馬 平,麥爾阿巴·買(mǎi)買(mǎi)提哈德?tīng)?迪麗達(dá)勒

0引言

視力缺陷可能影響兒童智力發(fā)展和社會(huì)適應(yīng)能力,出生后前4-6 mo是新生兒眼睛發(fā)育的關(guān)鍵階段[1-2]。早期篩查、診斷和干預(yù)對(duì)預(yù)防和減少新生兒眼底出血、滲出性眼底病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(FEVR)和其他先天性發(fā)育異常等先天性眼病引起的視力損失具有重要作用[3]。2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)新生兒期開(kāi)始眼部檢查,2013年我國(guó)《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》中明確了新生兒眼底篩查的重要性[4]。目前多個(gè)地區(qū)已開(kāi)展新生兒眼底病變的篩查,但篩查結(jié)果存在異質(zhì)性。鑒于此,本研究分析5 307例在我院行新生兒眼底篩查的情況,探討眼底疾病的發(fā)生率及相關(guān)因素,旨在為該地區(qū)眼底疾病的防控提供數(shù)據(jù)支持。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2022-01/12在我院眼科進(jìn)行眼底篩查的新生兒5 307例,均于出生后72 h內(nèi)完成眼底篩查,其中男2 812例(52.99%),女2 495例(47.01%);早產(chǎn)兒1 220例(22.99%);平均出生體質(zhì)量3182±807 g;胎齡30-41(中位數(shù)38.5)周;順產(chǎn)2 594例(48.88%),剖宮產(chǎn)2 713例(51.12%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院出生的新生兒;(2)出生至眼底篩查時(shí)間<72 h;(3)監(jiān)護(hù)人對(duì)相關(guān)檢查知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生命體征不穩(wěn)定的危重患兒;(2)惡性腫瘤患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(批號(hào)：2021-018),所有新生兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法納入新生兒均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的眼外部檢查、眼前節(jié)檢查和眼底檢查,檢查由眼科醫(yī)生在護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行。眼底篩查前每位檢查人員均接受同樣的培訓(xùn),確保操作的同質(zhì)性。檢查前采用1%復(fù)方托吡卡胺散瞳。采用RetCam Ⅲ系統(tǒng)進(jìn)行眼底攝像檢查,拍攝后極、上、下、鼻和顳側(cè)視網(wǎng)膜的數(shù)字圖像,并判斷眼部表現(xiàn),對(duì)可能有異常發(fā)現(xiàn)的新生兒進(jìn)行再次檢查,記錄先天性角膜異常、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜出血、ROP和ROP樣視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜滲出、FEVR、永存胚胎血管(PFV)、脈絡(luò)膜缺損、白化病性眼底、牽?；ňC合征、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等異常表現(xiàn)。ROP樣視網(wǎng)膜病變定義為足月兒類(lèi)似ROP樣改變。FEVR診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少1眼存在周邊視網(wǎng)膜無(wú)灌注或血管分支多,分布密集,周邊部血管呈柳枝樣分布等不同程度眼底視網(wǎng)膜血管特征性改變,以及玻璃體視網(wǎng)膜牽引、伴視網(wǎng)膜下滲出、視網(wǎng)膜新生血管等,足月兒或48 h內(nèi)見(jiàn)視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒,無(wú)吸氧史,多有FEVR家族遺傳史。視網(wǎng)膜出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)指出血量較小,呈散在的點(diǎn)狀或線狀;2級(jí)指出血量較大但未超過(guò)1視盤(pán)直徑;3級(jí)指出血量和成血范圍相對(duì)較大,部分患者可見(jiàn)圓形深層出血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1眼部異常情況本研究納入新生兒5 307例,眼底篩查發(fā)現(xiàn)存在眼部異常的新生兒1 442例(27.17%),其中視網(wǎng)膜出血發(fā)生率最高(61.23%),其次為視網(wǎng)膜滲出(22.95%)、ROP和ROP樣視網(wǎng)膜病變(10.68%),牽牛花綜合征(0.21%)、白化病性眼底(0.21%)和PFV(0.28%)發(fā)生率較低,見(jiàn)表1。

