楊帆　趙隆隊(duì)

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）技術(shù)對(duì)單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者脊柱穩(wěn)定性及疼痛介質(zhì)的影響。方法：選取2020年1月—2022年10月新余礦業(yè)醫(yī)院骨科收治的80例單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組患者予以顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療；觀察組給予經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)治療。分析比較兩組圍手術(shù)期情況、脊柱穩(wěn)定性、疼痛介質(zhì)[去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、５-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）]及腰椎功能。結(jié)果：觀察組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組脊柱穩(wěn)定性、疼痛介質(zhì)（NE、DA、5-HT、SP）水平及腰椎功能指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1個(gè)月，兩組腰椎曲度降低明顯，且觀察組較對(duì)照組更低，兩組前凸指數(shù)、骶骨傾斜角升高明顯，觀察組均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后1個(gè)月，兩組疼痛介質(zhì)水平均降低，觀察組均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后1個(gè)月，兩組Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分均降低，且觀察組均比對(duì)照組低，而日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）均升高，觀察組較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)應(yīng)用于單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的治療中，具有切口更小、更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可緩解患者疼痛，改善脊柱穩(wěn)定性及腰椎功能，短期療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡 椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù) 脊柱穩(wěn)定性 疼痛介質(zhì)

Effect of Percutaneous Spinal Endoscopy and Transforaminal Endoscopic Spine System on Spinal Stability and Pain Mediators in Single Segment Elderly Patients with Lumbar Lateral Recession Stenosis/YANG Fan， ZHAO Longdui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-014

[Abstract] Objective： To investigate effect of percutaneous spinal endoscopy and transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） on spinal stability and pain mediators in single segment elderly patients with lumbar lateral recession stenosis. Method： A retrospective analysis was conducted on the case data of 80 single segment elderly patients with lumbar lateral recess stenosis admitted to the Orthopedic Department of Xinyu Mining Hospital from January 2020 to October 2022. They were divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40） based on treatment methods. The control group was treated with microscopic endoscopic discectomy; the observation group was treated with TESSYS technique under percutaneous spinal endoscopy. The perioperative conditions， spinal stability， pain mediators [norepinephrine （NE）， dopamine （DA）， serotonin （5-HT）， substance P （SP）] and lumbar spine function between two groups of patients were analyzed and compared. Result： The incision length of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the postoperative bed rest time and postoperative hospital stay were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in spinal stability， pain mediators （NE， DA， 5-HT， SP） and lumbar functional indicators between the two groups （P>0.05）; one month after treatment， the lumbar curvature of the two groups decreased significantly， and that in the observation group was lower than that in the control group， the lordosis index and sacral slope angle of the two groups increased significantly， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after treatment， the levels of pain mediators in the two groups decreased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after treatment， ODI and VAS scores of the two groups decreased， and those of the observation group were lower than those of the control group; the JOA score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of TESSYS technology under percutaneous spinal endoscopy in the treatment of single segment elderly patients with lumbar lateral recess stenosis has the advantages of smaller incision， more minimally invasive， and fast postoperative recovery. It can alleviate patient pain， improve spinal stability and lumbar function， and has significant short-term therapeutic effects.

[Key words] Single segment elderly lumbar lateral recess stenosis Percutaneous spinal endoscopy Transforaminal endoscopic spine system Spinal stability Pain mediator

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥是臨床上常見(jiàn)的腰腿痛綜合征，大多是由于腰椎間盤(pán)突出癥、骨質(zhì)增生、外傷骨折脫位等引起的退行性變椎管側(cè)隱窩狹窄[1-2]?；颊咭话惚憩F(xiàn)為腰腿痛、直不起腰等，勞累后通常疼痛加重，嚴(yán)重影響患者的日常生活，癥狀較輕的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥通常采用保守治療，嚴(yán)重者需要進(jìn)行手術(shù)矯正治療[3]。近年來(lái)，老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，尤其是單節(jié)段較為常見(jiàn)，老年患者身體功能下降，合并基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)耐受性差，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，且老年患者耐受性更強(qiáng)[4]。因此，本研究旨在探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)對(duì)單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者脊柱穩(wěn)定性及疼痛介質(zhì)的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年10月新余礦業(yè)醫(yī)院收治的80例單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》中單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（4）近期接受系統(tǒng)性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血小板異常減少；（2）肝腎等器官功能?chē)?yán)重?fù)p傷；（3）精神、語(yǔ)言功能障礙，無(wú)正常溝通能力；（4）合并惡性腫瘤。根據(jù)治療方式分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。本研究經(jīng)由新余礦業(yè)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

