韓盛旺，曹丹娜，李曉陵，王 楊，張秦宏，岳金換，高勝蘭，魏澤宜

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)三科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT磁共振科，黑龍江 哈爾濱 150040；4.廣東省深圳九味中醫(yī)門(mén)診部針灸推拿科，廣東 深圳518000

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，復(fù)發(fā)率高，是我國(guó)因病致殘及致死的最主要原因［1］。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）在腦卒中后較常見(jiàn)，可進(jìn)一步發(fā)展為卒中后癡呆［2］。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，30%以上腦卒中患者發(fā)病3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能下降較明顯，發(fā)病后6 個(gè)月PSCI 患病率＞53%［3-4］。另有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中發(fā)病后12 個(gè)月，近7%的患者出現(xiàn)癡呆［5］。PSCI 不僅導(dǎo)致患者日常行為能力及社交水平降低，還導(dǎo)致患者治療的積極性和依從性下降，嚴(yán)重影響患者康復(fù)［6-7］。晚期PSCI治療效果較差，因此，早期干預(yù)尤為重要，可減少和延緩PSCI 的發(fā)生，減輕家庭及社會(huì)壓力［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦主司精神活動(dòng)，包括思維、意識(shí)、情志等［9］。當(dāng)腦損傷后，思維、意識(shí)、情志等方面認(rèn)知功能受到影響。清代葉天士在《臨床指南醫(yī)案》中言：“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”，說(shuō)明中風(fēng)發(fā)病初期即可出現(xiàn)認(rèn)知障礙［10-11］。針刺是中醫(yī)的重要組成部分，廣泛用于PSCI臨床治療，在諸多的針刺方法中，頭針療效更佳［12］。頭針通過(guò)刺激特定腧穴，激活相應(yīng)的功能反射區(qū)，改善腦部供血，從而起到提高認(rèn)知功能的作用［13］。

fMRI是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的影像學(xué)手段，對(duì)于患者治療前后腦功能變化的中樞效應(yīng)，具有明顯的可視化優(yōu)勢(shì)［14］，已被用于PSCI 早期診斷和針刺治療機(jī)制的研究中［15］。現(xiàn)將基于多模態(tài)fMRI 對(duì)頭針治療PSCI的較新研究總結(jié)如下。

1 頭針治療PSCI靜息態(tài)fMRI研究

靜息態(tài)fMRI 和任務(wù)態(tài)fMRI 是BOLD-fMRI 的2種模式［16］。但由于是針刺頭部穴位治療，在磁場(chǎng)內(nèi)很難行同步掃描采集數(shù)據(jù)，頭針治療PSCI 的BOLDfMRI 研究目前僅集中在靜息態(tài)fMRI 方面。因此，靜息態(tài)fMRI 在頭針治療PSCI 機(jī)制的研究中應(yīng)用非常廣泛［17］。該技術(shù)通過(guò)腦部靜息狀態(tài)血氧水平信號(hào)改變反映腦神經(jīng)元的自發(fā)活動(dòng)，在揭示大腦功能研究中占據(jù)重要地位［18］。靜息態(tài)fMRI 采集到相關(guān)信號(hào)波動(dòng)出現(xiàn)在大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下大部分區(qū)域內(nèi)，上述區(qū)域由大腦的固有功能網(wǎng)絡(luò)組成［19］。靜息態(tài)fMRI的主要觀察指標(biāo)有低頻振幅（amplitude of low fre‐quency fluctuation，ALFF）、局部一致性（regional homoge-neity，ReHo）和功能連接。

1.1 頭針治療PSCI的ALFF研究

ALFF 是反映腦區(qū)自發(fā)神經(jīng)元活動(dòng)強(qiáng)度的分析方法［20］，常用于偏頭痛、帕金森病、輕度認(rèn)知障礙等疾病的研究［21-23］。Wen 等［24］發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙大鼠的聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)、扣帶回、海馬背側(cè)核、海馬體、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、壓部皮質(zhì)、前緣皮質(zhì)的ALFF 值降低，頭針治療后與認(rèn)知相關(guān)的海馬、扣帶回、壓部皮質(zhì)、前緣皮質(zhì)和感覺(jué)皮質(zhì)等的ALFF 值明顯提升。楊楠［25］通過(guò)頭針治療發(fā)現(xiàn)，PSCI患者大腦左側(cè)枕中回、枕上回、島葉，右側(cè)頂上回、小腦、楔前葉、顳下回、中央前回，以及雙側(cè)中央后回ALFF 值升高，且總體認(rèn)知功能、執(zhí)行能力、注意力、言語(yǔ)表達(dá)和日常生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。另發(fā)現(xiàn)，右側(cè)顳下回、左側(cè)枕中回、左側(cè)枕上回及右側(cè)頂上回ALFF 值提高，與認(rèn)知評(píng)估相關(guān)量表的結(jié)果呈正相關(guān)。

