陶露莎,高 鈴, 喻 娟,馮 英,陳 爽,吳 敏

0引言

高度近視是指眼軸(axial length,AL)≥26 mm或屈光度數(shù)超過-6.0 D的近視性疾病,是我國45-59歲人群視力損害的首要原因[1]。研究證實,高度近視患者核性白內(nèi)障的發(fā)病率更高,發(fā)病時間更早,通過白內(nèi)障手術(shù)植入人工晶狀體(intraocular lens, IOL)能顯著降低屈光度,改善術(shù)后視覺質(zhì)量,但其復(fù)雜的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)變化,導(dǎo)致術(shù)前生物測量準(zhǔn)確性欠佳,術(shù)后較正常眼軸白內(nèi)障患者更易出現(xiàn)明顯的屈光意外[2-3]。有研究顯示,常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)的平均屈光誤差在±0.5 D以內(nèi)者占71.0%,±1.0 D者占93.0%,但隨著AL的增加,絕對屈光誤差(absolute error, AE)逐漸增大,且預(yù)測屈光誤差(prediction error, PE)在±0.5 D內(nèi)的比例逐漸減小[4-5]。在屈光性白內(nèi)障手術(shù)時代背景下,多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens, MIOL)在高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用越來越多,使術(shù)后脫鏡成為可能,所以提高術(shù)前生物參數(shù)測量及IOL計算的準(zhǔn)確性顯得尤為重要。隨著光學(xué)生物測量儀的不斷發(fā)展,目前IOL Master 700和Lenstar LS900均被廣泛應(yīng)用于臨床,兩者測量生物參數(shù)差異性小,一致性較好,且儀器內(nèi)置的Barrett Universal Ⅱ公式對IOL計算的準(zhǔn)確性已得到大量研究證實[6-8]。但仍有研究發(fā)現(xiàn),AL≥25.5 mm時Lenstar LS900測量的AL值比IOL Master 700測量的AL值偏大[9]。由于AL是影響軸性高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的重要因素[10],目前關(guān)于兩種儀器測量AL差異對高度近視合并白內(nèi)障IOL度數(shù)計算影響的研究較少,故本研究根據(jù)AL將高度近視合并白內(nèi)障患者分組,比較兩種儀器生物測量參數(shù)的差異性、相關(guān)性、一致性及IOL計算的準(zhǔn)確性,為相關(guān)臨床及科研工作提供更多依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2021-03/2023-03于陸軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入手術(shù)的高度近視合并白內(nèi)障患者136例136眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前AL≥26 mm的高度近視合并白內(nèi)障患者;(2)術(shù)前已同時完成IOL Master 700與Lenstar LS900檢查,且均能檢出所有生物學(xué)參數(shù);(3)術(shù)后最佳矯正視力≥0.5;(4)角膜散光≤2.0 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他眼部疾病,如干眼、翼狀胬肉、角膜瘢痕、青光眼及黃斑病變等;(2)眼部外傷史或手術(shù)史;(3)長期配戴角膜接觸鏡;(4)眼球震顫或重度白內(nèi)障無法固視;(5)裂隙燈顯微鏡顯示IOL位置異常;(6)植入散光型IOL的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,所有患者均簽署知情同意書,并經(jīng)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審核通過[No.醫(yī)研倫審(2022)第33號]。

1.2方法

1.2.1檢測設(shè)備IOL Master 700(軟件版本1.88)與Lenstar LS900(軟件版本9.6.0)檢查時均在同一暗環(huán)境中的自然瞳孔狀態(tài)下進(jìn)行,且在10 min內(nèi)完成,兩種儀器檢查無先后順序,檢查前未接受任何眼部藥物及其他眼部接觸性檢查。檢測時患者保持穩(wěn)定舒適坐姿,下頜置于下頜托上,額頭緊貼額托,囑患者注視設(shè)備內(nèi)固視燈,在測量前適當(dāng)眨眼,使淚膜均勻分布,測量時盡量睜大眼,避免眼瞼遮蓋。測量結(jié)果均需符合儀器的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),IOL Master 700選取顯示黃斑中心凹圖像且數(shù)據(jù)質(zhì)量分析合格的檢測值,Lenstar LS900連續(xù)測量3次,選取儀器自動分析的平均值。

