魏孟奇　董林

【摘要】 肩周炎是一種導致關(guān)節(jié)囊增厚、纖維化、關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)體積減小的疾病。中醫(yī)外治法治療肩周炎對患者危害相對較小，在減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運動障礙方面具有獨特優(yōu)勢，但各種治療方案存在療效差異。本文就近5年肩周炎的中醫(yī)外治法內(nèi)容進行綜述，探討不同外治方案的療效與治療特點，為臨床治療肩周炎提供參考。

【關(guān)鍵詞】 外治法 針灸療法 手法 肩周炎

Research Progress on External Therapy of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Periarthritis Humeroscapularis/WEI Mengqi， DONG Lin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -166

[Abstract] Periarthritis humeroscapularis is a disease that causes joint capsular thickening and fibrosis， arthrogryposis and reduced joint volume. External therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of periarthritis humeroscapularis is relatively less harmful to patients， and has a unique advantage in reducing pain and improving shoulder joint movement disorder， but there are differences in the efficacy among various treatment schemes. This article reviews the contents of external therapy of traditional Chinese medicine of periarthritis humeroscapularis in recent 5 years， discusses the efficacy and treatment characteristics of different external therapy schemes， and provides reference for clinical treatment of periarthritis humeroscapularis.

[Key words] External therapy Acupuncture and moxibustion therapy Manipulation Periarthritis humeroscapularis

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）以肩關(guān)節(jié)疼痛與運動功能障礙為主，其發(fā)病率高達5%，女性多于男性，多以中老年人為主，影響患者的工作與生活，嚴重者可致殘疾，使患者喪失勞動能力，降低其生活質(zhì)量[1-2]。對患者承受肩周炎過程中的生活經(jīng)歷進行研究，其中疼痛、功能障礙、獨立性喪失及嚴重的心理問題對患者造成嚴重困擾，揭示了及早干預(yù)肩周炎的重要性[3]。目前，對肩周炎運動功能障礙的文獻研究主要集中于炎癥和纖維化，雖然其機制尚不清楚，但已很大程度上證明炎癥和纖維化是肩周炎的基本病理變化[4]，這與國外近期的文獻研究相符，該研究指出纖維化是肩周炎的特征，其主要是產(chǎn)生Ⅰ型和Ⅲ型膠原的成纖維細胞在轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞（平滑肌表型）的過程中會伴隨炎癥、新生血管生成和新生神經(jīng)支配三種病理變化，而這些病理變化會導致肩內(nèi)攣縮改變和肩部僵硬[5]。近5年現(xiàn)代醫(yī)學治療多集中于非甾體抗炎藥如雙氯芬酸鈉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、體外沖擊波、臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解術(shù)等，其中體外沖擊波是熱門，臨床中其多與其他治療方法聯(lián)合使用[6-9]。近5年肩周炎的中醫(yī)治療多集中在針灸、針刀、推拿、正骨、拔罐、中藥熏洗等，關(guān)于口服中藥的報道較少，臨床中各種治療方案聯(lián)合使用療效顯著。國外一項回歸分析研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療、手術(shù)時間及疼痛是導致肩周炎發(fā)病的重要危險因素[10]，揭示了某些現(xiàn)代治療措施可能對肩周炎患者造成危害，而中醫(yī)外治法干預(yù)對患者的危害相對較小，在減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運動障礙方面具有獨特優(yōu)勢，本文現(xiàn)就近5年肩周炎中醫(yī)外治法現(xiàn)狀進行綜述。

