張啟富, 周開斌, 龍耀斌, 陳在娟, 陳耀智

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科(廣西南寧 530007)

隨著科技和工業(yè)發(fā)展,手掌腕部和前臂外傷的病例逐年增加,外傷包括骨折或神經(jīng)、肌肉及肌腱損傷,常采用骨折內(nèi)固定或損傷修復手術(shù)治療,術(shù)后采用石膏或支具外固定治療,但是制動時間長容易繼發(fā)手部肌腱粘連,表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)活動不協(xié)調(diào),手指關(guān)節(jié)活動受限,影響患者的手功能,嚴重者甚至形成殘疾[1-3]。故如何使手部肌腱在前臂外傷術(shù)后少繼發(fā)粘連,盡快恢復其滑動功能,同時又不影響前臂外傷本身的愈合,是本研究的焦點。我科采用肌骨超聲定位引導下沖擊波結(jié)合常規(guī)康復治療繼發(fā)性手部肌腱粘連取得了明顯的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在我科住院的手掌腕部和前臂外傷繼發(fā)手部肌腱粘連患者80例。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

入選標準:(1)年齡18～69歲;(2)有手掌腕部或前臂外傷史,病程為1～3個月;(3)臨床確診為手掌腕部或前臂外傷繼發(fā)手部肌腱粘連;(4)生命征平穩(wěn),神志清楚,手部無骨折,無肌腱及神經(jīng)損傷;(5)能理解治療師指令并配合康復治療;(6)同意參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準:(1)伴有顱腦及其他系統(tǒng)的復合性損傷影響手功能或康復治療;(2)開放性骨折或伴有血管神經(jīng)損傷;(3)上肢深靜脈血栓形成;(4)局部皮膚水泡或破潰,不能沖擊波治療者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組,每組40例。所有病例均完成研究。兩組患者性別、年齡和病程比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 方案選擇 兩組患者均給予手掌腕部和前臂肌腱康復治療,先后給予沖擊波治療、蠟療、關(guān)節(jié)松動術(shù)和作業(yè)治療。對照組根據(jù)患者手掌腕部和前臂瘢痕部位,或觸診局部硬結(jié)或粘連,或根據(jù)手指關(guān)節(jié)活動度受限情況,徒手檢查確定手掌腕部和前臂肌腱粘連部位,給予沖擊波治療;治療組先對手掌腕部和前臂肌骨超聲檢查,確定肌腱粘連部位,進行標記定位,再根據(jù)定位進行沖擊波治療。

蠟療:采用石蠟療法中的蠟餅法。用制蠟機將溶點為56℃的醫(yī)用石蠟溶解成液體后, 倒入容積為35 cm×25 cm×2.0 cm墊有塑料薄膜的蠟盤,待其自然冷卻至表面溫度為40～45℃,形成固態(tài)的蠟餅,然后用治療巾包住,緊貼敷前臂、手腕和手指關(guān)節(jié),外用棉墊保溫,時間為30 min/次, 1次/d,每周5 d。

關(guān)節(jié)松動術(shù):完成蠟療后即開始行關(guān)節(jié)松動術(shù)?；颊咦?手指關(guān)節(jié)松動術(shù)分4個步驟進行:長軸牽引: 術(shù)者一手固定患者腕關(guān)節(jié)或手指近端,另一手固定手指遠端,沿指骨長軸進行反向牽拉;上下滑動:術(shù)者一手固定患者手指近端,另一手固定手指遠端,將指骨向前、后推動;左右滑動:術(shù)者一手固定患者手指近端,另一手固定手指遠端,將指骨向左、右推動;旋轉(zhuǎn)滑動:術(shù)者一手固定患者手指近端,另一手固定手指遠端,將指骨旋轉(zhuǎn)運動。如此反復。上述治療,手法強度為Ⅲ～Ⅳ級,治療40 min/次,1次/d,每周5 d。

作業(yè)治療:患者坐位,根據(jù)手功能情況,安排手的作業(yè)治療,如擰螺絲、持筷子、握筆、夾豆子、穿衣、洗漱等日常生活動作訓練,治療40 min/次,1次/d,每周5 d。

1.2.2 肌骨超聲檢查定位標記 對治療組患者采用肌骨便攜式B型超聲診斷儀(日本KONICA MINOLTA公司生產(chǎn),型號:SONIMAGE-HS1)進行檢查定位標記?；颊咦?患側(cè)前臂處于旋后位,置于支持墊上,對手掌腕部和前臂肌腱進行酒精擦拭,涂抹耦合劑,利用肌骨超聲探頭對肌腱處進行檢查,確定肌腱粘連部位和程度,并進行標記定位,必要時與健側(cè)進行對比,根據(jù)肌骨超聲檢查定位結(jié)果,制定個體化訓練方式、強度,每周檢查1次,連續(xù)檢查4周。正常手肌腱超聲表現(xiàn)[4]:縱軸超聲圖像中顯示為平行的條狀強回聲,間雜有少許低回聲結(jié)構(gòu);動態(tài)觀察時,正常肌腱在鞘管內(nèi)活動自如,與周圍組織無粘連,相對運動清晰。手肌腱修復術(shù)后粘連的超聲表現(xiàn)為[5]:肌腱損傷術(shù)后為瘢痕連接,無回聲中斷,瘢痕部位比正常肌腱回聲減低、粗大,與周圍組織分界不清;動態(tài)觀察時,被動屈伸手指遠端時肌腱滑動幅度減小,并且可觀察到瘢痕牽拉周圍組織同步運動。繼發(fā)性手肌腱粘連超聲表現(xiàn):指肌腱靜態(tài)觀察時和正常手肌腱超聲一樣,表現(xiàn)為為平行條狀強回聲,間雜有少許低回聲結(jié)構(gòu);但是動態(tài)觀察時不一樣,表現(xiàn)為肌腱滑動幅度減小,肌腱牽拉周圍組織同步運動。

