戴卉, 張園園, 張暐, 繆小紅, 王元紅

江蘇省中醫(yī)院老年科(江蘇南京 210029)

作為退行性、慢性關(guān)節(jié)疾病,膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)可損害關(guān)節(jié)軟骨,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)及周圍組織出現(xiàn)疼痛、腫脹和僵硬等癥狀,現(xiàn)階段已成為殘疾和疼痛的主要原因。人口老齡化的增加,預(yù)計(jì)KOA的患病率將逐漸增加[1-2]。近年來,盡管KOA的治療已經(jīng)取得不錯(cuò)的進(jìn)展,但疾病本身對(duì)患者身心造成的影響,仍會(huì)使患者對(duì)治療期望水平不斷下降[3]。心理學(xué)認(rèn)為,期望是在過去經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上形成的思想、價(jià)值觀和信念之間復(fù)雜的相互作用,是對(duì)特定情況下預(yù)期結(jié)果的評(píng)估,代表愿望或者希望,結(jié)合醫(yī)療保健服務(wù)特點(diǎn),治療期望是患者對(duì)即將接受醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果的一種期待、希望或者要求[4]。根據(jù)期望落差理論,治療期望與實(shí)際結(jié)果是影響患者治療滿意度的兩個(gè)重要因素。當(dāng)實(shí)際結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過期望結(jié)果時(shí),大多數(shù)患者可治療滿意,若實(shí)際結(jié)果遠(yuǎn)低于期望結(jié)果,在這種情況下,患者會(huì)產(chǎn)生期望落差感,這無疑導(dǎo)致患者對(duì)治療結(jié)果不滿意,當(dāng)這種治療結(jié)果不滿意逐漸發(fā)展極有可能增加醫(yī)患矛盾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。在慢性肌肉骨骼疼痛患者中,治療期望已被確定為慢性肌肉骨骼疼痛患者治療滿意度、緩解肌肉疼痛、改善患者預(yù)后的主要因素之一[6]。由于膝關(guān)節(jié)周圍疼痛是KOA最常見的癥狀,且疼痛可影響患者的生活質(zhì)量水平。因此,了解老年KOA患者的治療期望水平及影響期望水平的因素一方面可為滿足期望提供參考并制定個(gè)體化治療方案,另一方面可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者不切實(shí)際的治療期望進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2021年10月至2022年12月180例老年KOA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],KOA嚴(yán)重程度Kellgren-Lawrence (KL)放射學(xué)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí);(2)年齡>60歲;(3)單/雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛;(4)研究對(duì)象及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)視聽、讀寫能力障礙者;(2)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;(3)感染、惡性腫瘤等其他疾病引起的膝部疼痛者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(2022NL-112-01)。

1.2 方法

1.2.1 一般調(diào)查表 人口學(xué)特征:性別(男、女)、年齡(60～75歲、>75歲)、文化程度(<10年、≥10年)、病程(<5年、≥5年)、受累關(guān)節(jié)、KOA嚴(yán)重程度。

1.2.2 焦慮情緒 采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表[8]評(píng)價(jià)焦慮程度,共7個(gè)條目,各個(gè)條目得分0～3分,共21分,得分越高焦慮程度越重,≥8分為可能存在焦慮。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.3 疼痛災(zāi)難化 采用疼痛災(zāi)難化量表評(píng)價(jià)疼痛災(zāi)難化[9],共13個(gè)條目,每個(gè)條目得分0～4分,共52分,得分高低與疼痛災(zāi)難化呈正相關(guān)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.4 治療期望 采用可信度/期望問卷中期望量表[10]評(píng)估治療期望,采用Likert 9級(jí)評(píng)分法?？偡?7分,分?jǐn)?shù)越高表示治療期望越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.3 調(diào)查方法 收集資料時(shí)問卷調(diào)查法,制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)并選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的老年KOA患者。查閱相關(guān)文獻(xiàn)明確研究設(shè)計(jì)理論依據(jù),設(shè)計(jì)調(diào)查方案和問卷。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),對(duì)調(diào)查相關(guān)內(nèi)容充分解釋后展開調(diào)查,現(xiàn)場(chǎng)收集問卷,由調(diào)查員查漏補(bǔ)缺,有缺失項(xiàng)者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊。本研究共發(fā)放和回收問卷190份,獲得有效問卷180份,問卷有效回收率為94.74%。采用平行雙軌錄入確保獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 老年KOA患者治療期望的單因素分析 所有老年KOA患者治療期望得分為(16.64±3.00)分,其中年齡≥75歲、KOA嚴(yán)重程度Kellgren-Lawrence(KL)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、焦慮評(píng)分<8分、疼痛災(zāi)難化評(píng)分<38分者治療期望得分較年齡60～75歲、KOA嚴(yán)重程度Kellgren-Lawrence(KL)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、焦慮評(píng)分≥8分及疼痛災(zāi)難化評(píng)分≥38分者高(P<0.05);其余特征治療期望得分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 老年KOA患者治療期望的單因素分析分

