胡艷　劉曉燕　陳赟

【摘要】 目的：探究以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理在神經(jīng)源性膀胱（NB）患者中的應(yīng)用。方法：選取贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2019年4月—2022年12月收治的100例NB患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對照組與觀察組，每組50例。對照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組接受以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理。比較兩組尿動力學(xué)指標(biāo)、排尿指標(biāo)、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量及尿路感染情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于干預(yù)前，最大排尿量均多于干預(yù)前，殘余尿量均少于干預(yù)前，且觀察組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于對照組，最大排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)均少于干預(yù)前，每次排尿量均多于干預(yù)前，且觀察組每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)均少于對照組，每次排尿量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分均顯著低于干預(yù)前，且觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組各項(xiàng)健康調(diào)查簡表（SF-36）評分均顯著高于干預(yù)前，且觀察組患者各項(xiàng)SF-36評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)2、4周后尿路感染發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理對NB患者干預(yù)效果良好，可顯著提高膀胱功能，改善排尿水平，同時對患者負(fù)性情緒改善作用顯著，有助于降低尿路感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)源性膀胱 循證問題 康復(fù)理念 延續(xù)護(hù)理 尿動力學(xué)指標(biāo) 情緒狀態(tài) 生活質(zhì)量 尿路感染

Application of Triple Linkage Extended Nursing Based on Evidence-based Problem-oriented Rehabilitation Concept in Patients with Neurogenic Bladder/HU Yan， LIU Xiaoyan， CHEN Yun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -114

[Abstract] Objective： To investigate the application of triple linkage extended nursing based on evidence-based problem-oriented rehabilitation concept in patients with neurogenic bladder （NB）. Method： A total of one hundred patients with NB admitted to the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical University from April 2019 to December 2022 were selected， the 100 patients were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group received routine nursing， while the observation group received triple linkage extended nursing based on evidence-based problem-oriented rehabilitation concept. Urodynamic indicators， urination indicators， emotional state， quality of life， and urinary tract infection between two groups were compared. Result： After intervention， the maximum bladder pressure measuring volumes and maximum bladder pressure of both groups were significantly higher than those before intervention， the maximum urination volumes were more than those before intervention， and residual urine volumes were less than those before intervention， and the maximum bladder pressure measuring volume and maximum bladder pressure of the observation group were significantly higher than those of the control group， the maximum urination volume was more than that of the control group， and residual urine volume was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the times of daily urinary leakage and times of daily urination in both groups were less than those before intervention， the urine volumes of each time were more than those before intervention， and the times of daily urinary leakage and times of daily urination in the observation group were less than those in the control group， and the urine volume of each time was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） scores and self-rating depression scale （SDS） scores of both groups were significantly lower than those before intervention， the SAS score and SDS score of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. After intervention， the short form 36 health survey questionnaire （SF-36） scores of both groups were significantly higher than those before intervention， and SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of urinary tract infection in the observation group after 2， 4 weeks of intervention were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Triple linkage extended nursing based on by evidence-based problem-oriented rehabilitation concept has a good intervention effect on NB patients， can significantly improve bladder function， improve urination levels and negative emotions of patients， which is conducive to reducing the incidence of urinary tract infection.

[Key words] Neurogenic bladder Evidence-based problem Rehabilitation concept Extended nursing Urodynamic indicator Emotional state Quality of life Urinary tract infection

