,燥邪傷人者多。案古方書,論秋燥一病者少之又少,恐與《黃帝內(nèi)經(jīng)》脫誤“秋傷于燥”(指“長(zhǎng)夏之濕為秋之燥”)有關(guān)[4]48。再加上前人有“六氣之中,惟燥不為病”之說,使得眾多醫(yī)家置燥邪一氣于不理。歷代先賢惟喻嘉言始補(bǔ)燥氣論,其著作《醫(yī)門法律》曰：“諸氣膹郁之屬于肺者,屬于肺之燥也。”“諸痿喘嘔之屬于上者,亦屬于肺之燥也。”“凡治燥病,須分肝肺二藏見證?！辈⒆灾魄逶锞确螠粲诤笫?。葉氏治燥遵其所說,創(chuàng)立“上燥治氣,下燥治血”“燥氣化火”理論。其方用辛涼甘潤(rùn)之藥,師法《素問·至真要大論篇》“燥者潤(rùn)之”“燥化于天,熱反勝之,治以辛寒,佐以苦甘”的原則。

5.2 燥邪咳嗽之病因病機(jī)

燥為干澀不通之疾,秋分季節(jié)燥金司令,如吳鞠通言：“秋燥者,秋金燥烈之氣也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“燥熱在上?！薄霸飫賱t干?！狈螢閶膳K,與秋氣相通,喜潤(rùn)惡燥,位處上焦,先受其沖,故秋季每多肺燥之證。葉氏云：“秋令感傷,恰值夏日發(fā)泄之后……溫自上受,燥自上傷,均是肺氣受病……初起治肺為急,當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)之方,燥氣自平而愈。”[1]271燥邪初傷肺氣,氣為邪阻,不能布津外通毛竅,故身無汗,寒熱疼痛;又不能布津上濡清竅,下潤(rùn)胃腸,故咽喉干痛,鼻干唇燥,心煩口渴,喉癢干咳無痰或痰稀而黏,胸悶氣逆而喘,二便不調(diào),舌苔薄白而燥、邊尖俱紅,脈多細(xì)澀。

5.3 燥邪咳嗽之治法

葉氏云：“燥從天降,乃定理也?！盵1]784故秋燥先傷肺津,次傷胃液,終傷肝血腎陰。對(duì)于溫燥咳嗽,葉氏總以辛涼甘潤(rùn)肺胃為先,清宣氣機(jī)。閱其醫(yī)案,葉氏常用桑葉、甜杏仁、瓜蔞皮、川貝母等,清潤(rùn)輕宣,為君藥。熱盛者,如天花粉、知母、蘆根、金銀花、甜水梨皮、蔗漿等,酌加三四味以瀉熱,熱瀉則肺氣自清,肺清則氣機(jī)流利,津液營(yíng)運(yùn),每多化津微汗而解;咳痰不爽、甚則帶血者,酌加竹瀝、梨汁、藕汁、茅根汁、童便等,甘潤(rùn)成降,活痰而止血;胃陰虛燥者,酌加石斛、生地黃、蔗漿、麥冬等,養(yǎng)胃陰;便艱或秘者,酌加鮮生地黃、荸薺、柏子仁、麻子仁、凈白蜜和姜汁一二滴,甘咸辛潤(rùn),滋液潤(rùn)腸以通便。至于葉氏所立“下燥治血”論,乃燥病延綿日久,病已入血分,傷及肝血腎陰,非輕浮肺藥可醫(yī)。葉氏曰：“若清肺氣大謬,用復(fù)脈法?！盵1]137其常以炙甘草湯、滋燥養(yǎng)營(yíng)湯加減治之。

5.4 燥邪寒化之涼燥

上述所論之燥氣皆言化熱傷津之證治以辛涼甘潤(rùn),然未論及寒化。葉氏之后,有諸多醫(yī)家立言,謂“燥分涼燥、溫燥二型,治分溫潤(rùn)、涼潤(rùn)二法”。吳鞠通云：“燥有寒化熱化?！盵4]王孟英曰：“以五氣而論,則燥為涼邪,陰凝則燥,乃其本氣。但秋燥二字,皆從火者,以秋承夏后,火之余焰未息也。若火既就之陰竭,則燥是其標(biāo)氣,治分溫潤(rùn)、涼潤(rùn)二法……本氣病少,標(biāo)氣病多?！盵9]沈目南《醫(yī)征》曰：“燥病起于秋分以后,小雪以前,陽(yáng)明燥金涼氣司令……燥令必有涼氣感人……深秋燥令氣行……火令無權(quán),故燥屬?zèng)??！盵4]