1 針灸療法

針刺療法起源于古代的砭石，《殷墟卜辭》已有灸法的相關(guān)記載，發(fā)展至今針灸理論更加完善，經(jīng)脈、腧穴是針灸理論體系的核心概念，刺法、灸法、處方配穴等均是針灸理論體系的重要組成部分[11]。針灸療法可以鎮(zhèn)痛、改善肩關(guān)節(jié)運動障礙，針法可涉及圍刺法、動刺法、齊刺纏提針法、矩陣針法、透針法等[12-18]。當前，國內(nèi)一些學者檢索各大數(shù)據(jù)庫進行評價，發(fā)現(xiàn)針灸療法作為輔助措施治療肩周炎具有優(yōu)勢，且干預(yù)以單一針灸療法為主，如毫針、溫針灸、電針等[19]。另有學者通過數(shù)據(jù)挖掘分析得出肩周炎取穴以局部取穴為主，多循手三陽經(jīng)經(jīng)穴，治療時多選用特定穴位，這與《外科大成》中“肩之上廉屬手足少陽經(jīng)，前廉屬手陽明經(jīng)，后廉屬手太陽經(jīng)”的記載相呼應(yīng)[20]。李玉杰等[21]基于“陽化氣”理論針刺陷谷，上病下取，結(jié)合腕肘循經(jīng)反應(yīng)點以溫陽緩急止痛，總有效率達87.1%。吳薇薇等[22]報道了“手六針”可改善患者炎癥因子水平進而改善本病預(yù)后，取穴為合谷、魚際、三間、后溪、八邪（2穴），而“肩三針”（肩髃、肩髎、肩貞）同樣在肩周炎臨床治療中取得了良好的效果[23]。針灸療法中如溫針灸、浮針、掀針、電針、火針、毫針、隔藥冰灸及熱敏灸等在臨床中均有不錯的療效，針灸聯(lián)合其他治療方案比其單一使用可取得更好的效果，臨床中可在循經(jīng)、配穴后進行針灸療法并配合其他如口服中藥、中藥熱熨、推拿、針刀等，可提高患者生活質(zhì)量[24-27]。然而，近年來針灸療法治療肩周炎機制的報道多涉及炎癥介質(zhì)、疼痛遞質(zhì)等，尚缺乏更深入的研究。針灸療法治療肩周炎可以減輕炎癥反應(yīng)，在短期和中期可有效鎮(zhèn)痛并恢復(fù)屈曲活動度，但在肩關(guān)節(jié)外展、外旋的活動度中治療效果并不令人滿意[28]。

2 針刀療法

針刀療法是近年來一種新興治療手段，由朱漢章先生創(chuàng)制，基于解剖可有不同的手術(shù)入路，針刀療法發(fā)展至今，在各種不同疾病中均有應(yīng)用。其在經(jīng)筋理論指導下，遵循“解結(jié)”原則，“陰陽辨證，確定病筋”“整體分析，遠近結(jié)合”，循經(jīng)筋選點治療肩周炎[29]。近5年，一些基礎(chǔ)研究報道了針刀療法治療肩周炎的某些作用機制，即一方面其可通過平衡陰陽、扶正祛邪、活血舒筋通絡(luò)治療肩周炎，另一方面，實驗數(shù)據(jù)也證實了其可減輕局部組織炎癥反應(yīng)和痛敏反應(yīng)，抑制肩關(guān)節(jié)滑膜增殖、延緩關(guān)節(jié)囊炎性浸潤[30-31]。劉英桃等[32]采用透壓針刀取喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛岡外1/3與中1/3交點處、肩關(guān)節(jié)局部筋膜結(jié)節(jié)，消毒后垂直用寸勁進針，使用叩診錘輕輕磨敲針柄2～3 min，對比兩組患者治療后的臨床效果、視覺模擬評分法、肩關(guān)節(jié)活動度、功能評分，認為透壓針刀與傳統(tǒng)針刀相比療效更佳。目前，在超聲引導下針刀操作的安全性與便捷性逐步凸顯，施術(shù)者通過超聲可以減少對軟組織的再次損傷并進行更加精準的定位操作。此外，針刀療法聯(lián)合針灸、中藥外敷、電針、手法等治療肩周炎可獲取更加明顯的臨床效果[33-35]。針刀療法可以有效松解粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動度，但可能造成軟組織再次損傷，操作不當甚至會造成神經(jīng)、血管及肌腱韌帶的損傷，癥狀較輕的患者可能不愿接受針刀治療。

3 中醫(yī)手法治療

3.1 推拿手法

推拿，講究動靜結(jié)合、辨證辯筋論治，可以舒筋通絡(luò)、調(diào)和氣血、滑利關(guān)節(jié)，如兩部四位推拿、舒筋推絡(luò)法推拿、鄧氏拍背法等在臨床中療效顯著[36-39]。當今，推拿手法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學肌筋膜經(jīng)線與激痛點等學說，發(fā)現(xiàn)其作用可涉及改善循環(huán)、促進新陳代謝、減輕炎癥、緩解痙攣、改善關(guān)節(jié)僵硬等方面。閆明亮等[40]通過在肩三針的基礎(chǔ)上按掐天宗、肩貞、肩髂、肩髑、肩井1 min，在痛點上松筋活血5 min，同時對患者肩部肌腱進行彈筋撥絡(luò)、動搖關(guān)節(jié)、疏理筋肉等治療，揭示了推拿手法在肩周炎患者治療中可以發(fā)揮重要的作用，而針灸推拿同時使用可以更明顯地改善循環(huán)，減輕炎癥，緩解患者疼痛及改善關(guān)節(jié)運動障礙。文獻[41]也支持這種觀點，所以臨床中使用推拿手法時多與針灸等其他療法聯(lián)合來治療肩周炎。

