朱向偉，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

ICU 患者由于疾病和治療的影響，常處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，沒有能力對后續(xù)治療作出自主決策，根據(jù)《中華人民共和國民法典》［1］“不能辨認(rèn)自己行為的成年人為無民事行為能力人，由其法定代理人代理實施民事法律行為”的規(guī)定，需要決策代理人提供知情同意來作出維持患者生命的治療決策，如氣管插管、血液透析、心肺復(fù)蘇等高風(fēng)險操作［2-3］。面對ICU 患者病種復(fù)雜、病情多變的情況，家屬需要配合醫(yī)生在短時間內(nèi)多次緊急作出決策以挽救患者生命，然而維持生命治療的突發(fā)性和臨床不確定性往往使家屬在決策時陷入決策困境。相關(guān)矛盾因素如家屬的想法與患者的治療偏好、治療方案的風(fēng)險與益處、患者需要生的權(quán)利還是死的尊嚴(yán)等，易使家屬在決策時產(chǎn)生決策沖突［4］。這些問題可能會導(dǎo)致家屬產(chǎn)生嚴(yán)重的心理綜合征，如焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，從而降低家屬的信息處理能力和決策質(zhì)量［5］。但是，目前關(guān)于ICU 患者家屬決策困境的研究較少，故本研究綜述了ICU 患者家屬決策困境的研究進(jìn)展，旨在關(guān)注ICU 患者家屬決策困境現(xiàn)象，提高ICU 患者家屬代理決策質(zhì)量，縮短患者住院時間，改善患者健康結(jié)局，從而提高醫(yī)療護(hù)理滿意度，為未來制定針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 概述

1.1 相關(guān)概念：決策沖突、決策困境

根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會規(guī)定，當(dāng)患者沒有能力作出治療決定時，或者當(dāng)決定不在預(yù)先指示的范圍內(nèi)時，會由指定的代理人或家屬替代其作出醫(yī)療決策［6］。美國《統(tǒng)一醫(yī)療保健決策法》給出了明確的家庭決策層級，依次為合法配偶、成年子女、父母、成年兄弟姐妹［7］。有研究［8］表明，當(dāng)決策代理人在復(fù)雜的環(huán)境下作出與本人內(nèi)心傾向或患者真實意愿相反的決策時則會引起決策沖突。決策沖突這一概念最早由Janis 等［9］提出，用來描述決策代理人作決策時內(nèi)心猶豫不決的復(fù)雜狀態(tài)，渥太華決策支持框架（the ottawa decision support framework，ODSF）［10］把決策沖突定義為決策者選擇決策方案時涉及風(fēng)險、損失或挑戰(zhàn)個人生活價值觀的不確定行為。本研究認(rèn)為決策困境則是指決策者面臨潛在的風(fēng)險與損失、挑戰(zhàn)價值觀等沖突時的難以抉擇的痛苦狀態(tài)［9］，這種狀態(tài)會引發(fā)決策者的焦慮、抑郁甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

1.2 道德困境

決策者在復(fù)雜的決策歷程中無法在有限的時間內(nèi)作出符合雙方內(nèi)心渴望及利益的決定時，常會陷入道德困境。道德困境是指個人對采取的行動作出明確的道德判斷，但由于缺乏時間、消極監(jiān)管、醫(yī)療權(quán)力被抑制、法律政策不明確等障礙無法采取相應(yīng)行動而導(dǎo)致痛苦的心理失衡狀態(tài)［11］。有學(xué)者認(rèn)為［12］，當(dāng)個人知道怎樣做正確的事情，但因為某種約束使其不可能作出正確的行動，道德困境就會發(fā)生。在復(fù)雜的醫(yī)療決策系統(tǒng)中，關(guān)于護(hù)士道德困境的報道最多［13］，因為護(hù)士作為患者的護(hù)理責(zé)任人，經(jīng)常在醫(yī)生、患者及家屬等多方?jīng)Q策下面臨“倫理兩難”的決定，不知采取何種行動或無法采取正確行動，從而陷入道德困境。研究［14］表明，家屬作為患者的決策代理人，面對臨終關(guān)懷、提前制定護(hù)理計劃、改變護(hù)理目標(biāo)、隱私信息保護(hù)、醫(yī)療保健成本、與醫(yī)生建議的分歧、器官捐贈、基因檢測、生育決定等問題時，實際選擇與本身價值觀或患者意愿相矛盾時，也會陷入道德困境。一方面因為強大的親情紐帶力量或因人道主義減少對患者未能“床邊盡孝”的愧疚感，有些家屬會不惜一切代價調(diào)動身邊的相關(guān)資源來維持患者的生命，甚至接受患者的低生活質(zhì)量狀態(tài)，使其毫無知覺或痛苦地“活著”；另一方面迫于經(jīng)濟壓力或利益關(guān)系，即使患者有生存的希望，也不得不放棄治療。全力搶救或放棄治療都涉及決策代理人在道德層面上作出正確或錯誤的決策，而復(fù)雜的道德判斷、道德選擇、道德評價都會使決策代理人產(chǎn)生困惑進(jìn)而陷入道德困境［4］。