1.2.3 沖擊波治療 采用氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀(瑞士STORZ MEDICAL公司生產(chǎn),型號:MPl00)。對照組根據(jù)徒手檢查確定手掌腕部和前臂肌腱粘連部位,給予沖擊波治療;治療組根據(jù)肌骨超聲確定手掌腕部和前臂肌腱粘連部位進行沖擊波治療。兩組患者坐位,患側(cè)前臂處于旋后位,置于支持墊上,避開骨突及疼痛嚴重部位,涂抹耦合劑,治療探頭壓力為中高強度,將其與皮膚緊貼,沖擊波頻率設置為11～15 Hz,壓強設置為1.5～2.5 Bar,5 min/次,沖擊3 500～4 500次,每周治療1次,連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標及評定方法 兩組患者分別在治療前和治療4周后進行肌骨超聲評估手部肌腱粘連程度,肌腱總主動活動度(total active motion,TAM)測定,VAS 疼痛視覺模擬評分評定,上肢及手功能DASH 問卷評分測定,每次評定均由專人完成,評定人對患者的治療情況及組別不知情。

1.3.1 手部肌腱粘連程度評定 采用肌骨便攜式B型超聲診斷儀進行評估?；颊咦?患側(cè)前臂處于旋后位,置于支持墊上,對手部肌腱進行酒精擦拭,涂抹耦合劑,用肌骨超聲探頭對肌腱處進行檢查,必要時與健側(cè)進行對比,在縱軸上觀察手肌腱是否連續(xù),與周圍組織分界是否清晰,無痛范圍內(nèi)活動患指遠端,觀察肌腱粘連處,設定標志點,測量標志點的移動距離,即為肌腱滑動度,對肌腱的粘連程度進行劃分。參考孔軍等[6]的標準,按肌腱粘連程度劃分為輕度(滑動度>20 mm,厚度≤4.0 mm)、中度(滑動度為10～19 mm,厚度為4.0～4.9 mm)、重度(滑動度為0～9 mm,厚度為≥5.0 mm)3個等級。肌骨超聲可以動態(tài)觀察肌腱滑動和粘連情況,并且進行測量對比,進而客觀評估肌腱粘連情況和康復療效。

1.3.2 肌腱TAM評定 采用美國手部手術(shù)協(xié)會TAM得分系統(tǒng)[7]。手指TAM評價法:即患側(cè)掌指關(guān)節(jié)(MP)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)(PIP)和遠節(jié)指間關(guān)節(jié)(DIP)的TAM與健側(cè)或正常值比較。手指總屈曲度-總伸直受限度=手指TAM。TAM作為臨床上評定手肌腱功能的常用方法,優(yōu)點是能較全面地反映手肌腱功能和對比手術(shù)前后的主動、被動活動情況;缺點是測量及計算方法比較繁瑣[8]。

1.3.3 疼痛VAS 評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)評價患者的疼痛程度。在白紙上畫一條長 10 cm的直線,兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”,患者根據(jù)自己感受的疼痛程度,在直線上選擇一點,以表示疼痛的強度,測量距離進行評分。 VAS 評分在康復治療前由專人完成,評定人對患者的治療情況及組別不知情。

1.3.4 上肢及手功能DASH 問卷評分測定 上肢及手功能 (disability of arm shoulder and hand, DASH)問卷 評分表[9]包括三部分:第一部分活動能力(23題),第二部分癥狀問題(7題),第三部分適用音樂和體育專業(yè)人員(4題),本研究選用活動能力和癥狀問題部分,共30題,每題1～5分。DASH評分={(兩部分值總和)-30(最低值)}÷1.20,總分100。DASH值為0分表示上肢功能完全正常,為100分表示上肢功能極度受限。黎景波等研究認為[10],中文版上肢功能障礙問卷應用于手與上肢外傷患者的評估,信度和效度良好,故本研究選用。

2 結(jié)果

2.1 肌腱粘連程度 治療前兩組患者肌腱粘連程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性;治療4周后兩組患者肌腱粘連程度與治療前比較均有改善,但是治療組患者肌腱粘連程度改善較對照組更明顯(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者治療前、后肌腱粘連程度比較 例