5.4.1 涼燥之癥狀

秋深初涼,西風(fēng)肅殺,感之者則多病涼燥,涼燥犯肺,初起癥見“頭痛身熱,惡寒無汗,鼻鳴而塞,狀類風(fēng)寒,惟唇燥嗌干,干咳連聲,胸滿氣逆,皮膚干痛,舌苔白薄而干,脈細(xì)澀”。

5.4.2 涼燥之辨證論治

筆者尚未在葉氏醫(yī)案中找到對(duì)涼燥的直接論述和醫(yī)案記載,這可能與秋燥一病熱化者多有關(guān),但這并不代表葉氏不明涼燥一證。葉氏醫(yī)案乃后人所輯,惟《幼科要略》一卷為先生手定,此卷有一言：“秋深初涼……涼即漸冷之意……若果暴涼外束,身熱痰嗽,只宜蔥豉湯,或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬,僅一二劑亦可。”[1]271由此可以看出,葉氏的確知曉涼燥一證,只是溫燥之證較多,匯編醫(yī)案之門人尚未分明而已。蘇梗為辛溫之藥,蔥豉湯為發(fā)汗通劑,前胡、杏仁、枳、桔之屬為開達(dá)氣機(jī)之藥,合而辛溫解表,溫通上焦,涼燥自解。吳鞠通言：“杏蘇散……若傷燥涼之咳,治以苦溫,佐以甘辛,正為合拍。”[4]查看藥性,紫菀、蜜炙橘紅、蜜炙蘇子、百部亦是治涼燥、開達(dá)氣機(jī)、通潤(rùn)利肺之良藥。此為筆者基于葉氏《幼科要略》一言對(duì)秋傷涼燥治法的補(bǔ)充。

6 脾胃咳嗽

6.1 脾胃咳嗽之病因病機(jī)

脾為己土,以太陰而主升;胃為戊土,以陽(yáng)明而主降。升降之權(quán),在陰陽(yáng)之交,是謂中氣。胃主受盛,脾主消磨,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,人所以無病矣。脾胃者,倉(cāng)廩之官,水谷之海。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”脾胃受納水谷,以水谷精微化為氣血榮養(yǎng)周身。若內(nèi)外感傷,使脾胃受損而虛弱,氣血生化乏源無以濡養(yǎng)肺氣,導(dǎo)致肺氣匱乏,宣降失常,故久咳久嗽,如李東垣所云：“脾胃一虛,肺氣先絕?！盵10]葉氏言：“從來久病,后天脾胃為要?？人跃?非客癥。治脾胃者,土旺以生金,不必窮究其嗽。”[1]41故脾胃虛弱之咳嗽當(dāng)培土生金,建立中宮,不可見咳治肺,大忌清寒理肺。

6.2 脾胃咳嗽之治法

然脾胃不足有陽(yáng)虛陰虛之分,故培土生金又有補(bǔ)陽(yáng)和補(bǔ)陰之別。葉氏云：“若土虛而不生金,真氣無所稟攝者,有甘涼甘溫二法,合乎陰土陽(yáng)土以配剛?cè)釣橛靡??！逼⑽钢撃斢跂|垣,其所著補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等補(bǔ)前人之未備。然察其立方之意,皆取溫燥升運(yùn)之藥。若脾陽(yáng)不足,胃有寒濕,一臟一腑皆宜于溫燥升運(yùn)者,自當(dāng)恪遵此法;若脾陽(yáng)不虧,胃有燥火,胃陰虧虛者,再守此方,則犯虛實(shí)之戒。東垣之法詳于治脾,而略于治胃,后人多宗其意,將脾胃合而治之,以治脾之藥籠統(tǒng)治胃。今觀葉氏之書,知脾胃當(dāng)分別而論。葉氏云：“納食主胃,運(yùn)化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和。太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn),陽(yáng)明陽(yáng)土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤(rùn)也。仲景急下存津,其治在胃,東垣大升陽(yáng)氣,其治在脾?！盵1]75

6.2.1 脾氣不足者治以甘溫益氣

此類咳嗽往往咳聲低微,多伴氣弱、神倦、畏寒、納呆、大便不實(shí)或惡心吐涎等肺脾氣虛之象,脈緩大,舌白嫩。葉氏言：“勞損咳嗽,用建中法得效。乃無形之氣受傷,故益氣之藥氣醇味甘,中土寧,金受益?！盵1]40葉氏常用六君子湯加減,健脾和中。形寒畏冷者,常用黃芪建中湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣;兼自汗盜汗者,常合用玉屏風(fēng)散加五味子固表斂汗。