1.2 頭針治療PSCI的ReHo研究

ReHo 是局部腦功能活動(dòng)數(shù)據(jù)的處理方式，展現(xiàn)全腦各體素與相鄰體素的時(shí)間同步性，對(duì)于差異性腦區(qū)定位研究?jī)?yōu)勢(shì)較明確［26］；ReHo 值與認(rèn)知功能呈顯著正相關(guān)。娜布其［27］運(yùn)用蒙醫(yī)頭針治療PSCI 發(fā)現(xiàn)，治療后ReHo 值與治療前比較，頂上回和楔前葉腦區(qū)出現(xiàn)正激活；豆?fàn)詈?、丘腦腹外側(cè)核、顳中回、海馬旁回腦區(qū)可見(jiàn)負(fù)激活。其中，楔前葉是管理意識(shí)、信息整合和情景記憶等高水平認(rèn)知能力的中樞。關(guān)瑩［28］研究得出，治療前PSCI患者右側(cè)額下回、左側(cè)顳中回、雙側(cè)顳上回ReHo 值較健康組顯著下降，提示認(rèn)知功能受損；治療后與常規(guī)藥物組比較，頭針能明顯提高右側(cè)額下回、右側(cè)顳下回ReHo 值，有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞突觸再生與修復(fù)作用，可改善認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的功能狀態(tài)。

1.3 頭針治療PSCI的功能連接研究

功能連接反映大腦各部位BOLD 信號(hào)與時(shí)間變化的相關(guān)性，從網(wǎng)絡(luò)層面對(duì)2個(gè)區(qū)域間的相互關(guān)系進(jìn)行描述［29］。熊真亮等［30］證實(shí)，PSCI 患者腦內(nèi)認(rèn)知相關(guān)網(wǎng)絡(luò)存在異常的功能連接，最終導(dǎo)致大腦整合信息過(guò)程發(fā)生改變。肖瑞珠等［31］利用動(dòng)態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)連接模式構(gòu)建一系列隨時(shí)間變化的功能連接網(wǎng)絡(luò)，與健康人對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腦網(wǎng)絡(luò)能更早、更客觀地反映卒中患者認(rèn)知功能的改變，從動(dòng)態(tài)角度為PSCI 相關(guān)研究提出參考，更加深刻解釋PSCI 恢復(fù)進(jìn)程中潛在的腦網(wǎng)絡(luò)連接機(jī)制。王然［32］發(fā)現(xiàn)，PSCI 患者腦功能網(wǎng)絡(luò)具有小世界屬性，但部分拓?fù)鋵傩园l(fā)生變化，提示PSCI患者的認(rèn)知功能降低與腦網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩晕蓙y相關(guān)。頭針治療后與記憶、言語(yǔ)、視力、聽(tīng)力等認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的節(jié)點(diǎn)局部效率升高，說(shuō)明頭針能調(diào)整患者腦功能網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)的拓?fù)鋵傩?，一定程度上提升了患者的認(rèn)知功能。Tan 等［33］采用頭針對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者連續(xù)治療4 周發(fā)現(xiàn)，與認(rèn)知相關(guān)的腦島、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬、丘腦、頂下小葉、前扣帶回等區(qū)域之間的功能連接增強(qiáng)，證明頭針能通過(guò)提高認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的功能連接調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到治療PSCI 的目的。

2 頭針治療PSCI的DTI研究

DTI是一種實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像技術(shù)，能在體顯示腦白質(zhì)纖維束［34-35］。Yin 等［36］證明，認(rèn)知功能不僅與大腦皮質(zhì)變化有關(guān)，與腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)變化也具有明顯相關(guān)性。孫國(guó)臣等［37］利用DTI，將PSCI 患者和健康人對(duì)比，觀察2 組受試者的DTI 檢查結(jié)果及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分，并將各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）與MoCA 評(píng)分行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSCI 兩側(cè)額葉、兩側(cè)海馬及胼胝體FA 值均低于健康組，且以上腦區(qū)的FA 值均與MoCA 評(píng)分呈正相關(guān)；研究表明，DTI 顯示早期PSCI 患者的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)存在異常連接，大腦額葉、兩側(cè)海馬、胼胝體腦白質(zhì)區(qū)FA 值改變對(duì)PSCI 發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Zhao 等［38］采取頭針加低頻經(jīng)顱磁刺激干預(yù)PSCI，DTI檢查發(fā)現(xiàn)治療后較治療前，患者大腦皮質(zhì)脊髓束、上縱束和單棘束等白質(zhì)束分?jǐn)?shù)的FA 值顯著升高，患者日常生活能力評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)；表明此項(xiàng)治療可改善大腦白質(zhì)束的血液供應(yīng)，促進(jìn)白質(zhì)纖維損傷的修復(fù)，對(duì)認(rèn)知障礙療效確切。

