王鏡宇，張學(xué)成，郭依廷，劉子亮，張永臣，4，賈紅玲

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100700；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250001；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南 250014；5.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南250001

針刺療法是中醫(yī)科學(xué)的重要組成部分，逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者和廣大患者的認(rèn)可。探索針刺療法的科學(xué)內(nèi)涵，揭示內(nèi)在效應(yīng)機(jī)制具有重要意義。五輸穴屬特定穴，具有獨(dú)特的治療作用，受到歷代醫(yī)家的重視，其主治病癥范圍廣泛，單獨(dú)應(yīng)用或配伍應(yīng)用均有良好的臨床效果［1］。探索和揭示人類腦功能一直是科學(xué)界的研究主題，美國(guó)把20 世紀(jì)90 年代命名為“腦的十年”［2］。在多學(xué)科交叉與滲透的背景下，腦功能研究的新理念、新技術(shù)和新成果不斷涌現(xiàn)，其中以針刺的腦效應(yīng)研究最突顯［3］。fMRI 是通過觀測(cè)氧血紅蛋白與脫氧血紅蛋白比例變化，分析腦功能區(qū)活動(dòng)狀態(tài)的影像學(xué)方法［4］。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，fMRI可在活體上無創(chuàng)觀察研究針刺效應(yīng)的中樞機(jī)制，為針刺腦效應(yīng)機(jī)制提供簡(jiǎn)便、安全的研究手段［5］。fMRI能直接呈現(xiàn)針刺效應(yīng)在中樞的定位，故能幫助臨床探索五輸穴針刺過程中的腦功能變化，對(duì)明確五輸穴針刺中樞效應(yīng)機(jī)制及推廣應(yīng)用具有重要意義。本研究分析近年來fMRI 的相關(guān)文獻(xiàn)，簡(jiǎn)單總結(jié)其在五輸穴針刺效應(yīng)機(jī)制方面的研究，為臨床應(yīng)用五輸穴提供依據(jù)。

1 五輸穴單穴fMRI研究

五輸穴首見于《靈樞·九針十二原》，即“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合”，以水之源流比喻脈氣所行。五輸穴是五臟在經(jīng)絡(luò)的全息點(diǎn)，取穴方便安全，具有少針而治多病的特點(diǎn)。目前，運(yùn)用fMRI 技術(shù)研究五輸穴的針刺效應(yīng)機(jī)制主要分為靜息態(tài)及任務(wù)態(tài)2種。

1.1 五輸穴靜息態(tài)fMRI研究

靜息態(tài)fMRI 能夠探測(cè)靜息狀態(tài)下人腦的自發(fā)活動(dòng)，具有符合生理狀態(tài)、信息可靠穩(wěn)定和適應(yīng)于針刺效應(yīng)等特點(diǎn)［6］。其在研究效應(yīng)連接、多個(gè)腦區(qū)協(xié)調(diào)作用和腦功能連接等方面優(yōu)勢(shì)突出，實(shí)現(xiàn)了腦功能的可視化研究，對(duì)分析臨床疾病也具有重要的研究?jī)r(jià)值。

1.1.1 滎穴 李春林等［7］觀察針刺勞宮穴對(duì)煩躁焦慮狀態(tài)患者腦功能的調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)針刺勞宮穴后可激活左側(cè)海馬旁回和右側(cè)顳上回區(qū)域，抑制右側(cè)額中回、右側(cè)楔前葉、楔葉區(qū)域，可使與煩躁焦慮等情感變化關(guān)系密切的多個(gè)腦區(qū)功能發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)煩躁焦慮狀態(tài)患者的腦功能。