1.2.2數(shù)據(jù)收集分別記錄AL、平均角膜曲率(mean keratometry,Km)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、晶狀體厚度(lens thickness,LT)及白到白距離(white-to-white,WTW)值。兩種儀器內(nèi)置的IOL均采用相同的常數(shù),角膜屈光指數(shù)均設(shè)置為1.3375,根據(jù)IOL Master 700的測量結(jié)果個性化選擇適宜的IOL度數(shù),分別得到同一度數(shù)下所對應(yīng)的理論目標(biāo)屈光度值。記錄患者術(shù)后3 mo最佳矯正視力的等效球鏡度(spherical equivalent,SE)、PE、AE,其中 SE=球鏡度數(shù)+(柱鏡度數(shù)/2),PE=術(shù)后實際等效球鏡度-術(shù)前預(yù)留度數(shù),AE為PE的絕對值。計算兩種儀器各組PE在不同屈光閾的分布情況。

2結(jié)果

2.1納入患者基本資料本研究共納入患者136例136眼,其中男48例48眼,女88例88眼,右眼82例,左眼54例,年齡38-79(平均57.38±8.08)歲,植入IOL屈光度為-3.0-+18.5(平均7.99±4.24)D,其中29眼(21.3%)植入MIOL晶狀體,107眼(78.7%)植入單焦點IOL。根據(jù)AL將患者分為3組：A組(26 mm≤AL≤28 mm)41眼,B組(28 mm30 mm)52眼。

2.2各組患者IOLMaster700與LenstarLS900測量生物參數(shù)比較各組患者中Lenstar LS900測量的AL和ACD值均大于IOL Master 700測量值,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩種儀器測量的Km、LT與WTW值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩種儀器測量的所有生物參數(shù)均呈正相關(guān)(均r>0.9,P<0.001,表1),一致性較好,95%LoA均較窄(表2)。

2.3各組患者IOLMaster700與LenstarLS900對IOL計算準(zhǔn)確性的比較IOL Master 700的PE及AE均小于Lenstar LS900,各組PE差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),AE差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。PE均主要集中在±0.50 D以內(nèi),Lenstar LS900的遠(yuǎn)視偏移百分比在各組中均大于IOL Master 700,見表4,圖1。

表1 各組患者IOL Master 700與Lenstar LS900各項生物參數(shù)比較

表2 各組患者IOL Master 700與Lenstar LS900測量生物參數(shù)的一致性

表3 各組患者IOL Master 700與Lenstar LS900的PE和AE比較 D

表4 各組患者IOL Master 700與Lenstar LS900 對IOL計算準(zhǔn)確性的比較 眼(%)

圖1 IOL Master 700與Lenstar LS900 在各組患者不同屈光閾下的PE分布情況 A： A組(26 mm≤AL≤28 mm);B：B組(28 mm30 mm)。

3討論

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),引起IOL計算誤差的因素中,眼軸占36%,角膜屈光力占22%,IOL有效位置(effective lens position,ELP)占42%[11]。臨床上高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后普遍存在不同程度的遠(yuǎn)視性屈光誤差,平均為+0.70-+2.76 D,少數(shù)患者可達(dá)+3.0-+5.0 D,且隨著AL的增長屈光誤差增大[12-13]。隨著高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后脫鏡需求及MIOL的臨床應(yīng)用,需要更精準(zhǔn)的生物測量以減少術(shù)后屈光意外的發(fā)生。

本研究中,Lenstar LS900測量的AL在三組中均大于IOL Master 700,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,這與Song等[9]的研究結(jié)果一致。但也有研究[6]發(fā)現(xiàn)兩者測量眼軸的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能主要與研究對象差異有關(guān),該研究納入的是所有長度眼軸的患者,而本研究只針對AL≥26.0 mm的患者,所以我們推測兩種設(shè)備測量眼軸的差異主要集中在長眼軸患者。兩種儀器測量眼軸的差異：(1)考慮儀器測量原理不同：IOL Master 700采用掃頻源相干光層析成像(swept source optical coherence tomography,SS-OCT)的技術(shù),擁有多角度且快速的檢測功能,可視化呈現(xiàn)出全眼軸的OCT圖像及眼底黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu),具有固視確認(rèn)、掃頻光源、可視化測量的特點[14]。 Lenstar LS900 是基于光學(xué)低相干反射(optical low-coherence reflectometry,OLCR)的原理,更容易受高度近視屈光介質(zhì)的影響而導(dǎo)致AL測量偏長[9]。(2)高度近視患者通常伴有后鞏膜葡萄腫,固視不良是造成測量差異的另一原因：IOL Master 700可呈現(xiàn)黃斑中心凹形態(tài),更有利于注視的判定[15]。(3)由于兩種儀器采用不同的調(diào)整算法與超聲波測量相匹配,這可能會導(dǎo)致眼軸測量的細(xì)微差異[9]。研究表明,1 mm的眼軸測量誤差約導(dǎo)致2.70-3.00 D的術(shù)后屈光誤差[16]。本研究中三組眼軸測量差異均值分別為0.03、0.07、0.09 mm,隨著AL增加,測量差異增大,但差異均值小于0.1 mm,對IOL的計算影響較小。一致性及相關(guān)性分析顯示,兩種儀器測量眼軸的95%LoA范圍均較窄,一致性較好,均呈相關(guān)性,這與既往研究一致[17]。

