唐凱莉,王 靜,趙振波,韓 冬,丁雨溪,張勁松,馬立威

0引言

高度近視的患病率正在急劇增加,有流行病學調(diào)查表明,預計到2050年會增長到9.38億人(占世界人口的9.8%)患有高度近視[1]。對于高度近視患者,除了易并發(fā)眼底并發(fā)癥外,視力低下和視覺質(zhì)量差也會極大地影響他們的日常生活,臨床上高度近視的矯正方法包括：框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜激光手術、有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入手術及屈光性晶狀體置換術等[2]?？蚣苎坨R矯正是目前生活中最廣泛的近視矯正方法,但高度近視患者配戴的較厚眼鏡片,會造成明顯的眼部不適和生活不便,同時凹透鏡成像和棱鏡效應使遠處物體在視網(wǎng)膜上成像遠遠小于實際物體[3],因此高度近視患者通過手術脫鏡的意愿也愈來愈強烈。ICL植入術由于具有可逆性、無需角膜切削、適用范圍廣等優(yōu)點[4-5],逐漸成為高度近視患者摘鏡的普遍選擇。據(jù)統(tǒng)計截止于2022年ICL全球植入量超200萬例,而隨著我國屈光手術的廣泛開展,ICL植入術也得到逐步推廣,植入術后的視覺效果也被越來越關注,以往臨床研究主要是對術后單眼視功能評估,但眾所周知雙眼視覺是典型人類視覺功能的基本組成部分[6],因此本文旨在通過全面評估高度近視患者ICL V4c植入術后早期雙眼立體視、對比敏感度等主客觀視覺指標變化,以便更好地指導臨床工作。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。觀察2019-05/2021-05在我院行雙眼ICL植入術的高度近視患者35例70眼。納入標準：(1)參照《中國有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術專家共識(2019年)》[7]手術適應證;(2)患者依從性好,能按期隨訪。排除標準：(1)參照《中國有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術專家共識(2019年)》[7]手術禁忌證;(2)檢查不能良好配合者。本研究已通過我院倫理委員會的審批,患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)師完成。術前每日4次,連續(xù)3 d應用左氧氟沙星滴眼液點雙眼,術前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳至6.0-8.0 mm。鹽酸丙美卡因滴眼液對術眼進行表面麻醉,按內(nèi)眼手術常規(guī)消毒鋪巾、開瞼,在上方制3.0 mm透明角膜主切口,前房注入適量黏彈劑,用推注器將ICL植入前房,用特制的調(diào)位鉤將腳襻埋至虹膜下,調(diào)節(jié)人工晶狀體至光學中心居中,若為散光型ICL則需根據(jù)定位圖表和角膜標記將人工晶狀體調(diào)整至計劃的軸位,前房水灌注清除黏彈劑,水密切口,保證眼壓適中,術畢敷料遮蓋術眼。術后1 mo常規(guī)抗炎治療,妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次用2 wk、左氧氟沙星滴眼液每日4次用1 wk;玻璃酸鈉滴眼液每日4次用1 mo;復方托吡卡胺滴眼液每晚1次連續(xù)用3 d。術后1 d,1 wk,1 mo復診。常規(guī)檢查患者角膜及眼部傷口愈合情況,觀察前房炎癥反應、眼壓及拱高,對于植入散光型ICL眼術后常規(guī)散瞳核對軸位。

1.2.2視力檢查應用雙目視力儀檢查雙眼視力：受試者坐位,前額緊貼額托,采集患者術前雙眼最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity,CDVA),最佳矯正遠視力下的雙眼80 cm中距離視力(distance-corrected intermediate visual acuity,DCIVA)、60 cm DCIVA,最佳矯正遠視力下的雙眼40 cm近距離視力(distance-corrected near visual acuity,DCNVA)。術后1 mo測量雙眼裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)、80 cm 中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity,UIVA)、60 cm UIVA及40 cm近距離視力(uncorrected near visual acuity,UNVA)。視力結果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進行統(tǒng)計學分析。

1.2.3對比敏感度檢查應用雙目視力儀測定雙眼對比敏感度,在設備模擬正常白天照明下,視標對比度逐漸下降,以檢測患者的分辨能力,從80%-2.5%逐漸降低(視標變得越來越模糊),分別為80%、40%、25%、20%、15%、10%、7.5%、5%、2.5%,讓患者識別視標開口方向, 每一等級有5個視標,測試通過標準為,在5個視標中至少辨識出3個。據(jù)德國Tubingen大學的研究,0.4視標下的正常臨界值為15%[8]。