1.1.2 輸穴 Zheng 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，針刺太沖穴能特異性激活參與情緒認(rèn)知、聯(lián)想和視覺功能的腦功能網(wǎng)絡(luò)，這些腦區(qū)構(gòu)成了具有特定功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，與太沖穴主治特點(diǎn)相吻合，對(duì)闡釋太沖穴穴位特異性具有重要作用。李保朋等［9］使用靜息態(tài)fMRI 觀察太沖穴對(duì)煩躁焦慮患者腦功能的影響，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴后雙側(cè)梭狀回低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）信號(hào)增強(qiáng)，左側(cè)額上回、左側(cè)額中回、右側(cè)額中回ALFF 信號(hào)減弱，對(duì)負(fù)責(zé)情緒的腦區(qū)產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應(yīng)。易洋等［10］發(fā)現(xiàn)，針刺太沖穴可作用于抑郁癥情感調(diào)節(jié)的相關(guān)腦區(qū)，起到調(diào)節(jié)情緒的作用。曹丹娜等［11］研究老年抑郁癥患者針刺太沖穴前后靜息態(tài)fMRI變化，相較于針刺前，針刺后左側(cè)顳下回、左側(cè)島葉、雙側(cè)海馬及海馬旁回等腦區(qū)局部一致性（regional homogeneity，ReHo）值明顯升高，可影響情緒、認(rèn)知和視覺相關(guān)腦區(qū)，從而調(diào)節(jié)患者異常皮質(zhì)的功能活動(dòng)。

張繼蘋［12］研究認(rèn)為，針刺太溪穴治療原發(fā)性高血壓的中樞效應(yīng)可能是建立在針刺可增強(qiáng)額上回、腦島、豆?fàn)詈?、后扣帶回、丘腦與其他腦區(qū)功能連接的基礎(chǔ)上的。He 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，針刺太溪穴后青年組在感覺、軀體運(yùn)動(dòng)和背側(cè)注意力之間，以及小腦之間的網(wǎng)絡(luò)功能連接明顯升高，而在老年組中涉及感覺、運(yùn)動(dòng)和背部注意力網(wǎng)絡(luò)功能區(qū)在針刺后均下降，年齡不同，針刺太溪穴的針刺效應(yīng)不同。Liu 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，針刺輕度認(rèn)知障礙患者太溪穴后頂上小葉和額中回的ReHo 值增加，而健康對(duì)照組針刺太溪穴后內(nèi)側(cè)額回、前扣帶皮質(zhì)ReHo 值增加，其中的差異可能為太溪穴治療輕度認(rèn)知障礙的機(jī)制之一。Zhu等［15］研究認(rèn)為，針刺太溪穴對(duì)與感知、身體運(yùn)動(dòng)、精神和聯(lián)想相關(guān)的某些大腦區(qū)域有特定的影響，這與針刺太溪穴在聽覺和認(rèn)知障礙、記憶力減退、注意力喪失方面的臨床應(yīng)用相關(guān)。寧艷哲［16］針刺無先兆偏頭痛患者足臨泣穴后，3個(gè)疼痛相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)間因果關(guān)系發(fā)生異常變化且具有調(diào)整作用。Wang 等［17］針刺健康人右側(cè)太白穴后發(fā)現(xiàn)，對(duì)大腦影響最大的區(qū)域?yàn)殡p側(cè)視覺相關(guān)皮質(zhì)（舌回、楔部和跟骨）及單側(cè)中央后回和頂上小葉，與視覺運(yùn)動(dòng)整合、軀體感覺系統(tǒng)和認(rèn)知功能的改善有關(guān)。

1.1.3 合穴 Liu 等［18］針刺健康人陽(yáng)陵泉穴后，包括認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、邊緣系統(tǒng)和大腦區(qū)域其他部分在內(nèi)的不同腦區(qū)的信號(hào)發(fā)生同步變化，認(rèn)為陽(yáng)陵泉穴的針刺中樞機(jī)制是腦網(wǎng)絡(luò)各層次綜合作用的結(jié)果。陳?。?9］針刺陽(yáng)陵泉穴與假穴均使功能連接增加，但陽(yáng)陵泉穴相比假穴對(duì)功能連接增強(qiáng)的效應(yīng)更顯著，在運(yùn)動(dòng)功能、空間注意方面起到更佳的調(diào)節(jié)作用。付彩紅等［20］觀察針刺陽(yáng)陵泉穴對(duì)中風(fēng)偏癱患者大腦皮質(zhì)ReHo 的影響，發(fā)現(xiàn)針刺后左側(cè)額中回、中央前回、中央后回、頂下小葉及雙側(cè)尾狀核的ReHo增強(qiáng)，可促進(jìn)腦功能重塑與代償。徐海燕［21］發(fā)現(xiàn)針刺功能性消化不良患者足三里穴后與治療前相比，比率低頻振幅（fractional amplitude of low frequency fluctuation，fALFF）在右側(cè)旁海馬、左側(cè)小腦、左側(cè)旁海馬腦區(qū)顯著增高，其臨床療效可能與降低疼痛的敏感性、調(diào)節(jié)情緒及內(nèi)臟感覺的腦區(qū)有關(guān)。陳俊等［22］研究針刺健康人足三里穴后不同時(shí)間點(diǎn)的腦功能網(wǎng)絡(luò)變化，發(fā)現(xiàn)針刺足三里穴后健康受試者的腦功能網(wǎng)絡(luò)屬性存在動(dòng)態(tài)變化，其中針刺后45 min 的腦網(wǎng)絡(luò)變化最顯著。