1.3 決策困境與道德困境的關(guān)系

決策困境與道德困境兩者相關(guān)但不完全相同。決策困境可以涉及多種因素，如個人利益、道德原則、風(fēng)險和不確定性等［15］，而道德困境是一種特殊的決策困境，涉及倫理道德的兩難問題。在道德困境中，決策者面臨的選擇關(guān)系到對道德準(zhǔn)則的遵守或違背，或者在不同的道德準(zhǔn)則之間作出權(quán)衡，可以說每一種選擇都承擔(dān)著一定的倫理義務(wù)，不管決策者作出何種選擇都要承擔(dān)道德風(fēng)險。在ICU 患者家屬的決策中，道德困境常常涉及患者的生命健康權(quán)、自主決策權(quán)、隱私保護(hù)等倫理原則。李良［16］發(fā)現(xiàn)道德困境的決策任務(wù)有三個特點：①在道德困境中存在決策回避現(xiàn)象；②道德困境受情緒和情感的影響；③道德困境中的決策選項涉及多種價值觀和道德準(zhǔn)則。這三個特點，有助于加深人們對道德困境決策行為的認(rèn)知。無論是決策困境還是道德困境，兩者都是陷入抉擇時搖擺不定甚至選擇逃避的內(nèi)心痛苦狀態(tài)，可以交叉存在于同一個決策中。因此，在復(fù)雜的醫(yī)療決策網(wǎng)絡(luò)中，幫助決策代理人解決決策困惑，擺脫決策困境，基于道德層面建立正確的決策價值觀，對決策代理人的道德修養(yǎng)和患者的利益有重大意義。

2 ICU 患者家屬決策困境的評估工具

O'connor［17］認(rèn)為應(yīng)對決策困境的第一步就是判斷決策者是否存在決策困境，選擇合適的評估工具是及時發(fā)現(xiàn)決策者決策困境的前提。美國一項多中心前瞻性隊列研究顯示［18］，48.0% 的ICU 患者家屬存在中高度的決策困境；郭園麗等［19］研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中溶栓患者家屬決策困境發(fā)生率高達(dá)56.4%，可見急危重癥患者家屬普遍存在決策困境。對ICU 患者家屬而言，通過評估其決策困境現(xiàn)況，可以快速識別決策困境的影響因素，了解患者家屬的決策需求，為后續(xù)的干預(yù)措施及決策質(zhì)量評價提供參考依據(jù)［20］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)研究中常用決策沖突量表、狀態(tài)—特質(zhì)焦慮量表、自我效能量表等評估工具來評估ICU 患者家屬的決策困境水平。

2.1 決策沖突量表與家屬版決策沖突量表

決策沖突量表（decision conflict scale，DCS）由O'connor［17］在1995 年研制用于評估患者的決策沖突水平。DCS 包括三個維度，即決策不確定性、導(dǎo)致不確定性的因素和決策效能感，共16 個條目，每一項都按照Likert 量表的五分制進(jìn)行評分，即從非常同意（1 分）到非常不同意（5 分）。2011 年Hickman等［21］首次將DCS 量表應(yīng)用在決策代理人的決策沖突評估上，報告決策代理人的決策支持偏好以減少決策沖突和決策后悔。2015 年Lam 等［22］對DCS 量表進(jìn)行漢化和信效度檢驗，得到較好的內(nèi)部一致性，Cronbach’s α 系數(shù)為0.81。2021 年廖宗峰等［20］編制家屬版DCS 并在191 例神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬中進(jìn)行信效度檢驗，量表共3 個維度（決策壓力、明確決策價值觀、感知決策有效性）16 個條目，條目采用Liket 5 分制計分，從非常同意（0 分）到非常不同意（4 分），總分為所有條目得分之和除以16 乘25，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)與決策沖突程度呈正相關(guān)，內(nèi)容效度為0.990，Cronbach’s α 系數(shù)為0.885。