觀察組給予經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)治療：囑托患者取俯臥位，影像學(xué)輔助下確定穿刺點(diǎn)及穿刺路線，穿刺點(diǎn)行局部麻醉，X線透視下使用穿刺針逐層穿刺到達(dá)深筋膜，拔出穿刺針針芯，插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)縱向做一約1 cm切口，沿導(dǎo)絲依次進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠芎笱靥坠苤萌氕h(huán)鋸，切除關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，形成椎間孔，完成后沿環(huán)鋸套管置入導(dǎo)桿及套管建立手術(shù)通道，建立完畢后無(wú)菌紗布覆蓋，沿手術(shù)通道置入脊柱內(nèi)鏡，松解神經(jīng)根，摘除髓核，摘除完畢止血退出內(nèi)鏡，常規(guī)縫合切口，無(wú)菌敷貼包扎。

對(duì)照組患者予以顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，行硬膜外麻醉，X線引導(dǎo)下使用導(dǎo)針頭旁開(kāi)棘突線約15 mm到達(dá)滿(mǎn)意位置，以導(dǎo)針為中心做一約18 mm縱向切口，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張導(dǎo)管，建立通道，置入內(nèi)鏡，調(diào)整視野，清理軟組織，暴露椎間盤(pán)突出物后行椎間盤(pán)摘除術(shù)，根據(jù)病變情況，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，手術(shù)完成后止血，常規(guī)縫合，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期情況。切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）脊柱穩(wěn)定性。比較治療前及治療后1個(gè)月，兩組腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角。（3）疼痛介質(zhì)。治療前及治療后1個(gè)月，取患者空腹靜脈血5 mL，放入離心機(jī)分離血清（設(shè)置離心速度為3 000 r/min，半徑8 cm，10 min），放置在-20 ℃的環(huán)境中保存。采用熒光分光光度法測(cè)定血清去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、５-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）。（4）腰椎功能及疼痛程度。治療前、治療后1個(gè)月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)腰部功能障礙程度，總分0～50分，分值高低與腰部功能障礙嚴(yán)重情況成正比[6]。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）評(píng)價(jià)腰椎功能，分值0～29分，評(píng)分越高表示腰椎功能越好[7]。應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)估，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越強(qiáng)烈[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，行字²檢驗(yàn)，其他計(jì)量資料使用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男24例，女16例，年齡63～75歲，平均（68.19±2.32）歲；體重指數(shù)18.29～26.41 kg/m2，平均（22.15±1.18）kg/m2；病程4～59個(gè)月，平均（18.26±1.44）個(gè)月。觀察組男25例，女15例，年齡62～74歲，平均（68.24±2.39）歲；體重指數(shù)18.36～26.45 kg/m2，平均（22.19±1.21）kg/m2；病程5～59個(gè)月，平均（18.37±1.41）個(gè)月。上述基線資料兩組對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量相比，觀察組均較對(duì)照組短或少；術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間相比，觀察組均較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時(shí)間兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組脊柱穩(wěn)定性比較

治療前，兩組脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1個(gè)月，兩組腰椎曲度均降低，觀察組比對(duì)照組低；兩組前凸指數(shù)、骶骨傾斜角均升高，觀察組均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組疼痛介質(zhì)水平比較

治療前，兩組疼痛介質(zhì)水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1個(gè)月，兩組疼痛介質(zhì)水平均降低，觀察組均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組腰椎功能（ODI、JOA評(píng)分）及疼痛程度（VAS評(píng)分）比較

