申 爽,季忠庶,張 悅,孫偉民

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)屬于自身免疫性疾病,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞,約40%可合并血管炎和肺部疾病等關(guān)節(jié)外損害,間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)在RA相關(guān)肺部疾病中預(yù)后最差,是導(dǎo)致老年RA患者死亡的主要因素[1]。25-羥基維生素D[25-(OH)D]是維生素D中較穩(wěn)定的中間代謝物質(zhì)。近年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),維生素D與感染性疾病、炎癥反應(yīng)及肺功能損傷有關(guān),而25-(OH)D與RA合并間質(zhì)性肺疾病(RA-ILD)的關(guān)系報(bào)道較少[2]。白細(xì)胞介素-33(IL-33)、白細(xì)胞介素-35(IL-35)等血清學(xué)因子在RA發(fā)病機(jī)制中起重要免疫抑制作用[3-4]。賴氨酰氧化酶樣蛋白-2(LOXL-2)具有促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑、基質(zhì)沉積及病理間質(zhì)膠原交聯(lián)的生物學(xué)功能[5]。有研究指出基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)水平在肺纖維化患者肺泡灌洗液、肺外周血中升高,可能促使纖維細(xì)胞向肺遷移,加劇肺纖維化[6]。有研究表明,血清涎液化糖鏈抗原-6(KL-6)水平在不同類型ILD的診斷、評(píng)價(jià)中有重要參考作用[7]。本研究探究25-(OH)D及多種血清學(xué)因子對(duì)老年RA-ILD的影響,旨在為臨床預(yù)測(cè)老年RA-ILD發(fā)病和改善老年RA患者預(yù)后提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年10月葫蘆島市中心醫(yī)院收治的老年RA 220例,男90例,女130例;年齡60～84(71.84±5.67)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～27(22.15±1.96)kg/m2;RA病程2～13(7.17±2.27)年。納入標(biāo)準(zhǔn):RA診斷符合《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診RA;年齡≥60歲;認(rèn)知、精神正常;無(wú)骨折史和嚴(yán)重外傷史;無(wú)其他風(fēng)濕性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):有肺部感染和肺部腫瘤等肺部疾病史者;存在系統(tǒng)性硬化癥和紅斑狼瘡等其他結(jié)締組織疾病者;伴有肝和腎等其他嚴(yán)重器官損傷者;有器官移植史者;胺碘酮等藥物所致肺部變化者。本研究經(jīng)葫蘆島市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(X-202244),入選者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 研究方法

1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):入選者入組次日檢測(cè)25-(OH)D和各項(xiàng)血清學(xué)因子,采集5 mL空腹靜脈血,以8 cm半徑離心(3 500 r/min,10 min)取血清,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清KL-6,電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25-(OH)D、IL-33、IL-35、LOXL-2、MMP-8、抗環(huán)瓜氨酸抗體(anti-CCP),乳膠凝法測(cè)定類風(fēng)濕因子(RF),間接免疫熒光法檢測(cè)抗角蛋白抗體(AKA)。

2)資料收集:以病歷收集和跟蹤檢查結(jié)果等方式收集入選者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、RA病程、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、吸煙、氨甲蝶呤用藥情況、RF、AKA、anti-CCP、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)等資料。根據(jù)是否合并ILD[9]將老年RA 220例分為RA-ILD組(51例)和單純RA組(169例)。DAS28=關(guān)節(jié)觸痛數(shù)×0.56+腫脹關(guān)節(jié)數(shù)×0.28+視覺(jué)模擬評(píng)分×0.014+紅細(xì)胞沉降率×0.70。疾病活動(dòng)度劃分:高等(>5.1分)、中等(3.2～≤5.1分)、低等(2.6～≤3.2分)、臨床緩解(≤2.6分)[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組臨床資料和25-(OH)D、血清學(xué)因子,分析老年RA患者25-(OH)D與血清學(xué)因子的相關(guān)性,探討老年RA-ILD發(fā)生的影響因素,構(gòu)建老年RA-ILD發(fā)生的Nomogram預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)。臨床資料包括一般資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、RA病程、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、吸煙、氨甲蝶呤用藥情況(累積劑量)]和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)資料(RF、anti-CCP、AKA、DAS28),血清學(xué)因子包括IL-33、IL-35、LOXL-2、KL-6、MMP-8。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

2組一般資料和anti-CCP、AKA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組RF、DAS28比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 2組老年RA臨床資料比較