2.2足月兒和早產(chǎn)兒眼部異常發(fā)生率比較納入的新生兒中足月兒眼部異常發(fā)生率低于早產(chǎn)兒(P<0.05),且足月兒和早產(chǎn)兒先天性角膜異常、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、PFV、脈絡(luò)膜缺損、白化病性眼底、牽?；ňC合征、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但足月兒視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜滲出發(fā)生率均高于早產(chǎn)兒(P<0.05),ROP和ROP樣視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低于早產(chǎn)兒(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3足月兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素本研究納入足月兒4 087例,眼底篩查發(fā)現(xiàn)發(fā)生視網(wǎng)膜出血的足月兒718例(17.57%),其中1級(jí)315例(43.87%),2級(jí)193例(26.88%),3級(jí)210例(29.25%)。單因素分析顯示,分娩方式和出生體質(zhì)量是足月兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血的影響因素(均P<0.05),見(jiàn)表3。以是否發(fā)生視網(wǎng)膜出血(否=0,是=1)為因變量,將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分娩方式(剖宮產(chǎn)=0,順產(chǎn)=1)、出生體質(zhì)量(<2 500 g=0,2 500-3 500 g=1,>3 500 g=2)作為自變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析,采用向前逐步選擇法篩選自變量,結(jié)果顯示,順產(chǎn)是足月兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素(β=1.472,SE=0.261,Waldχ2=31.808,P<0.001,OR=11.082,95%CI=1.890-54.397)。

2.4早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的相關(guān)因素本研究納入早產(chǎn)兒1 220例,眼底篩查發(fā)現(xiàn)發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒130例(10.66%)。單因素分析顯示,胎齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、吸氧是早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的影響因素(均P<0.05),見(jiàn)表4。以是否發(fā)生ROP為因變量(否=0,是=1),將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的胎齡(>34周=0,32-34周=1,30-31周=2)、出生體質(zhì)量(2 500-3 500 g=0,1 500-2 499 g=1,<1 500 g=2)、喂養(yǎng)方式(母乳=0,奶粉=1)、吸氧(否=0,是=1)作為自變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析,采用向前逐步選擇法篩選自變量,結(jié)果顯示,胎齡(32-34、30-31周)、出生體質(zhì)量(1 500-2 499、<1 500 g)、奶粉喂養(yǎng)、吸氧均是早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表5。

表1 納入新生兒眼部異常發(fā)生率

表2 足月兒和早產(chǎn)兒眼部異常發(fā)生率比較 例(%)

表3 影響足月兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血的單因素分析 例(%)

3討論

本研究收集了本院5 307例新生兒的數(shù)據(jù),結(jié)果表明,新生兒眼部異常的發(fā)生率為27.17%,本研究結(jié)果高于Tang等[5]、黃惠嬪等[6]研究,低于張建萍等[7]研究,提示新生兒眼部異常發(fā)生率較高,應(yīng)引起重視。黃惠嬪等[6]研究納入的研究對(duì)象均為足月新生兒,Tang等[5]研究中僅將重度(3級(jí))視網(wǎng)膜出血列為異常,這可能導(dǎo)致Tang等[5]及黃惠嬪等[6]研究中低估新生兒眼部異常的發(fā)生率。張建萍等[7]研究中包括早產(chǎn)兒和1-2級(jí)視網(wǎng)膜出血,其報(bào)道發(fā)生率略高于本研究。結(jié)果提示不同研究中新生兒眼部異常檢出率的差異可能與研究對(duì)象、眼部異常的納入標(biāo)準(zhǔn)等差異相關(guān)。