2.2 老年KOA患者治療期望影響因素的多元線性回歸分析 以治療期望為因變量,年齡、焦慮、KOA嚴(yán)重程度、疼痛災(zāi)難化為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸。結(jié)果顯示,年齡、KOA嚴(yán)重程度與老年KOA患者治療期望呈正相關(guān)(β=0.048、0.992),焦慮、疼痛災(zāi)難化與老年KOA患者治療期望呈負(fù)相關(guān)(β=-0.272、-0.068)(P<0.05),見表2、3。

表2 老年KOA患者治療期望影響因素賦值表

表3 老年KOA患者治療期望影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年KOA患者治療期望現(xiàn)狀 KOA發(fā)病率隨著我國(guó)人口老齡化的增加而增加,易患群體也不斷擴(kuò)大。為提高這一群體生活質(zhì)量水平,微創(chuàng)介入、手術(shù)/藥物治療、鍛煉康復(fù)、心理治療等多種療法等均為臨床廣泛使用的治療手段,但治療效果往往不盡如人意[11]。因此多項(xiàng)研究指出KOA的評(píng)估和治療應(yīng)以患者為中心,對(duì)其生理、心理和社會(huì)功能等諸多方面進(jìn)行詳細(xì)、綜合的評(píng)估后,制定基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的干預(yù)方案才是關(guān)鍵[12-13]。治療期望作為一個(gè)多層次、多維度的概念,指患者對(duì)即將接受醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果的一種信念、期待、要求或偏好。湯紅端[14]將期望理論教育模式用于癌性疼痛患者后發(fā)現(xiàn),實(shí)施該教育模式后患者不僅疼痛評(píng)分明顯降低,治療依從性和生活質(zhì)量水平也較實(shí)施前有明顯提高,此研究結(jié)果或可為老年KOA患者治療期望的研究提供參考。因此,本研究通過對(duì)特定時(shí)間點(diǎn)和范圍內(nèi)老年KOA患者治療期望和相關(guān)資料進(jìn)行收集、分析,并且對(duì)治療期望水平進(jìn)行量化描述,以期探索可能影響老年KOA患者治療期望的相關(guān)因素。

3.2 老年KOA患者治療期望的影響因素

3.2.1 年齡 老年KOA患者治療期望受多種因素影響,包括患者個(gè)人特征、疾病因素等。在人口學(xué)因素方面,本研究發(fā)現(xiàn),年齡與老年KOA患者治療期望呈正相關(guān)(β=0.048)。即患者年齡越大,治療期望越高。但安靚等[15]研究發(fā)現(xiàn),年齡與治療期望無顯著相關(guān)性。其可能與研究對(duì)象、研究工具具有差異性有關(guān)。因此在護(hù)理工作中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者治療期望的管理,引導(dǎo)患者根據(jù)自身情況制定合理的治療期望,避免制定過高的治療期望,而出現(xiàn)無法實(shí)現(xiàn)后產(chǎn)生較大的心理落差感。在性別因素方面,Yu等[16]發(fā)現(xiàn)患者性別和自我報(bào)告的殘疾之間存在一定的交互作用,相對(duì)于殘疾程度較低時(shí),殘疾程度越高,男性期望完全康復(fù)的程度較女性期望完全康復(fù)的程度高。但本研究中并未發(fā)現(xiàn)性別有差異,其可能與KOA主要以女性發(fā)病為主,男性患病率相對(duì)女性而言較低,加之納入的研究對(duì)象均為老年患者,因此在性別方面治療期望對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 疼痛災(zāi)難化 疼痛災(zāi)難化作為一種不良認(rèn)知和情感反應(yīng)對(duì)患者造成了極大的影響[17]。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵延伸至社會(huì)心理維度,疼痛災(zāi)難化也逐漸受到臨床重視。在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中,疼痛災(zāi)難化的引入能有效評(píng)估術(shù)后疼痛[18];在慢性疼痛患者中,若患者疼痛程度無法得到有效緩解,久而久之將造成嚴(yán)重的情緒困擾,最終造成功能障礙,對(duì)患者治療效果、日常工作及生活等造成不同程度的影響[19]。劉婷婷等[20]研究發(fā)現(xiàn),高度疼痛災(zāi)難化慢性腰背痛患者的治療期望較疼痛災(zāi)難化低者降低明顯。Kishikawa等[21]研究顯示,疼痛災(zāi)難化反芻會(huì)使患者夸大對(duì)痛苦刺激的反應(yīng),這可能是反安慰劑效應(yīng)的重要預(yù)測(cè)因素之一。本研究也發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化可負(fù)向預(yù)測(cè)老年KOA患者的治療期望(β=-0.068),其可能與疼痛災(zāi)難化作為一種心理因素,與疼痛的產(chǎn)生、疼痛的嚴(yán)重程度及疼痛的發(fā)展密切相關(guān)。疼痛災(zāi)難化會(huì)導(dǎo)致患者夸大疼痛,對(duì)改善疼痛行為接受度不高,對(duì)疼痛治療結(jié)果和自身配合能力不抱期望,甚至有可能產(chǎn)生負(fù)面預(yù)期。