2.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表

狀態(tài)—特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）是Spielberger 于1983 年編制的用來評估患者的焦慮情況，該量表共有40 個條目，前20 個為狀態(tài)焦慮分量表，用以評估短暫的焦慮情況，后20 個為特質(zhì)焦慮分量表，用以評估穩(wěn)定的焦慮情況［23］。2022 年郭園麗等［19］用狀態(tài)焦慮分量表評估急性缺血性腦卒中決策代理人在決策過程中的焦慮狀態(tài)，采用Liket 4 分制計分，從完全沒有（1 分）到非常明顯（4 分），總分20～80 分，分?jǐn)?shù)與焦慮水平呈正相關(guān)，Cronbach's α 系數(shù)為0.893。

2.3 自我效能量表

家庭決策自我效能量表（family decision making self-efficacy scale，F(xiàn)DM-SES）于2009 年由Nolan 等［24］編制以衡量家庭成員對絕癥患者作出決策參與的信心程度，共26 個條目，分為患者有/無決策能力家屬參與的兩個子量表，采用Liket 5 分制計分，從完全不可以（1 分）到完全可以（5 分），Cronbach's α 系數(shù)為分別0.91、0.95。決策替代自我效能量表（surrogate decision making self-efficacy scale，SDM-SES）是2013 年Lopez 等［25］編制以評估決策代理人自我效能的評價工具，2021 年Wang［26］根據(jù)Brislin 的翻譯指南，將SDM-SES 的英文版翻譯成中文，并在ICU 的107 名患者的決策代理人中進(jìn)行信效度檢驗，采用Liket 4 分制計分，從完全不可以（1 分）到完全可以（4 分），總分5～20 分，Cronbach's α 系數(shù)為0.86，具有較好的內(nèi)部一致性，說明此量表可用于ICU 患者決策代理人自我效能的評估。

決策沖突量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、自我效能量表最初的研究對象均為患者本人，后相繼被多個國家的學(xué)者重新修訂應(yīng)用于決策代理人，經(jīng)本土化使用也被證實有良好的信效度。但是考慮到ICU 環(huán)境、患者病情、ICU 患者家屬特點、文化差異等因素，研究結(jié)果可能會受到影響，還需進(jìn)一步開發(fā)和驗證適合我國ICU 患者家屬的決策困境評估工具。

3 ICU 患者家屬決策困境的影響因素

3.1 外部因素

ICU 和普通病房不同，防止交叉感染、協(xié)調(diào)搶救管理、保證監(jiān)護(hù)治療質(zhì)量等原因嚴(yán)格限制家屬探視。除了醫(yī)護(hù)人員通知家屬需要在場對患者的治療提供知情同意，一般家屬無法與患者本人討論醫(yī)療選擇，因此，家屬對患者病情的擔(dān)心和憂慮在所難免，更加引起對患者疾病的不確定感［27］。研究表明［28］，ICU 患者家屬的疾病不確定感與決策沖突呈正相關(guān)，即家屬對疾病的不確定感越深，決策沖突水平越高。此外，ICU 患者病情危重緊急，家屬在短時間內(nèi)不能理解治療方案的益處與風(fēng)險，也不知曉患者的意愿和偏好，容易產(chǎn)生決策延遲與困惑，陷入決策困境［29-30］。受傳統(tǒng)儒家文化的影響，家屬要考慮每位家庭成員的想法，協(xié)調(diào)好家庭成員的關(guān)系，同時也要處理好左右鄰里和親戚朋友的關(guān)注與關(guān)心，避免決策代理引起的沖突［31］。研究發(fā)現(xiàn)［32］，家庭類型也影響著家屬的決策體驗，強大而穩(wěn)定的家庭動態(tài)可以緩沖壓力，通過開放的溝通促進(jìn)共同的責(zé)任和凝聚力，并為培養(yǎng)重要的關(guān)系提供安慰。相反，功能失調(diào)的家庭可能會經(jīng)歷更多的沖突和分歧，增加心理癥狀、更復(fù)雜的悲傷過程和更差的社會功能。Chiarchiaro 等［18］指出，參與過預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃對話的代理人的決策困境水平顯著低于沒有進(jìn)行對話的代理人，即參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃可以事先了解患者決策偏好，從而降低決策的復(fù)雜性。綜上所述，家屬對患者疾病不確定性、對信息完整度的掌握、社會支持情況、家庭類型、是否參加過預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃等外部因素使ICU 患者家屬陷入決策困境。