神經(jīng)源性膀胱（NB）是由于掌控膀胱的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受損，導(dǎo)致膀胱功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高，引起尿路感染、結(jié)石等，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿毒癥，危害人們生命健康[1-2]。NB患者臨床表現(xiàn)一般為尿頻尿急、排尿困難、尿潴留、尿排空不全等癥狀。NB作為進(jìn)展性疾病，臨床上治療方式包括保守治療、手術(shù)治療、神經(jīng)方面治療等，目前臨床上最常用的方案為間歇性導(dǎo)尿治療，但患者膀胱功能恢復(fù)及重建時間較長，往往患者出院后仍需接受間歇性導(dǎo)尿治療，但出院后由于患者或家屬對NB疾病認(rèn)知及導(dǎo)尿操作的缺乏等因素，導(dǎo)致患者依從性較低，極大阻礙了患者恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量[3-5]。三元聯(lián)動式護(hù)理為當(dāng)今臨床新式護(hù)理模式之一，主要以醫(yī)院、社區(qū)、家庭三個單元為中心展開護(hù)理，該模式各個環(huán)節(jié)分工明確，在節(jié)省人力資源的同時，有利于患者預(yù)后[6]。而以循證問題為導(dǎo)向的理念基于循證基礎(chǔ)上，確認(rèn)患者需要解決的問題并指定相應(yīng)的解決方案，有助于患者快速恢復(fù)并提高護(hù)理質(zhì)量[7]。但將兩者結(jié)合使用的研究鮮有，鑒于此，為給臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，本研究采用以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理干預(yù)50例NB患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2019年4月—2022年12月收治的100例NB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）均為脊髓損傷所致NB；（3）符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（4）不完全性脊髓損傷；（5）認(rèn)知、溝通功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（2）有尿道、膀胱手術(shù)史；（3）非神經(jīng)系統(tǒng)所致膀胱功能障礙；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并其他泌尿系統(tǒng)疾??；（6）中途退出研究；（7）妊娠期、哺乳期。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對照組與觀察組，每組50例。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。患者和/或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，依據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)[9]《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南（2017年版）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)，包括NB相關(guān)知識健康宣教、間歇導(dǎo)尿指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練方案、膀胱相關(guān)指標(biāo)檢測等，患者出院后接受電話隨訪或加入微信群接受指導(dǎo)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理，具體如下，（1）組建三元聯(lián)動護(hù)理團(tuán)隊(duì)：分為3個小組，包括院內(nèi)護(hù)理小組、社區(qū)護(hù)理小組及家庭護(hù)理小組。院內(nèi)護(hù)理小組有護(hù)士長、專科護(hù)士、康復(fù)師等組成。社區(qū)護(hù)理小組由社區(qū)護(hù)士、醫(yī)師組成。家庭護(hù)理小組由患者家屬或陪護(hù)人員組成。（2）患者評估及提出問題：采用膀胱容量-壓力測評測定患者膀胱壓力、最大容量、安全容量等，區(qū)分患者，確定患者膀胱障礙類型：膀胱容量小于300 mL且膀胱壓力大于35 cmH2O為尿失禁型膀胱；膀胱容量大于400 mL且膀胱壓力小于25 cmH2O為尿潴留型膀胱。（3）靶向解決問題的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：針對三元聯(lián)動護(hù)理團(tuán)隊(duì)的3個小組進(jìn)行培訓(xùn)。院內(nèi)護(hù)理小組成員及家庭護(hù)理小組成員在患者住院時由本院經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理專家培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)理小組通過聘請專家進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：①尿潴留型膀胱障礙患者：a.反射性排尿：護(hù)理人員囑咐患者通過聽流水聲等行為誘導(dǎo)排尿，家屬此時可輕輕叩擊患者恥骨，若患者出現(xiàn)異樣感則停止。b.間隙導(dǎo)尿方式：依據(jù)步驟2中患者評估結(jié)果，針對不同患者制訂不同導(dǎo)尿頻率，殘余尿量在150～250 mL且此前排尿<350 mL的患者，于每日8、21時進(jìn)行導(dǎo)尿；殘余尿量在250～350 mL且此前排尿<250 mL的患者，于每日8、12、21時進(jìn)行導(dǎo)尿；殘余尿量大>350 mL且此前排尿<150 mL的患者，于每日8、12、16、21時進(jìn)行導(dǎo)尿。