張金子，尹 梅，張維帥

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

2016 年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出：到2030 年，要實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的總體癌癥5 年生存率提高15%。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率與病死率近年來顯著上升。作為一種高發(fā)型惡性腫瘤，結(jié)直腸癌不僅具有與其他癌癥共同的倫理問題，同時(shí)還具有由結(jié)直腸癌自身的特性而產(chǎn)生的特殊倫理問題。本文將對(duì)結(jié)直腸癌診治中的倫理問題展開探討，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 結(jié)直腸癌概述

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。2021 年1 月，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的《2020 年全球癌癥報(bào)告》顯示，結(jié)直腸癌目前居全球發(fā)病譜第3 位和死因譜第2 位。2020 年我國(guó)結(jié)直腸癌總體發(fā)病率已躍升至惡性腫瘤的第2 位，每年新增病例數(shù)達(dá)到55.5 萬例，死亡率位居惡性腫瘤的第5 位，每年死亡人數(shù)達(dá)28.6 萬例［1］。男性結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別位于第3 位和第5 位，女性結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別位于第3 位和第2 位。

目前結(jié)直腸癌的具體致病因尚不明確，但是據(jù)已有研究［2］發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌是由多種因素共同造成的，包括性別、年齡、家族遺傳史、消化道疾病、飲食習(xí)慣、吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病等因素。結(jié)直腸癌主要多發(fā)生在40 歲以上的中老年人，90% 的結(jié)直腸癌患者在50 歲以上，然而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)年輕人患結(jié)直腸癌的可能性明顯提高，且與中老年患者相比分期更晚預(yù)后更差［3］。“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是降低結(jié)直腸癌死亡率的主要方法。我國(guó)結(jié)直腸癌篩查方式主要有問卷調(diào)查、直腸指檢、內(nèi)窺鏡檢查、基于糞便的檢查、影像學(xué)檢查和液體活檢等幾大類方式，其中結(jié)腸鏡檢查被視為結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)［4-5］。

早期結(jié)直腸癌患者無明顯癥狀，但隨著病情發(fā)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、便血等一些非特異性表現(xiàn)，晚期會(huì)出現(xiàn)貧血和體重減輕等癥狀。早期結(jié)直腸癌患者的5 年生存率可達(dá)90%，而晚期結(jié)直腸癌患者的5 年生存率不足10%［6］。早期結(jié)直腸癌可采取內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療以達(dá)到根治的目的。中晚期結(jié)直腸癌大多數(shù)采取以手術(shù)為主的綜合治療，根據(jù)病情選用放療、化療或靶向治療等，手術(shù)方式又可分為開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)。大多數(shù)結(jié)直腸癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于中晚期階段，其治療和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也消耗了大量的醫(yī)療資源。

2 結(jié)直腸癌診治中的倫理問題

2.1 結(jié)直腸癌篩查的可及性問題

結(jié)直腸癌篩查可以使結(jié)直腸癌預(yù)防關(guān)口前移，有效防控惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前的結(jié)直腸癌早期診斷率相對(duì)較低［7］，公眾在參與篩查的公平可及性上存在一定的差異。①篩查可及性。我國(guó)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療資源供給存在差異。東西部地區(qū)、省會(huì)與縣級(jí)城市間存在醫(yī)生技術(shù)水平參差不齊、人力資源及配套硬件設(shè)施分配不均、重視宣傳的力度不同等情況，都會(huì)影響結(jié)直腸癌篩查的可及性。②醫(yī)?？杉靶?。目前僅有部分省市將結(jié)直腸癌篩查納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，多數(shù)地區(qū)尚未將其納入醫(yī)保，篩查者仍需自費(fèi)進(jìn)行檢查。

2.2 問診中的倫理問題

在臨床實(shí)踐中，結(jié)直腸癌檢查和治療過程常需要患者暴露隱私，例如問診時(shí)醫(yī)生需要患者提供排便的相關(guān)情況，患者需要告知醫(yī)生肛門或者身體某些部位的不適，并且需要某些具體的細(xì)節(jié)、性狀等，查體診療過程中醫(yī)生則需要進(jìn)行例如直腸指檢、肛門鏡等入侵式檢查。另外，患者普遍認(rèn)為排泄情況等內(nèi)容是較難啟齒的，患者多羞于表達(dá)，并且在檢查過程中可能會(huì)被當(dāng)作臨床教學(xué)案例，這對(duì)患者的隱私保護(hù)無疑是不利的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，疾病診斷方式不斷發(fā)生變化。更多精確化與信息化的診斷技術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)的物理診斷方式。在結(jié)直腸癌診斷中，醫(yī)生多依靠先進(jìn)的疾病診療設(shè)備，如消化內(nèi)鏡，更傾向關(guān)注患者的局部病情，容易忽視病史詢問與基礎(chǔ)檢查［8］。醫(yī)生與患者之間的直接接觸與溝通交流時(shí)間明顯減少，從而使醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)“物化”趨勢(shì)。