1.2.4立體視檢查應用雙目視力儀測定雙眼立體視,該設備是基于偏振光原理,檢測背景光照為0.032 cd/m2,視標為黑色十字視標,手術前后對其分別進行近距離(40 cm)、遠距離(5 m)立體視檢查,分為600″、400″、200″、100″、80″、60″、45″、30″、15″九個等級,每個等級為5個視標,直至不能準確辨認凸起的十字視標時,在5個視標中至少辨識出3個,記錄結果。

1.2.5雙眼中間視覺及眩光敏感度檢查應用雙目視力儀測定雙眼中間視覺,暗適應5 min,應用雙目視力儀檢測,無眩光模式(背景亮度0.032 cd/m2),眩光模式(背景光亮度0.1 cd/m2),對比度按照四個等級逐級下降,分別為1∶23、1∶5、1∶2.7、1∶2,識別C字視標,每一等級有5個視標,記錄可見視標個數(shù)。

1.2.7主觀視覺質(zhì)量評估應用美國國家眼科研究院屈光不正生活質(zhì)量量表(National Eye Institute Refractive Error Quality of Life instrument,NEI-RQL)-42中文版對患者術前及術后1 mo主觀視覺質(zhì)量進行評估。主要包括視力是否清晰、是否達到預期、近視力、遠視力、視力波動、活動受限度、眩光、眼部癥狀、矯正視力依賴程度、擔憂、欠佳矯正、外表變化、總體滿意度等方面。最低分為0分,代表最差,最高分為100分,代表最優(yōu)。由患者根據(jù)自己情況填寫量表,解釋和調(diào)查工作由同一位專業(yè)眼科醫(yī)師完成。

2結果

2.1納入患者手術前后一般資料本研究納入在我院行雙眼ICL植入術的高度近視患者35例70眼,其中男10例,女25例。年齡18-36(平均28.89±9.26)歲。所有患者手術均順利完成,均未出現(xiàn)術中及術后并發(fā)癥。納入患者手術前后一般資料見表1。

2.2手術前后雙眼全程視力比較術后1 mo雙眼UDVA ≤0.00(LogMAR)者35例(100%),術后1 mo雙眼UDVA≥術前CDVA者16例(46%)。術后1 mo雙眼UDVA、UIVA(80 cm)較術前CDVA、DCIVA(80 cm)均改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3手術前后雙眼視功能比較術后1 mo雙眼對比敏感度測試較術前好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。5m立體視術后1 mo較術前好轉(zhuǎn),但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.142);40 cm立體視手術前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.302)。術后1 mo雙眼中間視覺及眩光敏感度(無眩光)、中間視覺及眩光敏感度(有眩光)較術前均提升4個,但差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.205、0.176),見表3。

表1 納入患者手術前后一般資料

表1 納入患者手術前后一般資料

參數(shù)右眼左眼等效球鏡(D) 術前-10.36±2.72-9.88±3.01 術后1mo-0.09 ±0.12-0.04±0.10眼壓(mmHg) 術前17.0±2.216.2±2.9 術后1 mo17.4±2.016.9±2.8術前角膜曲率(D) 平坦K值43.04±0.2442.83±1.30 陡峭K值44.60±0.2744.62±0.27術前眼軸(mm)27.68±0.2527.58±0.25術前中央角膜厚度(μm)528.03±5.68525.51±5.21術前前房深度(mm)3.72±0.043.74±0.04術前晶狀體厚度(mm)3.62±0.053.50±0.04術前白到白(mm)12.01±0.0812.01±0.07術前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)(cells/mm2)3190.00±381.433235.00±371.37術后拱高(μm)616.83±33.68605.60±39.60

表2 手術前后雙眼全程視力比較 [M(P25,P75),LogMAR]

表3 手術前后雙眼視功能比較 M(P25,P75)

2.5手術前后主觀視覺質(zhì)量比較患者術前及術后1 mo的主觀視覺質(zhì)量量表評分總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),視覺清晰度、期望、遠視力、活動受限、矯正視力依賴程度、欠佳矯正、外表和滿意度較術前改善明顯,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);近視力、視力波動、眼部不適、擔憂的評分較術前并無明顯變化;眩光均值較術前增加,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表8,圖1。