2.2 2組25-(OH)D和血清學(xué)因子比較

RA-ILD組25-(OH)D和IL-35、KL-6低于單純RA組,IL-33和LOXL-2、MMP-8高于單純RA組(P<0.05,P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 2組老年RA 25-(OH)D和血清學(xué)因子比較

2.3 老年RA患者25-(OH)D與血清學(xué)因子的相關(guān)性分析

老年RA患者25-(OH)D與IL-35、KL-6呈正相關(guān)(r=0.723、0.635,P<0.05),與IL-33、LOXL-2、MMP-8呈負(fù)相關(guān)(r=-0.684、-0.612、-0.710,P<0.05)。

2.4 老年RA-ILD發(fā)生的影響因素分析

將RA-ILD發(fā)生作為因變量(否=0,是=1),表1、2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量(均為連續(xù)變量,原值代入),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示RF、DAS28、25-(OH)D、IL-33、IL-35、LOXL-2、KL-6、MMP-8均為老年RA-ILD發(fā)生的影響因素(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 老年RA-ILD發(fā)生的影響因素分析

2.5 老年RA-ILD發(fā)生的Nomogram預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

以老年RA-ILD發(fā)生為目標(biāo)事件,將RF、DAS28、25-(OH)D、IL-33、IL-35、LOXL-2、KL-6、MMP-8作為預(yù)測(cè)因素,構(gòu)建老年RA-ILD發(fā)生的Nomogram預(yù)測(cè)模型,見(jiàn)圖1。在Nomogram預(yù)測(cè)模型中直接獲取各預(yù)測(cè)因素對(duì)應(yīng)得分,得分之和對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率即為該老年RA-ILD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率。

RA-ILD為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺疾病,RF為類風(fēng)濕因子,DAS28為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度評(píng)分,25-(OH)D為 25-羥基維生素D, IL-33為白細(xì)胞介素-33,IL-35為白細(xì)胞介素-35,LOXL-2為賴氨酰氧化酶樣蛋白-2,KL-6為涎液化糖鏈抗原-6,MMP-8為基質(zhì)金屬蛋白酶-8。

2.6 Nomogram預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)

對(duì)Nomogram預(yù)測(cè)模型進(jìn)行外部評(píng)價(jià),繪制該模型預(yù)測(cè)老年RA-ILD發(fā)生的ROC曲線,結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.885(95%CI0.831,0.939),具有較好預(yù)測(cè)效能,見(jiàn)圖2;繪制該模型預(yù)測(cè)老年RA-ILD發(fā)生的校準(zhǔn)曲線,結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際觀測(cè)結(jié)果的一致性較好,有良好校準(zhǔn)度,見(jiàn)圖3。

3 討論

有研究報(bào)道,RA-ILD患者中存在臨床表現(xiàn)者僅10%,出現(xiàn)肺部影像學(xué)表現(xiàn)者約30%,但無(wú)明顯呼吸道表現(xiàn)[11]。由于RA-ILD早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)、缺乏明確診斷指標(biāo),易延誤臨床診斷與治療,導(dǎo)致患者病死率較高。有數(shù)據(jù)顯示,RA-ILD患者1、5、10年病死率分別為13.9%、39.0%、60.1%,死亡風(fēng)險(xiǎn)是單純RA的2～3倍,嚴(yán)重威脅老年RA患者的生命[12]。

維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用,可參與調(diào)節(jié)肺部固有免疫、獲得性免疫[13]。付文軼等[14]研究指出,RA患者25-(OH)D水平偏低,且該指標(biāo)水平與DAS28顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示RA-ILD組25-(OH)D低于單純RA組,提示25-(OH)D與RA疾病活動(dòng)度及病情進(jìn)展有關(guān)。目前,有研究表明維生素D與各種肺部疾病發(fā)生有關(guān),戴靖榕等[15]研究證實(shí),25-(OH)D是老年住院患者發(fā)生慢性阻塞性肺疾病的獨(dú)立影響因素;邵云燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)25-(OH)D與支氣管哮喘患者肺功能密切相關(guān)。分析25-(OH)D對(duì)此類患者的作用機(jī)制可能為維生素D能阻止轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β在肺上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞的聚集,抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白合成,進(jìn)而緩解肺纖維化。