6.2.2 胃陰匱乏者治以甘潤(rùn)益胃

胃喜潤(rùn)惡燥,胃中陰液易為久病或燥熱所耗,導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常,氣血生化乏源,肺失濡養(yǎng),出現(xiàn)干咳久咳、痰少難咯、舌燥口渴、二便艱澀、脈兼微數(shù)等癥。葉氏云：“陽(yáng)土喜柔,偏惡剛燥,若四君、異功等,竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ),甘濡潤(rùn),胃氣下行,則有效驗(yàn)。”[1]73《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃者,六腑之海,其氣下行?！蔽敢躁?yáng)體而含陰精,陰?kù)o則降,胃降則肺氣亦降,故葉氏治此類咳嗽必用降胃之法,選用甘涼濡潤(rùn)之藥以養(yǎng)胃陰,使津液復(fù),胃腑通降則久嗽自止。如《臨證指南醫(yī)案》中 “某二六,病后嗆咳,當(dāng)清養(yǎng)肺胃之陰。生扁豆,麥冬,玉竹,炒黃川貝,川斛,白粳米湯煎” 一案,后經(jīng)《重訂廣溫?zé)嵴摗房偨Y(jié),將該方命名為“葉氏養(yǎng)胃湯”[生玉竹(三錢)、生扁豆(三錢)、北沙參(三錢)、麥冬(三錢)、冬桑葉(二錢)、生甘草(一錢)],清養(yǎng)肺胃之陰。

7 肝郁咳嗽

7.1 肝郁咳嗽之病因病機(jī)

咳喘之病從肝論治始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·咳論篇》曰：“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！备慰日?木悔金也[8]76。葉氏曰：“木扣金鳴。”《素問·刺禁論篇》云：“肝生于左,肺藏于右。”人身氣機(jī),合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣由左而升。肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng)主升,全賴腎水涵之、血液濡之。“肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì),得為柔和之體,遂其條達(dá)暢茂之性?！鄙w因情志不舒而生郁,言語(yǔ)不投而生嗔,謀慮過度而自竭。一遇憂思惱怒則肝氣怫郁,然氣郁者多從火化。丹溪所謂氣有余便是火也,肝郁而化火,刑克肺金,肺熱不能降斂,則咳嗽陣作,喘促昏冒,兩肋拘急;久病者津液大虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風(fēng)陽(yáng)上升,竅絡(luò)阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘈疭痙厥,相繼而生。

7.2 肝郁咳嗽之治法

葉氏云：“上升之氣,自肝而出。木火上凌,柔金受克,肝陽(yáng)逆行,乘肺則咳,肝陽(yáng)化風(fēng),旋擾不息,致嗆無平期?！盵1]102指出治法一方面應(yīng)解木郁之火,使金免火刑;另一方面則應(yīng)填補(bǔ)和陽(yáng)息風(fēng),使肝無生火動(dòng)風(fēng)之變,“若肝火沖逆?zhèn)?治以養(yǎng)金制木,使土宮無戕賊之害;滋水制火,令金臟得清化之權(quán)”[1]102。

7.3 肝郁咳嗽之選藥

觀其醫(yī)案,葉氏治此類咳嗽往往給予桑葉、牡丹皮,辛涼瀉肝為君藥,謂：“桑葉輕清,清泄少陽(yáng)之氣熱;丹皮苦辛,清泄肝膽之血熱。”[1]80肝火較重者,酌選龍膽草、木通、梔子、黃芩等純苦瀉肝之藥加入;兼有胸脅串疼者,竹茹、新絳、旋覆花、郁金、蔥管皆是清通肝絡(luò)之能品;疼痛劇烈,兼用金鈴子散,酸苦瀉肝,清火止疼,正如葉氏云：“川楝苦寒,直泄肝陽(yáng);元胡專理氣滯血澀之痛。”火旺者,陰必虛,若肝陰已虛,木火熾盛,則用藥忌剛宜柔,選用阿膠、生地黃、當(dāng)歸、白芍、麻仁、木瓜以養(yǎng)肝。至于肺金用藥,可佐以桑白皮、地骨皮瀉肺中之伏火;竹茹、川貝母滌肺中之黏痰;枇杷葉清降上逆之氣。