2.3 過度治療問題

作為一種惡性腫瘤，結(jié)直腸癌在治療過程中存在著“殺”與“養(yǎng)”相平衡的問題，特別是對(duì)于中晚期或身體狀況不良的結(jié)直腸癌患者。但是在患者和醫(yī)生不同的心理作用下，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌診療中出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。①患方的迫切心理?；加袗盒阅[瘤的患者及家屬在選擇治療方案時(shí)，常過于重視消滅腫瘤，這種強(qiáng)烈根治腫瘤的愿望，可能會(huì)對(duì)醫(yī)生制定治療方案造成一定的干擾。如患者和家屬可能會(huì)要求醫(yī)生盡可能多用藥、用好藥。②部分醫(yī)生的自我保護(hù)心理。醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)有所增強(qiáng)，往往為了避免醫(yī)療糾紛，向患者提供“寧可過之，唯恐不及”的治療方案，少部分醫(yī)務(wù)人員將多檢查、多用藥、多治療作為自我防御的醫(yī)療措施［9］。③個(gè)別醫(yī)生的私利行為。根據(jù)結(jié)直腸癌患者術(shù)后病理分期情況，醫(yī)生考慮患者是否需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療。臨床上存在個(gè)別醫(yī)生不依據(jù)結(jié)直腸癌患者實(shí)際情況直接給予短期的藥物化療，擴(kuò)大了化療的適應(yīng)證，這使得一些不需要化療的患者不僅不能獲益，反而增加了其身體與經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。

2.4 結(jié)直腸造口產(chǎn)生的倫理問題

腸造口是指通過外科手術(shù)，將一段腸管從腹腔拉出，使開口翻轉(zhuǎn)縫于腹壁切口，取代肛門功能，解決患者排便問題，也稱作人工肛門［10］。在結(jié)直腸癌的治療中，有時(shí)出于迫不得已的原因醫(yī)生會(huì)選擇對(duì)結(jié)直腸癌患者實(shí)施腸造口術(shù)，其中約10% 的患者接受了永久性造口術(shù)［11］。盡管挽救了患者生命，但是腸造口仍然對(duì)患者產(chǎn)生一系列負(fù)面影響，如改變患者身體形象以及一系列并發(fā)癥，使患者對(duì)造口和身體產(chǎn)生排斥等心理，影響患者的生活質(zhì)量。

2.4.1 患者生理問題

結(jié)直腸癌患者造口初期要經(jīng)歷身體外觀改變、軀體疼痛、功能障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等問題，進(jìn)而容易影響患者的軀體功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能及情緒功能［12］?；颊邔?duì)疾病與護(hù)理相關(guān)知識(shí)知曉程度低，圍手術(shù)期很難全面掌握腸造口相關(guān)自我護(hù)理技能。由于缺少全面的造口護(hù)理技巧或是自我護(hù)理技能尚未熟練，手術(shù)后初期患者常需要在他人的幫助下完成造口袋的佩戴與更換工作。因?yàn)椴荒苁炀氄莆崭鼡Q造口袋的技能、缺少調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，容易導(dǎo)致造口護(hù)理狀況不佳，易發(fā)生感染、出現(xiàn)造口出血、造口周圍皮炎、造口旁疝、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)引起皮膚潰爛，并伴隨著濃重的異味，增加了患者自我照護(hù)難度，影響患者的生活及社交活動(dòng)。據(jù)調(diào)查，32.8% 的患者曾因造口并發(fā)癥再次入院［13］。

2.4.2 患者心理問題

腸造口改變了原本由肛門排便的方式，并且由于缺少了肛門括約肌的控制作用，患者無法控制腸造口處的排便，容易產(chǎn)生病恥感。病恥感通常表現(xiàn)為自卑、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。例如患者由于腸造口可能顧慮周圍人的看法，擔(dān)心受到他人歧視，害怕身體異味產(chǎn)生尷尬。腸造口改變了身體構(gòu)造，患者面對(duì)一部分腸管可能會(huì)暴露在外的事實(shí)，容易產(chǎn)生恐懼心理，消極應(yīng)對(duì)疾病。這些都容易使患者的自尊心受挫，封閉內(nèi)心進(jìn)而產(chǎn)生社交障礙。對(duì)于永久性的腸造口需要長(zhǎng)期購(gòu)買護(hù)理耗材，這增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易使患者產(chǎn)生自我厭棄、抑郁等情緒。

3 對(duì)策與建議

3.1 提高結(jié)直腸癌篩查的公平可及性

目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)⒋蟛糠轴t(yī)療資源投入在醫(yī)療救治上，對(duì)預(yù)防仍不夠重視。在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配過程中，應(yīng)重視疾病預(yù)防，加大對(duì)預(yù)防領(lǐng)域的投入力度，提高結(jié)直腸癌篩查的支持力度。對(duì)于經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療水平較為落后的地區(qū)，應(yīng)加大結(jié)直腸癌篩查的支持力度，從人力、物力、財(cái)力多方面予以支持，促進(jìn)不同地區(qū)間結(jié)直腸癌篩查的公平可及。醫(yī)療保障體系應(yīng)更加側(cè)重向癌癥早期篩查方向延伸，將早癌篩查納入醫(yī)保范圍，分類報(bào)銷，提高癌癥篩查的普適性與公眾參加篩查的積極性。這樣不僅可以提高結(jié)直腸癌篩查率，發(fā)現(xiàn)早期癌癥病變，從長(zhǎng)期看該舉措可以節(jié)約大量醫(yī)保資金。同時(shí)應(yīng)積極探索商業(yè)保險(xiǎn)支付模式在結(jié)直腸癌篩查中的作用，嘗試探索商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合，覆蓋不同人群的需求。此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公眾的結(jié)直腸癌篩查健康宣教工作，隨著網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的發(fā)展，開展不同形式的健康教育形式，促進(jìn)公眾樹立早篩查意識(shí)。