1.2 五輸穴任務(wù)態(tài)fMRI研究

任務(wù)態(tài)fMRI 可實(shí)時(shí)采集影像數(shù)據(jù)，常用于觀察針刺的即刻效應(yīng)［23］。其不僅能采集針刺激活或抑制腦區(qū)的實(shí)時(shí)成像數(shù)據(jù)，還能獲得信噪較強(qiáng)的BOLD［24］。

1.2.1 滎穴 王吉龍等［25］研究針刺內(nèi)庭穴時(shí)BOLD信號(hào)的變化，發(fā)現(xiàn)可激活島葉、額葉、扣帶回等多個(gè)腦區(qū)，這些區(qū)域是調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)的主要腦區(qū)，為內(nèi)庭穴治療胃腸疾病提供了科學(xué)依據(jù)。

1.2.2 輸穴 曹丹娜等［26］基于任務(wù)態(tài)fMRI，發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴后輕度認(rèn)知障礙患者的左側(cè)眶部額下回、左側(cè)島蓋部額下回、右側(cè)三角部額下回和右側(cè)島葉等區(qū)域被激活，可影響認(rèn)知活動(dòng)相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)元活動(dòng)，從而緩解認(rèn)知障礙。李曉陵等［27］研究針刺正常人太白穴、太沖穴單穴腦激活效應(yīng)的差異，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴與針刺太白穴相比，正激活腦區(qū)為左側(cè)顳下回、左側(cè)楔葉、雙側(cè)額中回和雙側(cè)背外側(cè)額上回，負(fù)激活腦區(qū)為左側(cè)島葉，兩者腦激活區(qū)存在明顯差異。孫曌等［28］研究發(fā)現(xiàn)，針刺太沖穴后原發(fā)性高血壓患者的左側(cè)頂下小葉、左側(cè)前扣帶回、左側(cè)顳中回、左側(cè)顳下回、右側(cè)額葉中央前回區(qū)域被激活，假針刺太沖穴后激活的腦區(qū)是左側(cè)頂下小葉、左側(cè)額下回、右側(cè)前扣帶回，太沖穴能激活前扣帶回、調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)、降低血壓，激活區(qū)域與運(yùn)動(dòng)、視覺、情感認(rèn)知有關(guān)。

1.2.3 經(jīng)穴 曹丹娜等［29］研究針刺復(fù)溜穴對(duì)腦區(qū)的激活效應(yīng)，正激活腦區(qū)包括對(duì)側(cè)頂葉、頂下小葉、雙側(cè)緣上回，同側(cè)顳葉、顳上回，對(duì)側(cè)扣帶回、腦干、中腦，同側(cè)小腦前葉；負(fù)激活腦區(qū)包括雙側(cè)額葉、同側(cè)小腦和對(duì)側(cè)邊緣葉。復(fù)溜穴的腦激活區(qū)與腎經(jīng)循行相關(guān)，與其臨床功效相符合。徐莉娜等［30］研究針刺老年人支溝穴的中樞效應(yīng)特征，發(fā)現(xiàn)針刺左側(cè)支溝穴后左側(cè)額上回、左側(cè)前扣帶回及左側(cè)顳葉被特異性激活，與已知胃腸病的大腦響應(yīng)區(qū)域具有一致性，認(rèn)為支溝穴治療便秘的主治功能與腦功能區(qū)的綜合調(diào)控有關(guān)。