3.2 正骨手法

中醫(yī)正骨源遠流長，其可促進循環(huán)、提高痛閾、加強肌力、改善關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)小關(guān)節(jié)紊亂等，各家流派傳承至今，具有各自獨特的理論內(nèi)核，如平樂郭氏正骨，有文獻報道了其手法治療肩周炎的平衡理論，該理論強調(diào)氣血與臟腑平衡、筋骨并重、動靜結(jié)合，這對使用該手法治療肩周炎具有很好的臨床指導價值。正骨手法在臨床中療效顯著，金筱妤等[42]通過環(huán)轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)并在肩關(guān)節(jié)處于不同的方向時，以患肢為軸向腋窩瞬間發(fā)力使肩關(guān)節(jié)松動的手法治療肩周炎，對比另一組單獨采用常規(guī)療法，即口服非甾體藥和理療患者的視覺模擬評分法、功能評分、活動度及肩關(guān)節(jié)外展肌力，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用正骨手法治療的效果更佳。

3.3 新興手法

新興手法是在中西結(jié)合思想引領(lǐng)下，繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)手法并融入解剖與生物力學，發(fā)揮神經(jīng)生理學與力學效應(yīng)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，松解粘連，從而改善預(yù)后的手法[43]。如湯子寒等[44]參照《太極推拿》以拇指螺紋面為主要著力點對肩周痛點進行充分按揉、彈撥，大范圍放松關(guān)節(jié)并輕柔拍擊，頻率在60次/min左右，發(fā)現(xiàn)其比單純按揉、彈撥肩部痛點、穴位，環(huán)轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)，牽抖等傳統(tǒng)手法的療效更優(yōu)。新興手法多種多樣，其他如激痛點推拿手法、松肩解粘六步手法、整脊手法、按動手法等均有較好的臨床療效[45-48]。

通過不斷繼承和創(chuàng)新，如今中醫(yī)手法治療肩周炎碩果頗豐，尤其在擴大關(guān)節(jié)活動范圍、改善關(guān)節(jié)運動障礙上具有獨特優(yōu)勢。正骨手法的療效在其悠久的歷史中已經(jīng)得到充分證實，但操作者要對患者病情有充分認知并熟練掌握手法，對病情認知不夠及手法掌握不熟練者，更容易對患者造成軟組織損傷，嚴重者甚至造成骨折，因此，操作者應(yīng)熟練掌握手法，充分了解患者炎癥、纖維化、攣縮與肩周僵硬情況，根據(jù)不同分期采用恰當?shù)氖址ㄟM行個性化治療，以充分發(fā)揮中醫(yī)手法的優(yōu)勢。

4 拔罐療法

拔罐療法是傳統(tǒng)醫(yī)學的一項瑰寶，其通過祛除病因、平衡陰陽來達到促進血液循環(huán)、緩解疼痛的作用。現(xiàn)代研究認為其負壓和溫熱作用可刺激神經(jīng)、肌肉，消除炎癥反應(yīng)和纖維粘連，恢復(fù)生理解剖。蘇友渺等[49]選取肩井、肩貞、天宗等穴位施以拔罐治療，每次留罐約30 min，每周3次，共治療1個月，配合火針治療肩周炎，觀察炎癥因子及疼痛介質(zhì)水平等指標，結(jié)果顯示火針配合拔罐療法可降低疼痛介質(zhì)和炎癥因子高表達。拔罐療法雖可通過負壓和溫熱減輕患者疼痛、消除部分粘連，但頻繁拔罐會損傷皮膚造成淤血、誘發(fā)感染。

