劉玉恒,張雅雯,徐文軒

(吉林體育學院 研究生院,長春 130022)

0 引言

腦卒中(stroke)又稱腦血管意外,臨床可分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中。據(jù)統(tǒng)計,1990—2019年,我國腦血管粗發(fā)病率男性由142.26/100 000增長至269.17/100 000;女性由155.61/100 000上升至284.46/100 000[1]。雖然標化發(fā)病率呈下降趨勢,但因我國人口基數(shù)較大,部分患者由于內外因交雜造成疾病反復,導致家庭、社會經濟壓力增加[2]并患者功能喪失及死亡率提高。

腦卒中患者大多起居不便,多為腦組織損傷后對肢體的支配能力下降所致[3]。既往文獻認為,腦卒中發(fā)病后,由于上運動神經元受損,肢體變化呈現(xiàn)不同異常模式,可分為軟癱期、共同運動期、強直期、分離運動期。Bruunstrom將其具體分為上肢與下肢運動功能6期分期[4-5]。痙攣作為肢體功能喪失的主要原因之一,影響著20%～40%的卒中患者[6]。雖然痙攣在部分程度上可以輔助患者站立,起到一定的靜脈增壓、維持肌肉形狀的作用,但痙攣更多地導致患者運動不利、骨折等問題,是影響患者康復的重要障礙[7]。臨床實踐中,高張力往往使患者出現(xiàn)疲勞、疼痛,由于無法控制患肢從而出現(xiàn)磕碰、跌倒等不可預見的危險。既往常采取針刺[8]、運動訓練[9-10]、中藥貼敷及口服[11]、經顱磁治療[12]、物理療法輔助治療[13]、注射肉毒素[14-16]等方式降低過高的肌張力,雖然效果得到了不同程度的肯定,但較多方式需要長時間,人力占用較高,抗體形成較快,部分治療方式具有一定的風險。

近年來,體外沖擊波療法逐漸興起,在肌肉骨骼疾病治療過程中發(fā)揮了巨大作用,以其安全性與高效性被用于卒中肌張力增高中,獲得了較好的治療效果。但由于其具體機制尚不明了,對治療痙攣的相關參數(shù)使用較為主觀化,在治療時無法選擇合適的參數(shù)達到理想結果。本研究通過文獻整理與分析,結合實際臨床,探究治療參數(shù)的選擇區(qū)間,為今后實踐與治療提供依據(jù)。

1 卒中肌痙攣

痙攣是中樞神經系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高,是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進為特征的運動功能障礙[17]。正常肌張力有利于維持人體運動,支持及抵抗外力,但異常高肌張力的產生使得患者運動功能受限,生活質量下降[18]。既往文獻認為,脊髓反射的過度興奮可引起痙攣的發(fā)生,但這并不是腦卒中后痙攣的唯一因素[19]。

2 沖擊波在卒中后肌痙攣中的應用

2.1 沖擊波治療卒中后肌痙攣的文獻分析

卒中后肌痙攣作為神經康復的難題之一備受關注。以卒中作為主要關鍵詞進行模糊搜索,知網共有156 453篇文獻、維普共有156 968篇、萬方共有236 881篇;以痙攣作為關鍵詞進行搜索,知網共有49 206篇文獻、維普共有56 669篇、萬方共有83 590篇;以沖擊波+卒中作為關鍵詞進行檢索,知網共有124篇文獻、維普共有118篇、萬方共有158篇;以沖擊波+痙攣作為關鍵詞進行檢索,知網共有126有篇文獻、維普共有93篇、萬方共有178篇;以沖擊波+卒中+痙攣作為關鍵詞進行檢索,知網共有75篇文獻、維普共有57篇、萬方共有73篇。以stroke作為關鍵詞在Pubmed進行搜索,共有434 161篇文獻;以Spasticity作為關鍵詞可搜索到32 864篇;以Extracorporeal shock wave、Stroke作為關鍵詞可搜索78篇文獻;以Extracorporeal shock wave、Stroke、Spasticity作為關鍵詞可搜索56篇文獻,但其中不乏重復或非對照實驗、檢索機制原因納入的其他文獻。