3.2.3 焦慮 大部分KOA患者在接受治療之前,一方面會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的疼痛,另一方面會(huì)承受不同程度的心理社會(huì)壓力,這無疑會(huì)導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化的產(chǎn)生,長(zhǎng)時(shí)間處于疼痛災(zāi)難化情緒中會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力,最終導(dǎo)致治療期望降低。另外,KOA患者疼痛與焦慮的高度共病性已得到證實(shí)[22],焦慮不僅在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中產(chǎn)生關(guān)鍵作用,而且會(huì)影響患者的治療依從性、甚至造成其生活質(zhì)量的降低。本研究多元線性回歸分析顯示,焦慮可負(fù)向影響老年KOA患者的治療期望,這與Kubo等[23]的研究結(jié)果相類似?？赡苁且?yàn)楦呓箲]水平者相對(duì)低焦慮水平者睡眠障礙更嚴(yán)重,睡眠不足又會(huì)增加患者情緒困擾而影響治療期望,持續(xù)處于這種負(fù)性情緒中會(huì)影響患者改善疼痛行為的動(dòng)力,產(chǎn)生負(fù)面影響。因此全面評(píng)估患者焦慮等癥狀可能更有利于提高整體治療效果。

3.2.4 KOA嚴(yán)重程度 在疾病因素方面,本研究發(fā)現(xiàn),KOA嚴(yán)重程度越嚴(yán)重者其治療期望越高。疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛所致的功能障礙等疾病因素均對(duì)治療期望造成影響,KOA嚴(yán)重程度能影響患者治療期望可能與KOA嚴(yán)重程度越嚴(yán)重者更期望通過治療徹底改變不適癥狀有關(guān)。國(guó)外已有研究者嘗試通過術(shù)前疾病相關(guān)知識(shí)健康教育、醫(yī)患溝通落實(shí)KOA患者期望管理,并證實(shí)健康教育及有效的醫(yī)患溝通有助于樹立正確的治療期望[24]。鑒于我國(guó)老年KOA患者治療期望處于相對(duì)較高水平,未來可結(jié)合老年KOA患者個(gè)體特征包括疾病嚴(yán)重程度、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)水平等構(gòu)建期望管理方案,形成醫(yī)患共識(shí)的老年KOA治療期望。

綜上所述,老年KOA患者治療期望與年齡、焦慮程度、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛災(zāi)難化有關(guān)。本研究為橫斷面研究且納入病例數(shù)相對(duì)較少,無法明確和動(dòng)態(tài)觀察老年KOA患者治療期望與影響因素間的因果關(guān)系和動(dòng)態(tài)關(guān)系,未來將彌補(bǔ)上述不足進(jìn)一步探究。

利益相關(guān)聲明:所有作者共同認(rèn)可論文無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:戴卉、張園園設(shè)計(jì)論文、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫;張暐、繆小紅數(shù)據(jù)收集,支持性貢獻(xiàn);王元紅對(duì)論文內(nèi)容作批評(píng)性審閱,支持性貢獻(xiàn)。