3.2 內(nèi)部因素

有研究顯示［19，33-37］，影響ICU 患者家屬決策困境的內(nèi)部原因有性別、年齡、文化程度和經(jīng)濟壓力等人口學(xué)因素。郭園麗等［19］研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易在決策時陷入決策困境，在風(fēng)險偏好中，男性喜歡尋找風(fēng)險，而女性偏向回避風(fēng)險，對決策風(fēng)險敏感性較高［33］，更易引起決策壓力。有研究［34］認(rèn)為，年齡也是影響決策困境的重要因素。WU 等［35］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人的健康素養(yǎng)、理解力和接受度較低，他們在決策中往往表現(xiàn)出被動的態(tài)度，這對應(yīng)對能力和決策質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，Metz 等［36］發(fā)現(xiàn)受教育水平低的人，往往不能通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道獲得所需信息，不能夠快速理解和接受醫(yī)學(xué)知識，難以評估治療風(fēng)險與益處，在決策中缺乏獨立性和主動性，作出重大醫(yī)療決策時更容易猶豫不決，不知所措。Oliveira 等［37］認(rèn)為醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)在很大程度上影響了決策代理人的治療選擇，在經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和親情紐帶雙重壓力下，家屬不得不選擇放棄搶救而陷入道德困境。另外，個體價值觀的不同也會導(dǎo)致決策沖突發(fā)生［38］，當(dāng)家屬不惜一切代價要求奮力搶救的孝道文化價值觀與患者要求自然老死、“無為而治”的人生觀相矛盾時，則會引起決策沖突、困境。還有研究［39］表明，有穩(wěn)定工作且從事醫(yī)療相關(guān)工作的家屬決策困境水平更低，由于其收入穩(wěn)定，有著廣泛的社會支持，對疾病的發(fā)生發(fā)展和治療有所了解，則不易陷入決策困境。

4 ICU 患者家屬決策困境產(chǎn)生的影響

4.1 產(chǎn)生負(fù)性心理，影響日常生活

研究［40］表明，超過30% 的決策代理人在家庭成員入住ICU 時，存在焦慮和抑郁的情況。隨著時間的推移，在大部分患者家庭中，焦慮抑郁往往會演變成與臨床相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀（posttraumatic stress disorder，PTSD）［41］。參與ICU 患者日常決策的代理人的PTSD 患病率幾乎為50%，當(dāng)決策涉及臨終決策時，PTSD 的患病率超過80%。在一項定性研究的系統(tǒng)綜述中［42］，被訪談的家屬進(jìn)入ICU 面對陌生的醫(yī)療環(huán)境和失去健康外表的患者，則會移情他們的痛苦，會用“震驚”“害怕”“心煩意亂”“無助”“像在懸崖上一樣”“洪水泛濫”“殘酷的地獄”等詞來形容他們當(dāng)時的內(nèi)心感受，同時作出的醫(yī)療決策使他們內(nèi)心更加痛苦甚至產(chǎn)生決策后悔［43］。之后重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會將ICU 患者家屬出現(xiàn)的一系列不良心理后果，如焦慮、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激、抑郁和悲傷稱為ICU 綜合征［43］。除了負(fù)性心理體驗，患者家屬還面臨著日常生活的中斷、往返于醫(yī)院和家庭之間的忙碌、請假的經(jīng)濟代價、家庭內(nèi)部的沖突以及在ICU 外等待幾乎時刻保持警惕而導(dǎo)致的身心疲勞［32］，打破正常生活節(jié)奏，嚴(yán)重影響家屬的日常生活質(zhì)量。