5 中藥熏洗

中藥熏洗歷史悠久，其可將中藥成分滲入毛孔以涼血消腫、活血通絡(luò)、松解痙攣、改善粘連等。國內(nèi)一些學者采用中藥熏洗聯(lián)合痛點脈沖治療肩周炎，熏洗方組成如下：伸筋草15 g，透骨草15 g，荊芥10 g，防風10 g，川芎10 g，紅花10 g，威靈仙10 g，劉寄奴9 g，桂枝12 g，蘇木10 g，千年健12 g，對比單純采用痛點脈沖，可以更明顯的減輕疼痛，改善肩部肌力和功能[50]。中藥熏洗雖可活血通絡(luò)止痛，松解痙攣，但中藥熏洗對于溫度有嚴格要求，溫度管理不當可能加重病情，其單純使用也無法徹底解決關(guān)節(jié)粘連與運動障礙。

6 其他療法與中醫(yī)綜合療法

其他療法如中藥外敷、穴位注射、離子導入等在臨床中也有應(yīng)用，中藥外敷可活血通絡(luò)止痛，穴位注射可放大鎮(zhèn)痛效果，離子導入可促進藥物滲透，但這些治療方案尚無法有效解決關(guān)節(jié)運動障礙問題[51-53]。需要特別注意，隨著中西結(jié)合思想的引領(lǐng)，中醫(yī)理論常被運用于指導西醫(yī)的治療手段，以期達到更好的療效，如周懷東等[54]運用經(jīng)筋理論指導發(fā)散式體外沖擊波對肩周炎患者進行治療，可使病程變短，并促進長期療效。但中醫(yī)理論指導西醫(yī)的治療手段仍然處于探索階段，相關(guān)的基礎(chǔ)研究較少，缺乏相關(guān)機制的深入研究。

中醫(yī)綜合療法是將臨床中多種治療手段有機聯(lián)合，追求更好的臨床療效，使患者受益的治療方案。中醫(yī)外治法種類繁多，中醫(yī)綜合療法可以結(jié)合多種中醫(yī)外治手段的優(yōu)勢，更加明顯改善肩周炎患者預(yù)后，如黃金良等[55]將針刀、微量封閉、穴位放血、龍氏正脊手法四法合用治療本病，將各種治療手段的優(yōu)勢有機結(jié)合，可明顯減輕組織水腫及炎癥反應(yīng)，有效鎮(zhèn)痛、松解粘連，改善患者肩周僵硬。中醫(yī)綜合療法雖可取得較好療效，但在臨床中應(yīng)做好取舍，以免加重患者經(jīng)濟負擔。

7 不足與展望

綜上，肩周炎中醫(yī)外治法相關(guān)臨床研究很多，但其基礎(chǔ)研究相對較少，其機制研究多集中于炎癥介質(zhì)及疼痛介質(zhì)，目前尚未有確定與肩周炎密切相關(guān)的特異性指標，無法明確肩周炎具體發(fā)病機制。臨床研究中大多采用疼痛、肩關(guān)節(jié)功能或生活質(zhì)量等指標進行觀察，實驗室觀察指標較為混亂，缺乏公認的實驗室觀察指標。

如今，外治技術(shù)與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合產(chǎn)生了更加豐富的治療手段，如超聲霧化和透入、離子導入治療機、膜劑、新興皮膚滲透促進劑等，對中醫(yī)外治法經(jīng)皮給藥系統(tǒng)與經(jīng)皮治療系統(tǒng)進行了初步的探索。另外，中醫(yī)外治法分類清楚、界限明確，易于組合，綜合療法對各種中醫(yī)外治法進行新的組合，可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)、放大效應(yīng)。中藥提取物研究、外治劑型改革、外治工具革新等將進一步推動中醫(yī)外治法治療肩周炎的發(fā)展。今后我們應(yīng)當規(guī)范中醫(yī)外治法治療肩周炎臨床研究的觀察指標、研究設(shè)計，不斷加深并拓展其基礎(chǔ)研究，系統(tǒng)深入的研究其作用機理，促進中醫(yī)外治理論發(fā)展，同時深入探索中醫(yī)外治法經(jīng)皮給藥系統(tǒng)與經(jīng)皮治療系統(tǒng)，關(guān)注中藥提取物最新研究成果，推動外治劑型、工具革新，傳承、創(chuàng)新并優(yōu)化中醫(yī)手法操作，深入探索中醫(yī)理論指導物理療法的原理，推動理論與實踐共同進步。

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