8 腎虧咳嗽

8.1 腎虧咳嗽之病因病機(jī)

《難經(jīng)·四難》曰：“呼出心與肺,吸入腎與肝。”陽(yáng)浮而陰沉,心肺為陽(yáng),腎肝為陰,故心肺之氣為呼出者,腎肝之氣為吸入者。葉氏曰：“肺腎為俯仰之臟,是肺主出氣,腎主納氣?！盵1]39二臟失司,則出納失職?！端貑枴な緩娜菡撈吩疲骸翱人詿┰┱?是腎氣之逆也?！蹦I虛氣逆者,腎失攝納,氣不歸根,上逆而為咳?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本?！盵11]腎虛不能制水,水泛為痰,濁陰上逆,隨經(jīng)入肺擾喉,則喘咳不能臥息。葉氏謂：“水虛痰泛,元海竭而諸氣上沖?！秉S元御云：“腎咳者,水乘金也。水漬肺臟,則氣阻為咳?！盵8]76另外,又有腎陰不足,虛火上炎,刑金灼肺,煎熬津液為痰導(dǎo)致咳喘不止者,乃“陰虛陽(yáng)亢”。葉氏云：“陽(yáng)氣為氣,陰氣為血,大抵人之虛,多是陰虛火動(dòng)……性惑物感,精神外馳,嗜欲無節(jié),陰氣耗散,陽(yáng)無所附,遂至病作?！盵1]593《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！标庂|(zhì)既虧,五液無以上承,徒有浮陽(yáng)內(nèi)灼,肺受熏蒸,為痹為宣,如華岫云言：“陰虛勞癥,龍相之火,上炎爍肺,以致痰嗽?！盵1]142此類咳嗽日久不愈,多伴有氣息短促、懶言困倦、怠惰嗜臥、自汗不斂,活動(dòng)后諸癥加重,脈雖洪大,重按卻無力。

8.2 腎虧咳嗽之治法

葉氏言：“精氣內(nèi)損,非泛常治咳消痰所可投?！薄爱?dāng)用攝納腎陰,滋養(yǎng)柔金,益水源之弱,制火炎之熾,金水同治,陰陽(yáng)并補(bǔ)之法?！盵1]39常以六味地黃丸為君,壯水之主,以鎮(zhèn)陽(yáng)光。若陰精虧竭極重,加牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、阿膠、海參膠、龜鹿膠等動(dòng)物髓膠之類,大劑量滋填鎮(zhèn)攝,固護(hù)先天一氣元精,如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象論篇》所言：“精不足者,補(bǔ)之以味?！标幪撝谜哧?yáng)亦虛,腎氣收納失司,陽(yáng)不潛藏,陰虛于下,陽(yáng)浮于上,病至陰火上升,元陽(yáng)外越,臣以桂枝、附子,益火之源,以消陰翳,此即金匱腎氣湯,取溫補(bǔ)腎氣、破陰回陽(yáng)之意。佐以炙甘草、童便甘咸降引,或佐牡蠣、龜板以潛陽(yáng),或佐黑錫丹、紫石英重鎮(zhèn)沖逆,或佐五味子以納腎氣,此皆為“引火歸源、導(dǎo)龍入?！敝帯４祟惪人运戎禐槟I水上泛而成,如沫而味咸,華岫云言：“此痰乃津液所化,必不濃厚,若欲消之,不惟無益,而徒傷津液?！盵1]142《理虛元鑒》曰：“此痰與雜癥二陳所主之痰,天淵不同……加牛膝、車前、澤瀉以導(dǎo)水下行。”[12]如某案“芮,向來痰多食少,而參術(shù)服餌未合……法當(dāng)攝腎固真,乃治痰之本。熟地、茯苓、補(bǔ)骨脂、胡桃肉、杞子、五味、牛膝、遠(yuǎn)志、車前,蜜丸”[1]142。

9 小 結(jié)

綜上所述,葉氏治療咳嗽立法精當(dāng),用藥獨(dú)特,加減化裁,機(jī)圓法活;師法仲景,遍采諸家之長(zhǎng)而又有所發(fā)明,不拘泥于傷寒、溫病門戶之見,一切從病情出發(fā),詳辨感邪之不同,細(xì)分臟腑之盛衰,遣方用藥簡(jiǎn)練精準(zhǔn)。閱讀《葉天士醫(yī)學(xué)全書》,深入學(xué)習(xí)葉氏思想,重視前賢學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)并予以繼承、吸收和發(fā)揚(yáng),對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐大有裨益。