治療前，兩組腰椎功能（ODI、JOA評(píng)分）疼痛程度（VAS評(píng)分）相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1個(gè)月，兩組ODI、VAS評(píng)分均降低，且觀察組均比對(duì)照組低；兩組JOA評(píng)分均升高，觀察組較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥多發(fā)生于中老年男性群體，是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，患者多表現(xiàn)為腰椎、下肢疼痛等，帶給患者巨大痛苦，若不及時(shí)治療，可能引起腰椎功能及下肢功能改變，導(dǎo)致患者肌肉萎縮，不利于患者生活質(zhì)量[9]。老年患者由于身體功能較差，且多合并多種基礎(chǔ)病，手術(shù)耐受性較差，治療效果不理想[10]。對(duì)于如何改善單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的治療效果，緩解患者臨床癥狀，減輕患者疼痛，是臨床值得探討的課題之一。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)是以往臨床上常用的術(shù)式，但是患者創(chuàng)傷性較大，常用的微創(chuàng)手術(shù)主要包括顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)，該術(shù)式是在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，具有創(chuàng)傷更小、效果更優(yōu)的特點(diǎn)，但是該手術(shù)也存在以下缺點(diǎn)：（1）在管道下操作，容易受到空氣中電刀煙霧的影響，從而影響清晰度和分辨度，不利于術(shù)者精細(xì)化操作；（2）術(shù)中需要分離椎旁肌肉筋膜，導(dǎo)致手術(shù)切口較長(zhǎng)，患者創(chuàng)傷較大；（3）手術(shù)從后入路，切除部分椎管，容易觸碰牽拉神經(jīng)元，影響椎管內(nèi)神經(jīng)組織，導(dǎo)致出現(xiàn)瘢痕甚至血腫[11-12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)理念的深入，及內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)具有更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)適應(yīng)證從頸椎、胸椎擴(kuò)大至椎側(cè)隱窩、腰椎間盤(pán)突出、脫出、游離、鈣化等病理性病變，成為退行性腰椎疾病的主要手術(shù)方式之一[13-14]。由于臨床選擇，本研究病例脊柱內(nèi)鏡入路均為側(cè)后路，采用TESSYS技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量短于或者少于對(duì)照組；且術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短；治療后1個(gè)月，兩組腰椎曲度均降低，觀察組比對(duì)照組低；兩組前凸指數(shù)、骶骨傾斜角均升高，觀察組均比對(duì)照組高；兩組ODI、VAS評(píng)分均降低，且觀察組均比對(duì)照組低；兩組JOA評(píng)分均升高，觀察組較對(duì)照組更高，提示，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)應(yīng)用于單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的治療中，具有切口更小、更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可改善患者脊柱穩(wěn)定性及腰椎功能。原因在于，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)術(shù)中盡量保留正常組織結(jié)構(gòu)，能夠最大限度地保留解剖結(jié)構(gòu)，減輕腰椎損傷，并維持患者脊柱穩(wěn)定性[15-16]。疼痛是腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者最主要的癥狀，長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，局部發(fā)生水腫，引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛介質(zhì)大量釋放，從而加重患者痛感[17-18]。血清NE、DA、5-HT、SP是最直接的疼痛介質(zhì)，NE、DA、5-HT能夠通過(guò)釋放第二信使，直接刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛；SP是常見(jiàn)的傷害性刺激神經(jīng)肽，遍布于神經(jīng)組織中，可直接傳遞疼痛信息導(dǎo)致刺激痛覺(jué)神經(jīng)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月，兩組疼痛介質(zhì)水平均降低，觀察組均比對(duì)照組低，提示，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)可緩解單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者疼痛。說(shuō)明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)可有效解除病變節(jié)段脊髓神經(jīng)根壓迫，內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形，術(shù)者視野擴(kuò)大，具有更高的清晰度和分辨度，術(shù)中可同時(shí)操作椎間盤(pán)、側(cè)隱窩、內(nèi)容物等，且由于射頻電刀、內(nèi)鏡光學(xué)系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，使術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)傷更?。磺一颊咝g(shù)后患者可以更早下床，有利于患者恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)應(yīng)用于單節(jié)段老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的治療中，具有切口更小、更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可緩解患者疼痛，改善脊柱穩(wěn)定性及腰椎功能。

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