4.2 影響患者結(jié)局，降低醫(yī)療護(hù)理滿意度

ICU 患者家屬陷入決策困境時，會對接下來的決策猶豫不決、搖擺不定，出現(xiàn)決策延遲從而耽誤患者的最佳搶救時間和治療方案的實施，延誤病情，最后表現(xiàn)為難以接受患者的不良結(jié)局［44］。另外，決策困境會降低家屬的決策質(zhì)量以及信息處理能力，一項ICU 急性腎損傷家屬決策困境的現(xiàn)象學(xué)研究［30］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高強度的決策會降低家屬的認(rèn)知處理能力，從而產(chǎn)生決策回避或被動決策行為，影響后續(xù)決策；當(dāng)家屬目睹ICU 患者在治療中的痛苦表情與虛弱的外表則會出現(xiàn)預(yù)感性悲傷［45］，與患者感同身受，無法作出理性判斷，從而影響醫(yī)患溝通，或?qū)⒒颊叩牟涣碱A(yù)后歸咎于醫(yī)生，對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，影響醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療護(hù)理滿意度［46］。

5 應(yīng)對策略

5.1 召開家庭會議，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三方溝通

Curti 等［47］表示ICU 醫(yī)護(hù)人員可以在ICU 床邊或走廊等非正式場所定期與患者家屬召開“家庭會議”，出席人員有ICU 醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬。ICU 醫(yī)生在與患者和家屬溝通之前，系統(tǒng)回顧疾病的診斷、預(yù)后、治療方案和不同治療的結(jié)果，并了解家屬對疾病、治療和死亡的態(tài)度。在正式會議過程中，醫(yī)生盡量站在患者及家屬的角度對家屬“答疑解惑”，幫助其理解各項治療的風(fēng)險益處及可能出現(xiàn)的預(yù)后，同時關(guān)注家屬的心理活動，如焦慮、悲傷等，溝通交流中避免使用專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，打破家屬的治療信息差，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患三方有效溝通。有研究［48］表明，參加過醫(yī)生的預(yù)期指導(dǎo)、與其討論過患者的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)的家屬決策沖突評分更低，家屬參與醫(yī)護(hù)患共同制定的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃并在治療決策中達(dá)成共識，可以減少決策壓力和決策負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)護(hù)人員要以誠實的方式討論預(yù)后，例如用“存活到出院的百分比”來描述預(yù)后可能更有用，但也要承認(rèn)這些預(yù)測的不確定性，并與家屬討論患者出院后可能的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，讓家屬在面對不良預(yù)后時保持希望，同時對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，從而在決策時減少沖突矛盾感，脫離決策困境［49］。

5.2 培養(yǎng)“家庭支持專家”，提供決策指導(dǎo)

基于認(rèn)知—情感決策框架和渥太華決策支持框架［10，50］培養(yǎng)家庭支持專家為患者或家屬提供“四項支持”干預(yù)措施，旨在降低決策代理人的心理困擾，提高決策質(zhì)量［51］。“四項支持”包括溝通支持、決策支持、情感支持以及預(yù)期的悲傷支持。家庭支持專家需要協(xié)助ICU 醫(yī)生在召開家庭會議之前，收集有關(guān)家庭壓力源、結(jié)構(gòu)、問題和擔(dān)憂等信息，為解決家庭問題提前準(zhǔn)備實施措施；與家屬保持聯(lián)系，建立融洽關(guān)系，對其悲觀情緒提供同理心；向家屬解釋決策代理的原則，確保家屬參與討論治療方案、預(yù)后和風(fēng)險；激發(fā)家屬的精神需求，并根據(jù)需要進(jìn)行精神護(hù)理；普及死亡教育及安寧療護(hù)理念，引導(dǎo)家屬建立科學(xué)的生死觀，將家屬希望的治療結(jié)局變“治愈”為“舒適”；為家屬提供與患者床邊交流的機會，創(chuàng)造告別空間，主動討論死亡過程中可能發(fā)生的事情。家庭支持專家向家屬提供“四項支持”干預(yù)措施以滿足其認(rèn)知需求、情感需求、社會支持需求，促進(jìn)醫(yī)療決策，提高決策自我效能［52］。