2.2 沖擊波在卒中后痙攣中的應用

沖擊波臨床經驗認為,高能量沖擊波在碎石、鈣化或黏連松解方面具有較好的療效;低能量沖擊波在鎮(zhèn)痛消炎方面具有顯著優(yōu)勢[20]。目前已知的沖擊波治療效果為其自身所產生的空化效應、機械效應、聲學穿透效應、熱效應等,但對于痙攣的緩解作用機制不明[21-22]。既往綜述在總結沖擊波對神經傳導方面的實驗時出現(xiàn)了矛盾的結果。雖然既往文獻都肯定了沖擊波在痙攣緩解方面的治療效果[23-25],但H反射與F波之間變化結果不統(tǒng)一,理論與實際觀察中,脊髓輸入及Hmax/Mmax值間變化并不一致。

沖擊波在改變痙攣肌肉流變學特征、改善結締組織剛度與肌肉彈性方面具有較好的治療效果,起到誘導纖維化組織恢復或重吸收的作用。

痙攣性治療主要目的是改善功能,減少不必要的并發(fā)癥風險及減輕疼痛[26]。既往Meta分析中認為,沖擊波治療對于改良Ashworth量表、改良Tardieu量表、日常生活活動能力等的改善具有較好的作用,比肉毒素注射更安全[27-29]。雖然沖擊波對痙攣的效果得到了肯定,但缺乏系統(tǒng)的文獻闡述大眾化的參數(shù)使用,對沖擊波相關參數(shù)總結不足[30-31]。通過篩選Pubmed與中國知網等數(shù)據(jù)庫進行分析,明確使用參數(shù)的設置。

3 相關沖擊波參數(shù)在治療卒中痙攣中的應用

沖擊波治療參數(shù)的選擇對于痙攣改善作用具有一定的關聯(lián)性,通過篩選相關文獻進行總結,以兩組或兩組以上的對照實驗、相關數(shù)據(jù)如bar、Hz、治療次數(shù)、上肢或下肢作為納入條件,共篩選出67篇,時間點為2013—2023年發(fā)布的中英文文獻。

3.1 沖擊波在上下肢中的使用統(tǒng)計

在進行上下肢治療過程中,由于肌肉組織結構、豐厚程度及上下肢對于壓力刺激的敏感性不同等原因,沖擊波使用壓力存在一定的差別。較多文獻刺激部位在肌腱及肌腹部位。在67篇文獻中,單獨治療上肢的文獻共29篇,下肢文獻29篇,上下肢共同治療的文獻6篇,另有3篇指出偏癱側肢體,但未明確指出治療部位于上肢或下肢。具體分布及占比如表1、圖1所示。

圖1 沖擊波治療部位的統(tǒng)計占比Fig.1 Statistical proportion of shock wave treatment sites

表1 沖擊波治療部位統(tǒng)計

3.2 沖擊波壓力在卒中肢體痙攣中的應用

3.2.1 沖擊波參數(shù)在卒中上肢痙攣中的應用

沖擊波治療中,壓力參數(shù)對于局部組織的刺激起到較為重要的作用。實際操作中發(fā)現(xiàn),患者在壓力刺激下刺激肌腱及肌肉連接處易產生病理性陣攣現(xiàn)象,因此壓力的選擇在一定程度上影響患者的康復進度及效果維持程度。

分析表2可知,在單壓力值中使用最普遍的壓力為2 bar,其次是1.5 bar與3 bar;在壓力選擇范圍中,2～3 bar為集中范圍。

表2 沖擊波在卒中上肢痙攣中的應用參數(shù)

在治療次數(shù)方面,2000次為常用參數(shù),具體統(tǒng)計見圖2。從組織刺激量來看,2000次范圍內患者安全系數(shù)較高,組織刺激破壞程度小;從治療量來看,患者可接受程度較高,更加節(jié)約時間。

圖2 上肢沖擊波治療次數(shù)Fig.2 Number of upper extremity shock wave treatments

從治療沖擊頻率上來看,8 Hz使用頻率較多,具體見圖3。采用沖擊波治療上肢痙攣時,采用2～3 bar、2000次沖擊次數(shù)、8 Hz的參數(shù)較為普遍,循證依據(jù)具有文獻支持。

圖3 上肢沖擊波治療頻率Fig.3 Therapy frequency of upper extremity shock wave

3.2.2 沖擊波參數(shù)在卒中下肢痙攣中的應用

下肢相對于上肢肌肉更加豐厚,痙攣后產生的強直或阻力更強大,但在進行沖擊波治療時腱反射等病理性反射更易誘出,令治療難度增加。因此需選擇較為合理的參數(shù)使用,具體參數(shù)數(shù)據(jù)見表3。