既往研究顯示1.0 D的角膜屈光力測量誤差可導(dǎo)致0.8-1.3 D的術(shù)后屈光誤差[18]。因此,精準(zhǔn)的角膜屈光力測量是術(shù)后獲得理想屈光狀態(tài)的另一重要因素。IOL Master 700采用遠(yuǎn)心光學(xué)技術(shù),在角膜上3個區(qū)域(1.5、2.5和3.5 mm)投射18點采集獲得角膜曲率,而Lenstar LS900是測量距角膜中央1.65 mm和2.30 mm的32個反光點計算角膜曲率,并通過迭代過程將它們組合起來以提高一致性[19-20]。盡管兩種儀器測量原理及測量范圍不同,但在本研究中測量Km值并無統(tǒng)計學(xué)差異。同時,一致性分析顯示,兩種儀器各組測量差值的均值線接近于0,其95%LoA范圍窄,一致性較好,這與既往研究結(jié)果一致[17,21]。此外,部分研究[22-23]還發(fā)現(xiàn),兩種儀器與Pentacam測量的角膜屈光力值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但梁婉玲等[24]研究發(fā)現(xiàn),兩者測量角膜屈光力值95%LoA較寬,一致性界限內(nèi)范圍最大差值達(dá)1.5 D,這可能與樣本量大小及研究對象差異有關(guān)。在臨床實際應(yīng)用中,IOL Master 700獲取圖像的平均時間比Lenstar LS900少73%[25],更利于維持淚膜的穩(wěn)定性,患者體驗感更佳。但對于部分角膜屈光力分布不均勻的患者,Lenstar LS900測量范圍更小,對于獲取角膜中央的屈光力值可能更為有利[26],所以臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合儀器各自的特點和測量范圍綜合考量。

ELP被認(rèn)為是影響術(shù)后視力的又一大關(guān)鍵因素。過去的人工晶狀體計算公式僅通過AL和Km計算ELP,而第四代和目前新一代的公式納入ACD、LT及WTW等參數(shù)來預(yù)測ELP,更大程度減少了屈光誤差,如臨床廣泛應(yīng)用的Barrett Universsal Ⅱ公式。本研究顯示,在三組患者中,IOL Master 700測量的ACD小于Lenstar LS900,LT差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另有研究[25]發(fā)現(xiàn)IOL Master 700測量的ACD值小于Lenstar LS900,而LT值大于Lenstar LS900,Hoffer等[21]的結(jié)果與其相反。關(guān)于ACD和LT的測量,IOL Master 700采用的是縱向軸位上形成的SS-OCT圖像來獲得,Lenstar LS900采用OLCR原理,具有單一的峰值,清晰分辨出相鄰不同的界面而進(jìn)行測量,不同的測量原理可能導(dǎo)致兩種儀器測量結(jié)果的差異[24]。此外也可能與眼部調(diào)節(jié)因素有關(guān),調(diào)節(jié)可使LT增加,ACD變淺[27]。研究表明,0.25 mm的ACD測量誤差在AL小于20 mm的患者中可能導(dǎo)致0.5 D的術(shù)后屈光誤差,而在AL大于30 mm的患者中僅導(dǎo)致0.1 D的術(shù)后屈光誤差[11]。本研究一致性分析顯示,兩種儀器測量ACD的95%LoA較窄,一致性較好,差值均線接近于0,最大差值分別為0.05、0.06、0.09 mm,這種差異不具有臨床意義。關(guān)于WTW的測量,三組均顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有良好的一致性,Bao等[28]研究發(fā)現(xiàn)IOL Master 700測量WTW值大于Lenstar LS900,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,且一致性較差,與本研究有所不同,這可能與樣本量大小及受試者差異有關(guān)。

