王小英　顧海玉　金紅玉

【摘要】 目的：探討分析乳腺導管原位癌（DCIS）磁共振成像（MRI）表現(xiàn)與p53蛋白（p53）表達及臨床病理的關系。方法：回顧性研究60例2018年1月—2021年12月在南昌市人民醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的DCIS患者的乳腺MRI平掃+增強的資料，觀察記錄患者病理分級和MRI表現(xiàn)[動態(tài)增強曲線、早期強化率、表觀彌散系數(shù)（ADC）、病灶形態(tài)學]，采用免疫組化法檢測癌組織p53表達情況，分析MRI表現(xiàn)與p53表達及臨床病理的關系。結果：DCIS患者MRI表現(xiàn)主要為非腫塊強化37例（61.67%，37/60），以節(jié)段性強化（19例，51.35%）和簇環(huán)強化（17例，45.95%）為主。動態(tài)增強曲線主要以Ⅰ型為主（25例，41.67%），早期強化率以早期快速強化為主（22例，36.67%）。ADC值<1.0×10-3 mm2/s較多，占65.00%（39/60）。p53陽性、高核級別中TIC類型為Ⅲ型和早期快速強化占比均顯著高于p53陰性、非高核級別，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；p53（陽性、陰性）和病理分級（高核級別、非高核級別）在形態(tài)學、非腫塊強化分布形式和內(nèi)部強化及ADC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。p53表達與病理分級有關。高核級別的DCIS患者p53陽性表達發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：DCIS患者MRI表現(xiàn)具有特異性，主要表現(xiàn)為節(jié)段性分布和簇環(huán)強化的非腫塊強化，以早期快速強化和I型TIC曲線多為常見。MRI表現(xiàn)與p53表達和臨床病理分級有關，通過分析MRI表現(xiàn)可為DCIS患者的治療和預后提供參考。

【關鍵詞】 乳腺導管原位癌 磁共振成像 p53蛋白 病理分級

The Relationship between MRI Findings， p53 Expression， and Clinical Pathology of Ductal Carcinoma in Situ of the Breast/WANG Xiaoying， GU Haiyu， JIN Hongyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -145

[Abstract] Objective： To explore and analyze the relationship between magnetic resonance imaging （MRI） findings， p53 protein （p53） expression and clinicopathology in ductal carcinoma in situ of breast （DCIS）. Method： A retrospective study was conducted on MRI plain scan + enhancement data of 60 patients with surgically and pathologically confirmed DCIS in Nanchang People's Hospital between January 2018 and December 2021， the pathological grading and MRI findings [dynamic enhancement curve， early enhancement rate， apparent diffusion coefficient （ADC）， focal morphology] of patients were observed and recorded， the expression of p53 in carcinoma tissues was detected by immunohistochemistry， the relationship between MRI findings， p53 expression and clinicopathology was analyzed. Result： The main MRI findings in DCIS patients were non-mass enhancement [37 cases （61.67%， 37/60）]， which was mainly on segmental enhancement （19 cases， 51.35%） and cluster-ring enhancement （17 cases， 45.95%）. The dynamic enhancement curves were mainly on type Ⅰ （25 cases， 41.67%）， and early enhancement rate was mainly on fast enhancement （22 cases， 36.67%）. The proportion of cases with ADC value <1.0×10-3 mm2/s was high [65.00% （39/60）]. The proportions of type Ⅲ TIC and early fast enhancement in p53 positive and high nuclear grading were significantly higher than those in p53 negative and non-high nuclear grading， the differences were statistically significant （P<0.05）; but there were not significant differences in morphology， distribution of non-mass enhancement， internal enhancement or ADC among patients with different p53 expression （positive， negative） and pathological grading （high nuclear grade， non-high nuclear grade） （P>0.05）. The expression of p53 was related to pathological grading. The incidence of p53 positive was higher in patients with high nuclear grade of DCIS， the difference was statistically significantly （P<0.05）. Conclusion： MRI findings are specific in DCIS patients， which are mainly characterized by non-mass enhancement with segmental distribution and cluster-ring enhancement， and early fast enhancement and type Ⅰ TIC curves are common. MRI findings are related to p53 expression and pathological grade. The analysis of MRI findings can provide reference for the treatment and prognosis of DCIS patients.