表3 沖擊波在卒中下肢痙攣中的應用參數(shù)

由表3可見,在下肢沖擊波治療過程中,壓力選擇偏向于低中范圍,其中使用1.5 bar壓力的占比較大,其次為2.0 bar。在一定范圍內,壓力的增加可提高下肢痙攣改善程度[72]。需考慮1 bar的能量對痙攣程度較高患者的效用性是否可靠。

在單次治療次數(shù)方面,普遍使用2000次,安全系數(shù)更高,具體見圖4。

圖4 下肢沖擊波治療次數(shù)Fig.4 Number of shock wave treatments for lower extremities

圖5 沖擊波下肢使用頻率Fig.5 Lower use frequency of shock wave

在治療所用頻率中,8 Hz為主要使用參數(shù),其次為6 Hz。沖擊頻率對降低痙攣具有重要作用,但目前缺乏不同頻率參數(shù)對沖擊波痙攣改善的實驗研究,因此仍不明確合適的沖擊頻率。

在沖擊波治療上下肢相關參數(shù)中,上肢壓力應用較下肢大,具體原因尚不明了。但在沖擊次數(shù)及頻率方面,上下肢的治療方案具有高度重合性。在沖擊波進行卒中后痙攣治療選擇中,2000次沖擊方案與8 Hz頻率對于患者是高效且安全的參數(shù)。

4 討論

沖擊波作為肌骨疾病治療的重要方法發(fā)展迅猛,但在卒中痙攣使用中尚不成熟。以上文獻說明其具有較好的降低痙攣的作用,但并未明確指出其降低張力的生理性機制。部分文獻認為,沖擊波治療痙攣是因為誘導NO形成、降低運動神經元的興奮性、誘發(fā)神經肌肉傳遞間的障礙等實現(xiàn)的,但目前微觀闡述尚未有報道[92]。

從評價指標來看,在痙攣評價指標中多采用改良的Ashworth量表、上肢Fugl-Meyer運動功能評分、改良Barthel評分、視覺模擬量表(VAS)等進行主觀評分,由于其具有主觀性,在治療過程及評估過程中由于患者的理解及醫(yī)師的自身條件等原因評測各有不同,大大增加了實驗結果的偏倚程度。部分文獻在主觀量表的使用下增加了如肌電圖、站立行走測試等客觀及半客觀測試,增加了證據(jù)及可信度。

在治療效果的延續(xù)上,部分文獻認為在治療后即刻及四周治療(1次/周,共四周)中,患者的痙攣程度得到了較大改善。小部分實驗認為沖擊波治療肌痙攣具有長期效果,最長觀察達12個月[34]。既往綜述認為沖擊波較安慰劑沖擊波有效,在短時間內效果良好,但長時間效果尚未得知且測量可靠性不明確,仍需長時間隨訪觀察[93]。

沖擊波作為逆向治療方法,在卒中痙攣中常作為輔助治療并發(fā)揮作用。雖然沖擊波與常規(guī)物理治療相結合具有較好的治療效果,但其對運動功能的影響有限[94]。需探討更加合適高效的治療方法,在相關參數(shù)方面進行更多高質量、長期的隨訪實驗,從而獲得更好的數(shù)據(jù)評價。

5 結論

沖擊波在卒中后痙攣治療中具有良好的效果;上肢的沖擊波使用壓力為2.0～3.0 bar,下肢常在1.5～2.0 bar,仍需探討其合理性;沖擊波使用頻率普遍認可的參數(shù)為8 Hz;單次治療擊打次數(shù)普遍認可的參數(shù)為2000次。需要更為高質量、隨機化的實驗進行相關效果驗證,建議在臨床中挑選合適的卒中后痙攣受試者進行上下肢不同壓力參數(shù)的臨床對照實驗,從而進一步了解壓力的選擇。在實驗評價中應加入更加客觀的評價指標。本研究雖然納入對比實驗,但中文文獻占比較大,可能存在語言納入偏倚;在時間軸上以2018年后為主體,可能存在時間偏倚,期望今后有更為規(guī)范且規(guī)模更大的文獻評價,以提供更好的借鑒。