IOL Master 700與Lenstar LS900均內(nèi)置Barrett Universal Ⅱ公式,該公式對高度近視合并白內(nèi)障患者IOL計算的準(zhǔn)確性優(yōu)于第三代、第四代理論計算公式,且與第五代公式Olsen及其他新型計算公式準(zhǔn)確性相當(dāng)。Barrett Universal Ⅱ是一個厚透鏡公式,基于近軸光線追蹤技術(shù),將IOL主光學(xué)面作為公式中的一個變量,將ELP和ACD以及主光學(xué)面位置相關(guān)的透鏡因子相結(jié)合,減少了AL變化對屈光預(yù)測準(zhǔn)確性的影響[29-30]。這在我們的研究中同樣得到了證實：兩種儀器不同組的AE均值均小于0.50 D,PE在±0.5 D 以內(nèi)的比例為71.2%-92.7%,PE在±1.0 D 以內(nèi)的比例為92.3%-100%,與譚燕等[31]研究結(jié)果接近,這提示兩種儀器對IOL的計算均具有良好的預(yù)測性。

在劉燦等[32]的研究中,采用IOL Master 700的PE優(yōu)于李凱等[7]所采用的Lenstar LS900,這可能與樣本量大小和分組差異有關(guān)。本研究將兩種儀器進(jìn)行分組對比發(fā)現(xiàn),二者測量的K、LT及WTW值沒有統(tǒng)計學(xué)差異,AL和ACD差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但兩組間ACD差異較小,不影響IOL的計算,所以Lenstar LS900測量眼軸更長是造成遠(yuǎn)視偏移百分比高于IOL Master 700的主要原因。雖然兩種儀器測量AL有較好的一致性,但最大差值絕對值分別為0.12、0.15和0.18 mm,分別約導(dǎo)致0.25-0.5 D的術(shù)后遠(yuǎn)視性屈光誤差,尤其是AL>28.0 mm的B組和C組患者,這可能會降低植入MIOL患者術(shù)后視近的滿意度,故不可忽略兩種儀器間測量AL存在的差異。同時,由于IOL Master 700具有可視化的特點,能在測量過程中排除后鞏膜葡萄腫的干擾,且具有更高的檢出率和更快的測量速度,所以IOL Master 700比Lenstar LS900在高度近視眼AL測量上更具有臨床優(yōu)勢[23]。此外,兩種儀器均只有5眼存在大于1.0 D的遠(yuǎn)視偏移,且最大遠(yuǎn)視偏移誤差分別為1.49 D和1.51 D,優(yōu)于孫明等[33]的研究,與鄧小慧等[34]在長眼軸組的研究較一致。Chen等[35]建議超高度近視可多預(yù)留-1.0--2.0 D來預(yù)防遠(yuǎn)視漂移,本研究提示,當(dāng)采用Barrett Universal Ⅱ公式進(jìn)行計算時,不需要預(yù)留更多的近視度數(shù),尤其是選擇MIOL時,過多的近視度數(shù)預(yù)留反而可能降低患者術(shù)后脫鏡率。

本研究尚存在不足之處：(1)樣本量相對較小;(2)缺乏第五代公式及其他新型計算公式的對比研究;(3)僅通過AL進(jìn)行單一分組,缺乏關(guān)于其他生物測量值分組的研究。在后續(xù)研究中,擴大樣本量的同時,將納入不同計算公式,進(jìn)一步細(xì)化分組,探討兩種儀器的差異性及不同公式對高度近視合并白內(nèi)障患者IOL計算的準(zhǔn)確性,為臨床提供更多的參考。

綜上所述,在高度近視合并白內(nèi)障患者中,Lenstar LS900測量AL值大于IOL Master 700,且該差異隨著AL的增加而增大,兩種儀器通過Barrett Universal Ⅱ公式對IOL的計算均具有良好的預(yù)測性,但I(xiàn)OL Master 700預(yù)測屈光誤差更小,遠(yuǎn)視偏移百分比更低。