表4 右眼瞳孔直徑3 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表5 右眼瞳孔直徑5 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表6 左眼瞳孔直徑3 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表7 左眼瞳孔直徑5 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表8 手術前后主觀視覺質(zhì)量調(diào)查評分 分)

圖1 手術前后NEI-RQL-42量表調(diào)查評分情況。

3討論

高度近視通常定義為等效球鏡屈光度≤-6.00 D或眼軸長度> 26.5 mm[9]。眾所周知,高度近視患者裸眼遠視力損害明顯,有研究表明隨高度近視度數(shù)增加最佳矯正遠視力下降[10],考慮為因各種原因無法實現(xiàn)足矯,而且超高度近視患者需高度數(shù)負透鏡矯正視力,視網(wǎng)膜成像減小而導致視力損失[11],故高度近視的矯正在臨床中一直備受關注。ICL植入術具有不受角膜厚度限制,微創(chuàng)可逆,保留晶狀體調(diào)節(jié)功能及矯正度數(shù)高等優(yōu)點,已成為矯正中高度近視越來越流行的選擇[12]。國內(nèi)外關于ICL V4c矯正高度近視的臨床效果已有眾多報道[13-15],但大部分集中在對術后單眼視功能評估,而雙眼視功能是人類最高級的視覺功能[16],正是因為形成了雙眼視功能,人們才能更準確地獲得外界物體形狀、方位、距離等概念,才能正確判斷并適應自身與客觀環(huán)境間的位置關系,故本研究對高度近視患者ICL植入術后早期雙眼視功能進行了全面評估。

視力主要反映黃斑區(qū)的視功能,是臨床評價視覺質(zhì)量的常用指標[17],以往臨床研究中通常使用傳統(tǒng)視力表進行單眼手術前后視力比較,雙目視力儀可通過內(nèi)置軟件根據(jù)需要進行隨意設置檢查距離,在檢查過程中不需要對患者進行額外遮蓋,設備內(nèi)部根據(jù)眼別選擇會有擋片自動遮住患者的非檢眼,既可保證單眼視力測量的可信度也可進行雙眼不同距離視力測定。本研究對植入ICL V4c的高度近視患者術后1 mo進行雙眼視力評估,發(fā)現(xiàn)雙眼全程視力在術后得到明顯提升,術后雙眼UDVA明顯優(yōu)于術前CDVA,術后雙眼UIVA(80 cm)優(yōu)于術前DCIVA(80 cm)。這跟高度近視患者術前在屈光矯正方面往往存在不同程度的缺陷有關,包括框架眼鏡驗配度數(shù)的不足、鏡眼距變化使其有效屈光度數(shù)波動、高度數(shù)負透鏡產(chǎn)生的視網(wǎng)膜圖像失真等。但在進行ICL植入矯正后,可有效解決框架鏡在對高度近視矯正方面的劣勢。同時我們發(fā)現(xiàn)由于術后視力的大幅提高和視覺質(zhì)量的改善,患者術后雙眼對比度敏感度較術前提升1個等級,差異有統(tǒng)計學意義,這與Bai等[18](一項對后房型人工晶狀體植入術后短期視功能評估)的研究結果相一致。雖然雙眼中間視覺及眩光敏感度在眩光或是無眩光模式下術前及術后差異無統(tǒng)計學意義,但術后較術前均有4個提升。這與Shimizu等[19]最早進行的ICL V4c的臨床研究數(shù)據(jù)類似,其研究僅納入單眼結果,表明ICL V4c具有良好的屈光矯正能力和獲得持久滿意視力的功能。本研究中還發(fā)現(xiàn)雙眼術后5m立體視與術前結果比較雖差異無統(tǒng)計學意義,但中位數(shù)較術前提升2個等級,Kato等[20]也發(fā)現(xiàn)了類似的結果。在對雙眼40 cm立體視研究發(fā)現(xiàn)術后與術前無差異,但Bai 等[18]在對ICL植入術后早期按照分級比較雙眼近立體視分析中發(fā)現(xiàn)術后立體視覺較術前有所改善,考慮本研究樣本量相對較小,可能導致統(tǒng)計結果出現(xiàn)偏差。