c.飲水干預(yù)：囑咐患者每日飲水量不超過2 L，平均分配在三餐及其中間時間段。d.盆底肌訓(xùn)練：患者自主收縮盆底肌肌群，每次收縮持續(xù)10 s左右，重復(fù)10～20次，3組/d。②尿失禁型膀胱障礙：a.患者接受排尿習(xí)慣訓(xùn)練：依據(jù)患者排尿情況及日常習(xí)慣調(diào)整患者排尿間隔，若患者24 h內(nèi)尿失禁大于2次，則間隔排尿時間減少0.5 h；b.若24 h內(nèi)失禁未超過2次，則間隔不變；c.若48 h內(nèi)未出現(xiàn)尿失禁，則將排尿時間增加0.5 h，訓(xùn)練在一定時間內(nèi)排尿：包括睡前、晨起0.5 h內(nèi)，直至達(dá)到4 h/次的排尿理想狀態(tài)。（4）實(shí)施：患者住院時由院內(nèi)護(hù)理小組成員依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容干預(yù)患者，患者出院時向家屬或陪護(hù)人員強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，并將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)。患者出院后，由家屬或陪護(hù)人員居家依據(jù)患者狀況開展相應(yīng)的護(hù)理措施；社區(qū)護(hù)理小組則定期對患者進(jìn)行定期隨訪，每2周進(jìn)行依次家庭訪視，了解患者康復(fù)訓(xùn)練情況及康復(fù)情況，對家屬、陪護(hù)人員護(hù)理構(gòu)成中出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)，規(guī)范患者的康復(fù)訓(xùn)練計劃，并將患者狀況反饋至院內(nèi)護(hù)理小組。（5）小組溝通：院內(nèi)護(hù)理小組、社區(qū)護(hù)理小組及家庭護(hù)理小組進(jìn)行相互溝通，院內(nèi)小組可通過線上平臺發(fā)送相關(guān)健康教育知識文件、相關(guān)操作視頻等；社區(qū)護(hù)理小組可將患者居家護(hù)理的情況通過平臺反饋；家庭護(hù)理小組則可在平臺內(nèi)提出護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題。兩組患者均干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）尿動力學(xué)指標(biāo)：于干預(yù)前后，采用膀胱容量測定儀[遼寧漢德科技有限公司，遼食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2230135號]測定兩組患者最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力；導(dǎo)尿法測定兩組患者最大排尿量、殘余尿量。（2）排尿指標(biāo)：護(hù)理人員記錄干預(yù)前后兩組患者每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)及每次排尿量。（3）情緒狀態(tài)：于干預(yù)前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估。SAS：共20個項(xiàng)目，每項(xiàng)評分1～4分，分值越高受試者焦慮越嚴(yán)重[10]。SDS：共20個項(xiàng)目，每項(xiàng)評分1～4分，分值越高受試者抑郁越嚴(yán)重[11]。（4）生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評估，包括情感職能、社會功能、生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、活力、總體健康、心理健康共8個維度，每維度總分100分。分值越高患者生活質(zhì)量越高[12]。（5）尿路感染：記錄患者干預(yù)2、4周后的尿路感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料使用例（%）表示，組間比較使用字²檢驗(yàn)。P<0.05記為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力、最大排尿量及殘余尿量，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于干預(yù)前，最大排尿量多于干預(yù)前，殘余尿量少于干預(yù)前，且觀察組最大膀胱測壓容積、最大膀胱壓力均顯著高于對照組，最大排尿量多于對照組，殘余尿量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組排尿指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)及每次排尿量，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)均少于干預(yù)前，每次排尿量多于干預(yù)前，且觀察組每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)均少于對照組，每次排尿量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組SAS、SDS評分比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組SAS、SDS評分均顯著低于干預(yù)前，且觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組SF-36評分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)SF-36評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)SF-36評分均顯著高于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)SF-36評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組尿路感染情況比較