5.3 應(yīng)用決策輔助工具，改善家屬決策困境水平

研究［53］表明，護(hù)士應(yīng)用決策輔助工具，對患者家屬進(jìn)行決策指導(dǎo)，可有效降低家屬決策困境水平，幫助家屬脫離決策困境。Scharf 等［54］設(shè)計了一款名為“讓我們幫你做”的小冊子，指導(dǎo)家屬如何進(jìn)行決策以及如何做當(dāng)下該做的事，除此之外，還配有“家庭支持小推車”，里面有紙巾、水瓶、小餅干、紀(jì)念品手模，并固定一縷患者的頭發(fā)，還有空白的商務(wù)名片，上面寫著鼓舞人心的引文，可以為家屬提供身體和情感上的支持，協(xié)助家屬決策，減少決策沖突。在一項晚期癡呆患者家屬為其選擇喂養(yǎng)方式的混合性研究中［55］，研究者在干預(yù)組運用視聽印刷決策輔助工具來協(xié)助家屬選擇鼻飼還是口服喂養(yǎng)，結(jié)果干預(yù)組家屬的整體決策沖突水平有所下降，并提高了輔助口服喂養(yǎng)為最佳護(hù)理的確定性。

6 小結(jié)與啟示

我國關(guān)于決策困境的研究尚處于起步階段，研究對象多集中于患者、護(hù)士及醫(yī)生，而有關(guān)ICU 患者家屬決策困境的研究較少，在ICU 患者家屬決策困境的研究和實踐上存在較大發(fā)展空間。不論是渥太華決策支持框架下的決策困境，還是基于道德倫理原則下的道德困境，決策代理人的內(nèi)心都是搖擺不定、猶豫不決、痛苦的。因此，建議未來開展ICU 患者家屬決策困境的質(zhì)性研究，深入挖掘其內(nèi)心真實體驗，多維度了解ICU 患者家屬決策困境的影響因素及作用機制。

另外，我國可借鑒國外針對決策代理人決策困境的應(yīng)對策略，構(gòu)建符合我國國情的ICU 患者家屬決策困境應(yīng)對模式。給我們的啟示如下：①受ICU環(huán)境和探視制度的約束，家屬無法隨時與患者床邊溝通，醫(yī)護(hù)人員可在ICU 外準(zhǔn)備一個小型會議室，用于召開家庭會議或按需與患者家屬溝通。若患者知曉病情、意識清晰有自主決策能力，醫(yī)生則需評估患者的心理承受能力并詢問家屬是否允許患者參與決策，這樣既尊重患者的自主選擇權(quán)，又減輕了家屬決策時的無助與壓力。在此之前，醫(yī)生根據(jù)患者的病情進(jìn)展、可能出現(xiàn)的預(yù)后、治療方案的風(fēng)險利弊等情況列出決策需求清單［56］，以便患者家屬選擇性咨詢。②培養(yǎng)ICU 責(zé)任護(hù)士為“家庭支持專家”，把“眼里看到的、耳中聽到的”及時與醫(yī)生溝通，發(fā)揮醫(yī)患間的橋梁作用。建立由ICU 醫(yī)生、?？漆t(yī)生、ICU 護(hù)士、心理咨詢師、醫(yī)學(xué)倫理專家等組成的多學(xué)科決策指導(dǎo)團(tuán)隊，深入研究國內(nèi)外ICU 患者家屬的決策困境水平、影響因素、決策需求、決策輔助工具，定期以專家授課、案例討論、角色模擬的形式進(jìn)行決策指導(dǎo)培訓(xùn)，及時關(guān)注家屬決策時的心理需求、情感需求及道德需求，給予人文關(guān)懷。另外，醫(yī)院有條件的話，可以建立社工部為ICU 患者家屬協(xié)調(diào)家庭關(guān)系，幫助有經(jīng)濟困難的家庭尋求社會支持減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證家屬的決策質(zhì)量。③醫(yī)護(hù)人員可借鑒Scharf 等［54］設(shè)計的決策輔助小冊子，研發(fā)基于ICU 患者病情、治療方式、家屬需求等因素的個性化決策輔助工具，如在家屬等候區(qū)播放通俗易懂的決策輔助科普視頻、張貼疾病治療相關(guān)知識科普海報、舉辦家屬決策需求講座等，以滿足不同年齡層次及文化程度的家屬的決策需求。④可結(jié)合國情開展決策支持體系的建設(shè)，如構(gòu)建決策評價方案、研發(fā)多類型決策輔助工具，以推動決策支持模式在國內(nèi)的落實［57］，從而降低ICU 患者家屬決策困境水平，提高決策質(zhì)量，改善患者健康結(jié)局，提高醫(yī)療護(hù)理滿意度。