[Key words] Ductal carcinoma in situ of breast Magnetic resonance imaging p53 protein Pathological grading

乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ of breast，DCIS）是最常見的非侵襲性乳腺癌，屬于早期原位癌[1]。有研究顯示，部分DCIS會隨病情進展成為浸潤性導管癌，故早期發(fā)現(xiàn)診斷治療對預防浸潤的發(fā)生意義重大[2]。既往研究報道，DCIS的發(fā)生發(fā)展和預后與病理分級和分子水平變化密切相關[3]，諸多分子生物標志物在決定了DCIS形態(tài)學的同時還會影響影像學表現(xiàn)。p53蛋白（p53）作為一種抑癌基因，其表達水平與腫瘤分化程度、浸潤和轉移等有關，可反映DCIS的生物學行為及預后[4-5]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）軟組織結構顯示清晰，且可獲得多方位的圖像，對病變本身及病變范圍的評估更加準確，能夠反映病變的生物學特性，現(xiàn)已被廣泛應用于DCIS的臨床診斷中[6-7]。因分子標志物指標在術前指導DCIS的治療有一定局限性，故對DCIS患者MRI的表現(xiàn)及其與p53表達和臨床病理的關系進行探討分析，可為DCIS的術前早期診斷，制訂針對性治療治療方案提供更準確和豐富的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究60例2018年1月—2021年12月在南昌市人民醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的DCIS患者作為研究對象，均為女性，年齡34～65歲，平均（49.52±5.19）歲，均為單側病變。納入標準：均經(jīng)手術病理檢查確診為DCIS；術前行乳腺MRI平掃+增強檢查；臨床資料完整；在本院接受手術治療。排除標準：既往有乳腺疾病史者和惡性腫瘤史；存在DCIS伴微浸潤；存在MRI檢查禁忌；存在精神障礙和溝通障礙；存在孕產(chǎn)婦。本研究經(jīng)南昌市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 （1）常規(guī)MRI方法：采用西門子1.5TAvanto進行檢測。指導患者采取俯臥位，雙側乳房自然懸垂于乳腺相控陣線圈中，適當加壓固定乳房，乳頭位于最低點，并囑患者平靜呼吸，避免呼吸運動偽影。行常規(guī)掃描軸位T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）及三方位T2加權成像（T2 weighted image，T2WI）掃描平掃序列掃描參數(shù)，①T1WI[快速自旋回波（turbo-spin echo， TSE）序列]：回波時間（echo time，TE）=14 ms，重復時間（repetition time，TR）=600 ms，層厚5 mm，層數(shù)36層，層間距1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）280 mm×340 mm×144 mm，重建矩陣：480，激勵次數(shù)（number of excitation，NEX）：2；②T2WI[頻率衰減反轉恢復序列（spectral attenuated inversion recovery， SPAIR）]：TE=28 ms，TR=4 800 ms；層厚5 mm，層數(shù)36層，層間距1 mm；FOV 250 mm×340 mm×144 mm，重建矩陣：576，NEX：2。（2）彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查：患者進行冠狀、橫斷、矢狀位定位掃描后，將儀器設為TSE序列實施DWI檢查，彌散敏感因子（b值）取0 s/mm2、1 000 s/mm2。（3）磁共振動態(tài)對比增強（DCE-MRI）檢查：隨后進行DCE-MRI掃描，于增強前多翻轉角掃描，隨后采取軸位壓脂T1動態(tài)增強序列及延遲期薄層掃描，對其采用Vibrant 成像技術，在其圖像預掃描效果較為良好之后，可開始注射磁共振對比劑[釓噴酸葡胺（生產(chǎn)廠家：北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10860001，規(guī)格：15 mL︰7.04 g）]，劑量維持在0.15～0.25 mmol/kg。

1.2.2 圖像采集和分析 將采集到的圖像傳送至工作站，獲得表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coefficient，ADC）圖，測量ADC值：選擇病變顯示最大的層面，然后手動畫出感興趣區(qū)（避開明顯的出血、液化和壞死及囊變等部位），以得到病變的ADC值；病灶動態(tài)增強表現(xiàn)由繪制時間-信號強度曲線（time-signal strength curve，TIC）分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型：Ⅰ型曲線為漸進型曲線，特征為動態(tài)觀察時間內(nèi)信號增強持續(xù)增加；Ⅱ型曲線又叫平臺型曲線，特征為早期信號強度逐漸增加，信號強度達到峰值后，維持此水平形成中晚期平臺；Ⅲ型曲線又稱為廓清型曲線，特征為早期信號逐漸增加，當信號達到峰值后降低。在獲得TIC曲線上測量早期強化率[增強掃描2 min時信號強度-基線信號強度）/基線信號強度]，其中早期快速強化：早期強化率>100%；早期中度強化：早期強化率為50%～100%；早期緩慢強化：早期強化率<50%。病灶形態(tài)學：包括腫塊和非腫塊，其中腫塊從形態(tài)學（形態(tài)、邊緣）和內(nèi)部強化特征（均勻、不均勻和邊緣強化）進行描述；非腫塊強化從病灶分布形式（節(jié)段性、區(qū)域性、線性、局灶、多區(qū)域和彌漫強化）和內(nèi)部強化類型進行描述（均勻、不均勻、集叢和簇環(huán)強化）進行描述。