3.2 重視醫(yī)患間的人文交流

在結(jié)直腸疾病的問診與查體過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意溝通方式，與患者溝通時(shí)保持同理心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能存在的羞恥心理并給予安撫，既提升診治質(zhì)量，又為患者提供溫暖的人文關(guān)懷與情感交流。在結(jié)直腸癌診療中，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史并進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，特別是對(duì)于結(jié)直腸癌高發(fā)人群應(yīng)在問診過程中予以重點(diǎn)關(guān)注。詢問病史與常規(guī)基礎(chǔ)檢查是高新診療設(shè)備無法代替的，對(duì)醫(yī)生診斷患者的疾病非常有幫助。醫(yī)生在使用高新診斷技術(shù)的同時(shí)不能過分依賴醫(yī)療儀器設(shè)備的檢查結(jié)果，既要發(fā)揮好結(jié)直腸鏡等診療器械的作用，也要重視肛門指診等常規(guī)物理檢查手段。

3.3 提供符合患者利益的最佳方案

為減少過度醫(yī)療情況的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于癌癥的宣傳教育工作，引導(dǎo)公眾正確地認(rèn)識(shí)結(jié)直腸癌，從而樹立正確的疾病觀、診治觀及健康觀，根據(jù)自身疾病實(shí)際情況理性選擇治療方式，走出疾病治療的誤區(qū)。醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持“以患者的健康為中心”和適度治療原則，在選擇治療方案時(shí)站在患者角度思考，權(quán)衡疾病治療的實(shí)際需要及患者經(jīng)濟(jì)條件，為患者提供最合適的結(jié)直腸癌治療方案，最大限度地保護(hù)患者的切身利益。

3.4 對(duì)腸造口患者予以心理疏導(dǎo)及護(hù)理指導(dǎo)

3.4.1 護(hù)理指導(dǎo)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在手術(shù)開始前向腸造口患者提供關(guān)于腸造口的相關(guān)信息，如飲食、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)以及腸造口護(hù)理技巧等內(nèi)容，使患者更好地了解與接受自身的變化，提高患者對(duì)腸造口的自我管理能力。術(shù)后初期，由于患者及家屬尚未完全掌握造口袋的使用方法，漏糞、異味等問題難以避免，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前盡可能幫助患者掌握造口護(hù)理技巧，可以將造口袋更換技巧、造口護(hù)理步驟及注意事項(xiàng)等制作成科普讀物或視頻發(fā)放給患者，便于為患者護(hù)理造口提供正確的指導(dǎo)。在術(shù)后康復(fù)期，醫(yī)護(hù)人員在患者出院后應(yīng)及時(shí)跟蹤患者的恢復(fù)情況，可采用電話回訪等形式，了解患者在造口護(hù)理、放化療、飲食、心理等方面的情況，及時(shí)糾正患者不良生活習(xí)慣和錯(cuò)誤的護(hù)理方式。

3.4.2 心理疏導(dǎo)

在腸造口護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者表現(xiàn)出的情緒特征給予針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，關(guān)注患者的心理需求，尊重患者，幫助患者緩解負(fù)面情緒，促使患者積極配合治療與護(hù)理工作。手術(shù)前醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)及對(duì)腸造口的認(rèn)知程度，使患者對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)與護(hù)理有整體了解與心理準(zhǔn)備。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，并提供心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)與接受造口，降低患者因造口產(chǎn)生的羞恥感及排斥心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量避免簡(jiǎn)單生硬的宣教，要切實(shí)了解患者面臨的心理問題并盡可能提供相應(yīng)的幫助。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也要與患者家屬做好及時(shí)溝通，獲取患者家屬的信任與支持，引導(dǎo)患者家屬為患者提供更多細(xì)致專業(yè)的照顧以及關(guān)心支持，通過與患者家屬的配合更好地幫助患者走出腸造口陰霾。

結(jié)直腸癌診治過程中各方都應(yīng)始終貫徹生命倫理學(xué)的尊重、有利、不傷害、公正原則。政府相關(guān)部門應(yīng)從宏觀上制定政策，加大對(duì)結(jié)直腸癌篩查的支持力度，均衡地區(qū)的醫(yī)療水平情況。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中尊重患者的權(quán)利，堅(jiān)持不傷害與有利原則，始終“以患者為中心”，根據(jù)結(jié)直腸癌患者病情進(jìn)展提供最適合的診療方案，對(duì)于接受腸造口術(shù)的患者予以個(gè)性化的心理疏導(dǎo)及護(hù)理指導(dǎo)。