本研究中新生兒發(fā)生率最高的是視網(wǎng)膜出血,占所有眼部異常病例的61.23%。新生兒視網(wǎng)膜出血通常與出生創(chuàng)傷相關(guān),本研究發(fā)現(xiàn),順產(chǎn)新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)新生兒,多因素分析顯示順產(chǎn)是視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)因素,結(jié)果支持分娩創(chuàng)傷是視網(wǎng)膜出血主要原因的結(jié)論[8]。也可以解釋不同研究中視網(wǎng)膜出血發(fā)生率的差異,即可能不同研究中順產(chǎn)所占比例不平衡。輕中度視網(wǎng)膜出血可能會(huì)自行消退,但尚不明確重度視網(wǎng)膜出血對(duì)視力發(fā)育的影響。本研究中足月新生兒重度(3級(jí))視網(wǎng)膜出血占所有視網(wǎng)膜出血的29.25%,通常黃斑錐細(xì)胞在出生后的前4-6 mo在正常視網(wǎng)膜發(fā)育中成熟,重度視網(wǎng)膜出血表明視網(wǎng)膜嚴(yán)重而廣泛的出血,需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù),可能直接影響黃斑錐細(xì)胞的成熟,視覺(jué)異常風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。本研究結(jié)果提示,對(duì)新生兒中重度視網(wǎng)膜出血患兒需要長(zhǎng)期觀察,以明確視網(wǎng)膜出血對(duì)視網(wǎng)膜發(fā)育的影響。

ROP通常發(fā)生在早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量或血氧飽和度低病史的新生兒中,小于胎齡兒、近足月兒也可能會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似ROP的眼部變化,稱(chēng)為ROP樣視網(wǎng)膜病變[10]。隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒存活率顯著提高,ROP發(fā)生率隨之增加[11]。本研究中ROP和ROP樣視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為10.68%,低于太原早產(chǎn)兒的報(bào)道[12]。發(fā)病率差異可能與太原報(bào)道中納入的早產(chǎn)兒最低胎齡為26周,而本研究中無(wú)胎齡<30周的早產(chǎn)兒,ROP在胎齡<30周早產(chǎn)兒明顯增加。雖然ROP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量是公認(rèn)的ROP發(fā)病原因,本研究中觀察到隨著胎齡增加和出生體質(zhì)量增加,ROP發(fā)生率隨之降低,多因素分析支持該結(jié)果,與既往研究[13]一致。早產(chǎn)兒因?yàn)楹粑到y(tǒng)未發(fā)育成熟,常需要給予氧氣吸入[14],本研究結(jié)果顯示,ROP與吸氧存在相關(guān)性,即吸氧早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率高于非吸氧新生兒,多因素分析顯示吸氧是ROP的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果提示吸氧早產(chǎn)兒要注意觀察和隨訪ROP的發(fā)生。研究顯示,母乳天然成分具有促進(jìn)嬰兒視網(wǎng)膜血管正常發(fā)育和抗氧化應(yīng)激的作用,可促進(jìn)視網(wǎng)膜血管正常發(fā)育,減少ROP發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示,母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率降低,結(jié)果提示母乳喂養(yǎng)對(duì)減少ROP發(fā)生的重要性。

表4 早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的單因素分析 例(%)

表5 早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的多因素分析

本研究結(jié)果顯示,除視網(wǎng)膜出血外,ROP樣視網(wǎng)膜病變和FEVR也是足月兒的常見(jiàn)眼部異常。FEVR是玻璃體視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鞯倪z傳性疾病,為雙眼發(fā)病緩慢進(jìn)展的玻璃體視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常,可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離和嚴(yán)重視覺(jué)損傷[16]。本研究中多數(shù)足月兒FEVR(26例)在隨訪1-6 mo后病情得到改善或穩(wěn)定,2例患者因新生血管接受眼部激光治療。ROP樣視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致永久性視覺(jué)損傷,本研究中經(jīng)隨訪患兒的病情得到控制。除上述常見(jiàn)的眼部疾病外,本研究還發(fā)現(xiàn)牽?；ňC合征和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等罕見(jiàn)眼部疾病,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)新生兒的視覺(jué)發(fā)育至關(guān)重要。

綜上所述,本研究通過(guò)分析5 307例新生兒眼底篩查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)新生兒眼部異常發(fā)生率較高,通過(guò)眼底篩查可及早發(fā)現(xiàn)新生兒眼部異常,并根據(jù)診斷進(jìn)行積極治療或長(zhǎng)期隨訪,以改善新生兒的視力狀況。