波前像差是評價視覺質(zhì)量的客觀方法,是實際光學系統(tǒng)產(chǎn)生的實際波陣面和理想光學系統(tǒng)產(chǎn)生的理想波陣面值得的偏差[21]。通常情況下,低階像差對視覺質(zhì)量的影響較高階像差大,在進行ICL V4c植入術后往往幾乎可全矯正低階像差,但在高階像差中,輕微的像差影響并不明顯,當像差超過0.25 μm時,才有時會對視覺質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[17]。在高階像差中,不同類型的像差對視覺系統(tǒng)的影響不同,在Zernike多項式描述的單一像差中,第三、四階像差對視覺質(zhì)量的影響相對較大,隨著階次增高,對視覺質(zhì)量的影響隨之減小[17]。本研究采用瞳孔直徑3 mm及5 mm下全眼高階像差進行比較觀察,參考Hoffer等[22]發(fā)表的臨床試驗設計方法規(guī)范,分別對左右眼分別進行全眼總高階像差、垂直三葉草像差、垂直彗差、水平彗差、水平三葉草像差及球面像差測定,比較發(fā)現(xiàn)術后全眼總高階像差普遍比術前增大。在3 mm瞳孔直徑下雙眼球差明顯增加,且由術前正球差轉(zhuǎn)變?yōu)樨撉虿?這可能與ICL材料相關,Collamer膠原蛋白制成的ICL由中心到邊緣含水量逐漸增加,折射率逐漸減小,雖然為球面表面但有非球面效果,使得雖為負透鏡植入但未增加正球差。Hashemian等[23]也獲得了類似的結果,證明在高度近視患者中植入ICL雖然會引起一定負球差,對彗差的影響可以忽略不計。同一作者指出,如果ICL位置居中,則ICL植入術后彗差不會增加。在瞳孔直徑為3 mm時,ICL植入術后像差雖有所增加但對視覺質(zhì)量未見明顯影響,主要考慮為ICL植入對角膜及眼內(nèi)晶狀體影響較小,這與Shin 等[24]報告內(nèi)容相似。Pérez-Vives等[25]在對高度近視患者植入ICL后發(fā)現(xiàn),在3 mm瞳孔直徑下,任何ICL植入前后高階像差變化均未觀察到統(tǒng)計學上的顯著差異。本研究中無論右眼還是左眼在5 mm瞳孔直徑下的全眼總高階像差、彗差均明顯增加,說明在ICL植入術后夜間可能會增加光暈、眩光等視覺干擾,這可能與患者夜間瞳孔明顯大于ICL光學直徑(4.9-5.8 mm)有關。這與Niu等[26]的研究中結果相一致,其研究發(fā)現(xiàn)91.9% 的眼睛的暗視瞳孔直徑大于5.8 mm,因此,這部分患者夜間時偶爾會出現(xiàn)光暈或眩光等癥狀為正?，F(xiàn)象。

本研究中患者術后的主觀視覺質(zhì)量量表評分較術前明顯提升,這說明優(yōu)秀的視力及良好的視覺質(zhì)量可提升患者術后滿意度,即便術后可能引入部分高階像差,但不足以影響日常生活。關于中央孔ICL視覺效果的爭議一直存在,雖然已有研究證實ICL V4c中央孔直徑360 μm既可以保證眼內(nèi)房水流通順暢,同時又不會引起ICL植入術后視覺質(zhì)量下降[27],但仍有學者認為ICL V4c中央孔的存在會引起不良視覺干擾,中央孔的存在可能會影響高階像差,從而降低術后的視覺質(zhì)量,出現(xiàn)諸如眩光和光暈等并發(fā)癥。本研究中患者表明術后早期夜間確實存在不同程度的視覺干擾,隨著時間推移癥狀明顯改善,通過在眩光模式下測量雙眼中間視覺發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術后與術前相比較差異無統(tǒng)計學意義,表明ICL V4c植入術后不會增加患者眩光不適。這與姚浩英等[28]和Martínez-Plaza 等[29]的研究中結果相一致,研究發(fā)現(xiàn)即使在眩光不斷增加的情況下,植入帶有中央孔的ICL V4c都能獲得術后良好的視覺效果。

ICL植入手術是矯正高度近視的有效方法,在改善雙眼視覺效果的同時,未明顯增加視覺干擾,明顯提高生活質(zhì)量,患者術后滿意度高。然而本研究納入病例數(shù)較少,未按照屈光度進行分組且隨訪時間相對較短無法確定ICL植入術后長期雙眼視功能變化,下一步研究方向可對更長期更大樣本量進行臨床觀察,以便更好地指導臨床工作。