3 頭針治療PSCI的MRS研究

MRS 可通過(guò)腦內(nèi)化學(xué)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的比值、濃度測(cè)定或定量分析，反映組織細(xì)胞的代謝情況［39］。MRS的主要檢測(cè)物質(zhì)包括：氮-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA），膽堿復(fù)合物（Cho），肌酸和磷酸肌酸（Cr），其中Cho/Cr和NAA/Cr 常作為大腦MRS 的參數(shù)，Cho/Cr 值能反映高能磷酸代謝情況，NAA/Cr 值可反映患者認(rèn)知功能的程度。若認(rèn)知功能得到改善，NAA/Cr 值呈升高趨勢(shì)。鞏尊科等［40］應(yīng)用MRS 評(píng)價(jià)PSCI，觀察到PSCI 組洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表（Loewenstein occupational therapy cognitve assessment，LOTCA）評(píng)分低于正常對(duì)照組；雙側(cè)海馬區(qū)NAA/Cr 值低于正常對(duì)照組；NAA/Cr 值與LOTCA 評(píng)分呈正相關(guān)。此結(jié)論可作為鑒別認(rèn)知障礙是否存在的條件之一。張建博等［41］利用頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練治療PSCI，并比較治療前后MRS 檢查結(jié)果及MoCA 評(píng)分，得出治療后NAA/Cr 值較前顯著升高，MoCA 評(píng)分升高；證明頭針可通過(guò)改善大腦血液循環(huán)，誘導(dǎo)促進(jìn)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的釋放，進(jìn)而減緩神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，激活大腦神經(jīng)通路，提高認(rèn)知功能。

4 小結(jié)與展望

PSCI是腦卒中后最多見(jiàn)的并發(fā)癥，常于腦卒中3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。當(dāng)前，由于生活壓力的增大，加之吸煙、飲酒、熬夜等不良習(xí)慣導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率逐年升高，PSCI 發(fā)生率也隨之增長(zhǎng)。此病的前期癥狀不易察覺(jué)，后期給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。PSCI 初期的有效診斷和積極治療對(duì)減緩病情發(fā)展意義重大。針刺治療具有操作簡(jiǎn)便、療效顯著等特點(diǎn)，頭針對(duì)PSCI 的效果尤佳。因此，探討頭針治療的相應(yīng)機(jī)制，能夠?yàn)镻SCI 診療思路的選擇提供較大幫助。多模態(tài)fMRI通過(guò)大腦神經(jīng)元活動(dòng)、差異性腦區(qū)、腦網(wǎng)絡(luò)功能連接、腦白質(zhì)纖維束、腦內(nèi)代謝物質(zhì)的多方位觀察，反映頭針治療前后PSCI 中樞神經(jīng)的變化。近些年國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用fMRI 探究PSCI 的致病機(jī)制，越來(lái)越多的文獻(xiàn)證實(shí)，PSCI 患者腦部結(jié)構(gòu)和功能均有不同程度改變［42-44］。fMRI 可反映頭針對(duì)腦功能的調(diào)節(jié)作用，為頭針療效輔以理論支持［45］。然而，目前基于fMRI 技術(shù)探討頭針治療PSCI 的研究還存在一些不足：①頭針治療PSCI多為橫向研究，缺少縱向深入研究，致使綜述的統(tǒng)計(jì)分析受限。②多數(shù)fMRI 研究的樣本量較小，頭針腦區(qū)的選擇、針刺手法和針刺深度不一致等因素，可能造成試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性出現(xiàn)偏差。③PSCI 是混合性神經(jīng)損傷導(dǎo)致的，頭針治療PSCI 腦損傷機(jī)制的fMRI 研究仍在初級(jí)階段，尚未完全闡明認(rèn)知狀態(tài)恢復(fù)的機(jī)制。