影像分析均是由2名具有5年以上豐富工作經(jīng)驗的影像學醫(yī)師在已知病理結果和病變部位的情況下，按照乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類閱片，對診斷意見不同的患者需討論制訂出一致結論。

1.3 p53檢測和病理核分級

1.3.1 p53 采用免疫組化法行p53檢測，術中取患者癌組織常規(guī)石蠟包埋后，將石蠟組織切為連續(xù)切片（厚度為5 μm。對切片行脫蠟、水化處理后，采用枸椽酸鹽液修復抗原15 min，經(jīng)磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer saline，PBS）沖洗后，加入3%的過氧化氫室溫避光孵育30 min，采用含1%牛血清白蛋白（bovine serum albumin，BSA）的PBS封閉10～15 min，再分別向其中加入p53抗體（1︰50，Dako公司），在4℃的條件下進行過夜培育，加二抗于37℃條件下孵育1 h，使用二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色后以蘇木素復染，然后脫水，待全部完成后對切片行封閉處理，然后在顯微鏡下觀察，記錄染色腫瘤細胞的百分數(shù)。p53陽性：p53陽性細胞表達率≥10%。

1.3.2 病理核分級 由2名及以上工作經(jīng)驗為5年的病理學醫(yī)師對病變行描述和診斷，并參考相關分類標準，將DCIS分為高（伴或不伴壞死）、中（伴壞死）和低核級別（不伴壞死），其中中、低核級別為非高核級別。

1.4 統(tǒng)計學處理

均以SPSS 23.0行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用字²檢驗，等級資料行秩和檢驗；兩組間差異比較行t檢驗，多組間差異比較行單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理分級和p53表達情況

60例患者中低核級別16例，中核級別23例，高核級別21例；p53陽性表達31例。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 典型圖例 見圖1。

2.2.2 病灶形態(tài)學 （1）非腫塊強化37例（61.67%，37/60），分布形式：節(jié)段性強化19例，區(qū)域性強化8例，線性強化4例，局灶性強化4例，多區(qū)域強化1例，彌漫強化1例；內(nèi)部強化：簇環(huán)強化17例，集叢12例，不均勻強化5例，均勻強化3例；（2）腫塊型23例（38.33%，23/60），均表現(xiàn)為類圓形，邊界清楚，不均勻強化。

2.2.3 病灶ADC值 T2WI高信號，DWI高信號，ADC值<1.0×10-3 mm2/s 39例（65.00%，39/60），平均0.83×10-3 mm2/s；ADC值≥1.0×10-3 mm2/s 21例（35.00%，21/60），平均1.22×10-3 mm2/s。

2.2.4 病灶動態(tài)增強 Ⅰ型TIC 25例，Ⅱ型TIC 19例，Ⅲ型TIC 16例；早期緩慢強化20例，早期中度強化18例，早期快速強化22例。

2.3 MRI表現(xiàn)與p53表達及臨床病理的關系

p53陽性、高核級別中TIC類型為Ⅲ型和早期快速強化占比均顯著高于p53陰性、非高核級別，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；p53（陽性、陰性）和病理分級（高核級別、非高核級別）在形態(tài)學、非腫塊強化分布形式和內(nèi)部強化及ADC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1～4。

2.4 p53表達與臨床病理的關系

p53表達與病理分級有關，高核級別的DCIS患者更易出現(xiàn)p53陽性表達，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.150，P<0.013），見表5。

3 討論

DCIS是一種節(jié)段性疾病，多數(shù)發(fā)生于終末導管小葉單位，也可發(fā)生于大導管，是局限于乳腺導管內(nèi)的原位癌[8-9]。近年，DCIS發(fā)展成為浸潤性癌的趨勢愈發(fā)明顯，但目前對哪種DCIS易發(fā)展成為浸潤性癌尚無明確定論。因而早期診斷予以治療是阻止浸潤性癌發(fā)生的關鍵一步。MRI增強掃描可反映DCIS的分布特點，且對浸潤癌檢出率的敏感度較高[10]，有利于幫助臨床醫(yī)師更加準確的評估患者病情。故掌握DCIS患者MRI影像學特征對早期診斷意義重大。