1.2.4 合穴 杜鐘名等［31］借助針刺態(tài)、靜息態(tài)fMRI探討中風(fēng)偏癱患者度中心性及動(dòng)態(tài)度中心性變異系數(shù)針刺陽(yáng)陵泉穴前后的差異，發(fā)現(xiàn)針刺態(tài)與靜息態(tài)的度中心性在左側(cè)頂下小葉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺態(tài)與靜息態(tài)的動(dòng)態(tài)度中心性變異系數(shù)在右側(cè)額上回、右側(cè)額中回差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺陽(yáng)陵泉穴對(duì)中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦功能具有調(diào)整作用。韓笑等［32］針刺腦卒中患者陽(yáng)陵泉穴后發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)表現(xiàn)為右側(cè)額上回及額中回功能連接度降低，針刺可通過減弱執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)的抑制作用，幫助運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

2 五輸穴配伍fMRI研究

五輸穴之間相互配伍，形式多樣，諸多古籍均有記載，《靈樞·邪氣藏府病形》云：“滎輸治外經(jīng)”，滎穴輸穴配伍可用于治療經(jīng)脈病癥?！睹}經(jīng)·腎足少陰經(jīng)病證》云：“陰痹者……取之涌泉、昆侖”［33］，為井穴經(jīng)穴配伍。五輸穴間相配不是針刺幾個(gè)單穴腦激活區(qū)的簡(jiǎn)單疊加，而是多個(gè)腦區(qū)形成復(fù)雜協(xié)調(diào)的功能網(wǎng)絡(luò)以達(dá)到治療效果。

2.1 輸穴之間配伍

劉陽(yáng)［34］針刺健康人太沖穴配伍太溪穴與太沖穴單穴對(duì)比，配伍組腦激活區(qū)更廣泛，太沖穴配伍太溪穴能激活右側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、左側(cè)海馬和右側(cè)小腦等多個(gè)腦功能區(qū)，證明其效應(yīng)機(jī)制是通過多個(gè)腦功能區(qū)的協(xié)同作用治療疼痛與認(rèn)知的相關(guān)疾病。王艷杰［35］研究發(fā)現(xiàn)，針刺太沖穴配伍太溪穴治療高血壓患者出現(xiàn)變化腦區(qū)的數(shù)量明顯多于太沖穴單穴，兩穴配伍具有協(xié)同增效作用，針刺太沖穴配伍太溪穴靶向性作用于前額葉皮質(zhì)和島葉等邊緣系統(tǒng)的腦區(qū)，可能是其輔助降壓的中樞作用機(jī)制。Zhang 等［36］研究發(fā)現(xiàn)，相較于針刺太沖穴，針刺太沖穴配伍太溪穴能激活與血壓調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦區(qū)域，在與血壓相關(guān)的腦區(qū)觀察到高度靶向作用，同時(shí)涉及視覺、運(yùn)動(dòng)控制、認(rèn)知和聽力的腦外區(qū)域被激活，這可能有助于緩解晚期高血壓患者的并發(fā)癥。

2.2 經(jīng)穴合穴配伍

劉力等［37］針刺健康人陽(yáng)輔穴、陽(yáng)陵泉穴后發(fā)現(xiàn)，針刺后雙側(cè)顳上回、雙側(cè)中央前回、雙側(cè)扣帶回、雙側(cè)緣上回和雙側(cè)頂上小葉等腦功能區(qū)被激活，功能減低腦區(qū)有雙側(cè)顳極、雙側(cè)眶回和右側(cè)顳下回等。針刺后可激活、抑制不同腦區(qū)及軀體感覺區(qū)，說明穴位配伍的作用機(jī)制與腦功能區(qū)活動(dòng)具有相關(guān)性。