IL-33蛋白主要分泌于成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞,炎癥發(fā)展過(guò)程中上述細(xì)胞受損,引起IL-33釋放,導(dǎo)致其他相關(guān)細(xì)胞增生、遷移等一系列生物學(xué)效應(yīng)[17-19]。本研究中RA-ILD組IL-33高于單純RA組,李樹(shù)崗和宋遠(yuǎn)瑛[20]研究顯示RA患者經(jīng)皂芥二陳湯、來(lái)氟米特治療后血清IL-33水平顯著下降。莫湘濤等[21]研究顯示,IL-33/ST2信號(hào)通路可能參與蛋白酶抑制劑治療RA的作用機(jī)制。結(jié)合文獻(xiàn)推測(cè),IL-33/ST2信號(hào)通路的調(diào)節(jié)可能通過(guò)抑制白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等因子釋放,緩解RA-ILD患者炎癥反應(yīng)。IL-35主要表達(dá)在Treg細(xì)胞,其作為炎性抑制因子,在炎性腸病、RA等多種自身免疫性疾病中發(fā)揮免疫抑制作用,可能參與RA-ILD的發(fā)病過(guò)程[22]。本研究結(jié)果顯示RA-ILD組IL-35低于單純RA組,分析可能是由于伴ILD的RA患者疾病處于活躍狀態(tài),外周血Treg細(xì)胞受抑制,IL-35分泌減少;低水平IL-35不足以抑制炎癥進(jìn)展,造成肺臟炎性浸潤(rùn),這可能是IL-35參與RA-ILD疾病發(fā)生過(guò)程的作用機(jī)制。

MMP-8屬于基質(zhì)金屬蛋白酶,對(duì)結(jié)締組織基質(zhì)的各種成分有降解作用,可參與組織破壞、肺疾病修復(fù)、肺實(shí)質(zhì)重構(gòu)等過(guò)程[23-26]。LOXL-2蛋白強(qiáng)烈表達(dá)于肺纖維化肺組織,臨床認(rèn)為L(zhǎng)OXL-2可調(diào)節(jié)纖維化相關(guān)的細(xì)胞信號(hào)通路[27]。本研究結(jié)果顯示RA-ILD組LOXL-2、MMP-8高于單純RA組,與張員霞[6]研究結(jié)果一致。RA-ILD患者病理狀態(tài)下機(jī)體成纖維細(xì)胞活化,LOXL-2高水平表達(dá),促進(jìn)彈性蛋白、膠原蛋白交聯(lián),在纖維形成、基質(zhì)重塑、病理間質(zhì)形成中發(fā)揮重要作用,抑制LOXL-2有利于阻止RA-ILD疾病進(jìn)展?；|(zhì)蛋白水解和內(nèi)皮細(xì)胞遷移是新血管形成的重要步驟,其中基質(zhì)金屬蛋白酶是血管生成的關(guān)鍵,MMP-8可能參與肺纖維化的發(fā)病,在RA-ILD發(fā)生和進(jìn)展中起重要作用,可為靶向監(jiān)測(cè)RA患者ILD的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

既往多項(xiàng)研究證實(shí),KL-6與RA-ILD患者病情有關(guān),可作為診斷RA-ILD的血清學(xué)指標(biāo)[28-30]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示老年RA患者25-(OH)D與IL-35、KL-6呈正相關(guān),與IL-33、LOXL-2、MMP-8呈負(fù)相關(guān),提示老年RA患者25-(OH)D與各項(xiàng)血清學(xué)因子之間存在聯(lián)系,且共同參與RA-ILD病情發(fā)生和進(jìn)展。本研究多因素Logistic回歸分析顯示,25-(OH)D、IL-35、KL-6、IL-33、LOXL-2、MMP-8、DAS28和RF均為老年RA-ILD發(fā)生的影響因素?？梢?jiàn)臨床上對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的老年RA患者應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、及時(shí)診治RA-ILD,以改善老年RA患者預(yù)后。本研究在老年RA-ILD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析基礎(chǔ)上構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型,整合多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)獲取各預(yù)測(cè)因素對(duì)應(yīng)得分及該患者RA-ILD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率,經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測(cè)老年RA-ILD發(fā)生的曲線下面積為0.885,具有較好預(yù)測(cè)效能;繪制校準(zhǔn)曲線發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測(cè)老年RA-ILD發(fā)生的校準(zhǔn)度良好。

綜上所述,老年RA-ILD發(fā)生受25-(OH)D、IL-35、KL-6、IL-33、LOXL-2、MMP-8等血清學(xué)因子及RF、DAS28等因素影響,基于上述指標(biāo)構(gòu)建Nomogram預(yù)測(cè)模型,具有較高預(yù)測(cè)效能及良好校準(zhǔn)度。