既往研究顯示，非腫塊強化中的節(jié)段性強化被認為是DCIS增強后的特征性表現(xiàn)[11]。本研究結果顯示，DCIS患者MRI表現(xiàn)主要為非腫塊強化37例（61.67%，37/60），以節(jié)段性強化（19例，51.35%）和簇環(huán)強化（17例，45.95%）為主，造成此種征象的原因可能與導管內(nèi)癌有豐富的血供有關，增強時導管周圍基質(zhì)和導管壁強化，垂直于導管切面的則表現(xiàn)為小環(huán)形強化，平行的則表現(xiàn)為線樣或軌道樣強化[12]。區(qū)域性強化范圍較大，不沿導管走行，且分布范圍無特異性表現(xiàn)，故不能采用節(jié)段性強化來描述，常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強化。本研究中也發(fā)現(xiàn)8例表現(xiàn)為區(qū)域性強化。本研究中腫塊型23例（38.33%，23/60），均表現(xiàn)為類圓形，邊界清楚，不均勻強化。因非腫塊樣強化通常是浸潤性導管癌伴較廣泛DCIS改變的表現(xiàn)，故以腫塊樣強化為主的DCIS病灶應優(yōu)先考慮浸潤性導管癌[13]。TIC反映了病變在動態(tài)增強中信號強度的變化，與對比劑的灌注和血流流出有關，且早期強化率會隨著病情的發(fā)展依次從良性-DCIS-浸潤性導管癌逐漸增加[14-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)TIC Ⅰ型TIC 25例，Ⅱ型TIC 19例，Ⅲ型TIC 16例，早期強化率以早期快速強化為主（22例，36.67%），提示DCIS患者TIC類型多種多樣，既可表現(xiàn)為惡性曲線，也可表現(xiàn)為良性曲線。可能與腫瘤血管密度低和血管化程度不一有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，DCIS患者均表現(xiàn)為T2WI高信號和DWI高信號。

病理分級可反映DCIS患者生物學特點，與預后有關[16]，根據(jù)核異型性可分為低、中、高級別，其中高級別的復發(fā)風險均顯著高于中、低級別。本研究中，60例患者中低核級別16例，中核級別23例，高核級別21例，且病理分級在TIC類型、早期強化率比較上，差異有統(tǒng)計學意義，提示DCIS患者MRI表現(xiàn)與病理分型密切相關，即高核級別的DCIS患者更易表現(xiàn)為Ⅲ型TIC和早期快速強化?？紤]為高核級別的DCIS患者病變范圍較大，侵襲性也更強，故易表現(xiàn)出Ⅲ型TIC曲線和早期快速強化，而非高核級別則很少出現(xiàn)惡性病變，故表現(xiàn)為Ⅰ型TIC和早期緩慢強化。

p53在正常細胞中的表達很低，一般難以檢測出，然而突變型p53的表達產(chǎn)物則可被檢測出，故通過免疫組化檢測出的p53均為突變型，突變型p53會發(fā)揮抑癌作用，導致腫瘤細胞惡變[17]。研究顯示，p53的過度表達提示原癌基因擴增，可促進腫瘤細胞的活動，導致腫瘤浸潤和轉移，預后較差[18-19]。由此推測，p53的表達可能與DCIS的發(fā)生發(fā)展有關。本研究顯示p53陽性表達31例（51.67%），且p53的表達在TIC類型、早期強化率比較上有明顯差異，提示p53在DCIS中呈現(xiàn)高表達，參與了DCIS的進展過程，并與其MRI表現(xiàn)有一定關系?？赡苁怯捎趐53高表達的DCIS患者更易發(fā)生淋巴結轉移和侵襲，組織分級也更高，且p53高表達表明腫瘤中的微血管密度增加，導致患者MRI更易表現(xiàn)為Ⅲ型TIC和早期快速強化。徐麗娜等[20]研究也表明，隨著TIC分型的增加，p53陽性表達率也逐漸升高，本研究與其基本一致。本研究中還顯示，p53表達與病理分級有關，高核級別的DCIS患者更易出現(xiàn)p53陽性表達，可能是與高核級別的DCIS患者惡性程度更嚴重有關。

綜上所述，DCIS患者MRI表現(xiàn)為節(jié)段性分布和簇環(huán)強化的非腫塊強化，以早期快速強化和Ⅰ型TIC曲線多為常見，且MRI表現(xiàn)與病理分級和p53表達有關，臨床可通過MRI表現(xiàn)來預測病理分級和p53表達情況。

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