2.3 合穴之間配伍

Chen等［38］研究針刺右側(cè)曲池穴與足三里穴對(duì)缺血性腦卒中左側(cè)偏癱患者的影響，發(fā)現(xiàn)針刺后可刺激雙側(cè)腦區(qū)，右側(cè)中央前回和額上回ReHo 值升高，右側(cè)頂上小葉、左側(cè)梭狀回和左側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)ReHo值降低，可能與中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的機(jī)制有關(guān)。Liu 等［39］針刺健康人足三里穴、陽(yáng)陵泉穴配伍組后發(fā)現(xiàn)，相較于單獨(dú)針刺足三里穴，同時(shí)針刺兩穴時(shí)ReHo 值在左頂葉下小葉、背前扣帶回升高；相較于單獨(dú)針刺陽(yáng)陵泉穴，同時(shí)針刺兩穴時(shí)ReHo 值在右側(cè)小腦后葉、背側(cè)前扣帶回、左側(cè)和右側(cè)額葉中回、左側(cè)楔前葉和右側(cè)頂葉下葉升高。與單個(gè)穴位相比，穴位組合可更廣泛地激活大腦區(qū)域。

2.4 多穴配伍

曹丹娜等［40］研究針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)五輸穴組穴的腦激活區(qū)分布情況，針刺后正激活腦區(qū)為中腦、腦干、對(duì)側(cè)丘腦、同側(cè)顳頂葉、顳葉等；負(fù)激活腦區(qū)為雙側(cè)前扣帶回、對(duì)側(cè)額葉及對(duì)側(cè)中央前回。針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)五輸穴組穴可影響語(yǔ)言、嗅覺和認(rèn)知記憶等區(qū)域，引起的腦功能區(qū)變化與經(jīng)絡(luò)循行、臨床功效間存在一定關(guān)聯(lián)性。

3 問題與展望

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者憑借fMRI 開展了大量有關(guān)五輸穴針刺腦效應(yīng)機(jī)制的研究工作，從五輸穴的單穴、配伍2 個(gè)角度展開分析，發(fā)現(xiàn)了針刺五輸穴相應(yīng)的腦功能變化，這對(duì)指導(dǎo)臨床用穴、推廣五輸穴應(yīng)用具有重要作用。針刺五輸穴fMRI相關(guān)研究存在的不足：①滎穴、輸穴、經(jīng)穴、合穴均已涉及，缺少井穴的相關(guān)研究，今后可分析井穴針刺的腦效應(yīng)機(jī)制；②有關(guān)靜息態(tài)fMRI 的研究數(shù)量明顯多于任務(wù)態(tài)fMRI 研究，這可能與靜息態(tài)fMRI 的試驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、操作方便、受外界干擾的誤差較小等因素相關(guān)；③關(guān)于針刺五輸穴腦效應(yīng)機(jī)制的研究大多集中在輸穴、合穴上，對(duì)井穴、滎穴、經(jīng)穴的研究較少，且研究的腧穴較集中，大多為太沖、太溪、足三里等重點(diǎn)腧穴，具有一定的局限性；④五輸穴配伍不是針刺幾個(gè)單穴腦激活區(qū)的簡(jiǎn)單疊加，而是多個(gè)腦區(qū)形成復(fù)雜協(xié)調(diào)的功能網(wǎng)絡(luò)達(dá)到治療效果，合適的腧穴配伍的臨床療效常優(yōu)于單穴，但相關(guān)研究較少。由此可見，五輸穴針刺腦效應(yīng)機(jī)制研究仍有很大的發(fā)展空間。

運(yùn)用影像學(xué)的手段探究針刺腧穴的作用機(jī)制是目前研究的熱點(diǎn)，五輸穴作為臨床常用、療效突出的腧穴，研究其腦效應(yīng)機(jī)制更具有臨床價(jià)值。在今后研究中，應(yīng)擴(kuò)大針刺五輸穴腦效應(yīng)機(jī)制的研究范圍，加強(qiáng)對(duì)井穴、滎穴、輸穴的研究；在完善靜息態(tài)fMRI研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)于針刺五輸穴任務(wù)態(tài)fMRI 研究，完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)的可行性與針刺操作的規(guī)范性，更好地為五輸穴的針刺效應(yīng)提供科學(xué)依據(jù)；擴(kuò)展對(duì)五輸穴間配伍的腦效應(yīng)研究，可借鑒古代文獻(xiàn)增強(qiáng)理論與實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，擴(kuò)展五輸穴的應(yīng)用范圍，為臨床提供參考。