觀察組干預(yù)2周后出現(xiàn)2例尿路感染，干預(yù)4周后出現(xiàn)3例尿路感染；對照組干預(yù)2周后出現(xiàn)9例尿路感染，干預(yù)4周后出現(xiàn)12例尿路感染。觀察組干預(yù)2、4周后尿路感染發(fā)生率（4.00%、6.00%）均顯著低于（18.00%、24.00%）對照組（字²=5.005，P=0.025；字²=6.353，P=0.012），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

NB在臨床上較為常見，通常是由于脊髓損傷所致，NB患者排尿功能出現(xiàn)異常，常需要導(dǎo)尿，嚴(yán)重影響患者身心健康[13]。在患者神經(jīng)受損后，患者膀胱功能無法得到調(diào)節(jié)而處于舒張狀態(tài)，殘留的尿液極易導(dǎo)致尿路感染，若為及時干預(yù)將導(dǎo)致腎功能障礙等，甚至導(dǎo)致患者死亡[14-15]。常規(guī)護(hù)理方案采用統(tǒng)一的護(hù)理方式，對患者針對性較差，導(dǎo)致干預(yù)后患者功能恢復(fù)較差[16]。而以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理，將循證問題結(jié)合康復(fù)理念并運(yùn)用于延續(xù)性護(hù)理中，可結(jié)合三者優(yōu)勢，發(fā)揮更好的護(hù)理干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組各項(xiàng)尿動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組；干預(yù)后觀察組患者每日漏尿次數(shù)、每日排尿次數(shù)均少于對照組，每次排尿量多于對照組；提示采用以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理對患者膀胱功能改善更為顯著，并且患者排尿情況改善良好；分析原因，由于本研究方案將患者分型，NB患者由于逼尿肌反射異常而分為尿潴留、尿失禁兩類，對兩類患者采用不同的干預(yù)措施，針對性更強(qiáng)，同時具有系統(tǒng)性、科學(xué)性；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及家屬看護(hù)人員均接受相關(guān)培訓(xùn)，患者出院后仍可得到相應(yīng)規(guī)范的護(hù)理措施，因此患者膀胱功能及排尿情況恢復(fù)良好[17]。進(jìn)一步對患者情緒及生活質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組；干預(yù)后觀察組各項(xiàng)SF-36評分均顯著高于對照組；提示采用本研究方案可對患者負(fù)性情緒有顯著改善作用，同時干預(yù)后患者生活質(zhì)量改善明顯；究其原因，本研究方案從患者住院、出院的過程中患者均得到了規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理，護(hù)理人員及家屬正確的干預(yù)措施使患者膀胱功能改善顯著，患者因疾病而產(chǎn)生的情緒得到緩解；同時針對不同的類型的患者開展不同的康復(fù)訓(xùn)練，可使患者快速恢復(fù)，進(jìn)而使患者生活質(zhì)量提高[18-19]。研究顯示，長時間導(dǎo)尿易導(dǎo)致導(dǎo)尿管內(nèi)細(xì)菌聚集，患者極易出現(xiàn)尿路感染情況。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后尿路感染發(fā)生率均顯著低于對照組；原因在于本研究方案中醫(yī)護(hù)人員、患者家屬或看護(hù)人員均得到了較好的培訓(xùn)，嚴(yán)格把控不同患者導(dǎo)尿時間，有利于幫助患者建立正常的排尿周期，降低患者尿路感染風(fēng)險[20]。

綜上所述，與常規(guī)干預(yù)方案相比，以循證問題為導(dǎo)向的康復(fù)理念基礎(chǔ)下的三元聯(lián)動延續(xù)性護(hù)理對NB患者干預(yù)針對性更強(qiáng)，護(hù)理更全面，對患者膀胱功能及排尿水平改善顯著，此外可改善患者焦慮、抑郁情況，同時可減少尿路感染發(fā)生。

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