2.2 肌腱TAM、疼痛VAS 評分、上肢及手功能DASH 評分 治療前兩組患者肌腱TAM、疼痛VAS 評分和上肢及手功能DASH 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性;治療4周后兩組患者肌腱TAM增加,疼痛VAS 評分降低,上肢及手功能DASH評分降低,但是治療組患者肌腱TAM增加更多,疼痛VAS 評分降低更明顯,上肢及手功能DASH 評分升高更多,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 患者治療前、后VAS疼痛評分、手指TAM和手功能DASH 評分比較

3 討論

沖擊波是一種機械性脈沖波,利用壓縮氣體產(chǎn)生能量,以脈沖方式?jīng)_擊治療部位,具有聲學、光學和力學的某些性質(zhì),治療原理包括空化效應、成骨效應、鎮(zhèn)痛效應和代謝激活效應[8]。沖擊波能夠穿透人體所有軟組織包括手肌腱[11],當沖擊波作用于損傷肌腱時,由于其治療原理,可以緩解手肌腱疼痛,松解手肌腱粘連。何斌等[12]利用體外沖擊波治療恢復期手指屈肌腱損傷患者,楊占宇等[13]通過體外沖擊波治療手部肌腱修復術(shù)后晚期肌腱粘連,都認為沖擊波治療有助于改善手部肌腱修復術(shù)后手部肌腱滑動性,松解手肌腱粘連,提高手功能。

本研究認為,沖擊波是治療手肌腱粘連的一種療效確切的物理治療手段,適用早中期手肌腱粘連的患者,或瘢痕體質(zhì)、不愿意接受手術(shù)松解和不適合松解手術(shù)治療的患者,但是還不能取代肌腱粘連松解手術(shù);對于晚期肌腱嚴重粘連、關(guān)節(jié)僵硬患者,肌腱粘連松解術(shù)還是更有效的方法[13]。沖擊波治療手肌腱粘連常見的并發(fā)癥有皮膚發(fā)紅、瘀斑,軟組織腫脹,局部疼痛、血腫等。本研究中,有極少數(shù)患者(對照組5例,治療組2例)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘀斑、軟組織腫脹等不良反應,其他患者未見嚴重不良反應。

肌腱損傷愈合過程一般分為三期:炎癥期(術(shù)后1～7 d)、增殖期(術(shù)后3～14 d)和重塑期(術(shù)后10 d以后),各時期持續(xù)時間取決于肌腱損傷程度[14]。肌腱愈合過程可分為外源性愈合和內(nèi)源性愈合,外源性愈合會引起肌腱粘連;但是內(nèi)源性愈合速度緩慢, 而且受到供血不足、腱鞘破壞、滑液系統(tǒng)失衡、肌腱損傷嚴重、手術(shù)創(chuàng)傷等因素會限制[15]。故手外傷肌腱損傷修復術(shù)后外源性愈合占主導地位,常導致瘢痕組織大量形成,出現(xiàn)術(shù)后肌腱粘連[16]。Best等[17]也研究發(fā)現(xiàn),肌腱外源性愈合過程中,損傷肌腱表面細胞更易于遷移至損傷區(qū)域,并且能快速增殖形成瘢痕組織,故認為損傷肌腱表面細胞具有維持正常肌腱連續(xù)性以及促進肌腱粘連的雙重效應。本研究利用沖擊波治療手肌腱粘連原理一方面是利用沖擊波的代謝激活效應,通過沖擊波干擾損傷肌腱表面細胞的增殖和重塑,從而減少肌腱粘連的形成;另一方面是利用沖擊波的空化效應,直接松解手肌腱粘連。

國內(nèi)外研究表明[18],肌骨超聲具有無創(chuàng)性、安全性、便攜性、無輻射性、費用低廉等特點,重復性好,其在軟組織中的分辨率極高,可以雙側(cè)對比檢查,尤其是超聲能實時動態(tài)觀察肌腱運動狀態(tài)。肌骨超聲檢查可以清晰地觀察肌腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)和滑動功能,是診斷肌腱損傷修復愈合情況和判定肌腱粘連程度的精準方法[19]。楊月太等[20]對80 例肌腱斷裂術(shù)后肌腱粘連超聲觀察,認為超聲能夠?qū)‰斓恼尺B程度進行評定,同時具有較高的敏感度、特異度和準確度,有利于臨床診斷。周峰等[21]利用高頻超聲動態(tài)評估手部屈肌腱斷裂修復術(shù)后康復治療,認為高頻超聲在手功能的動態(tài)評估中有很大優(yōu)勢,為康復治療師提供了一副“透視鏡”,讓康復治療不再處于“盲動”,而是根據(jù)檢查結(jié)果制定康復方案,患者手功能的康復進度更佳。張國興等[22]通過研究肌骨超聲評價電針對手部肌腱修復術(shù)后粘連的效果認為,手部肌腱肌骨超聲檢查配合損傷手指的主被動活動,可以清楚動態(tài)地觀察損傷手肌腱滑動的情況,進而判定損傷手部肌腱粘連部位和粘連程度及滑動功能,可作為精準評估肌腱損傷修復后康復治療效果的有效手段,為患者實施個體化康復訓練提供參考,最終促進患者手功能恢復。此外,肌骨超聲除了應用于肌腱評估外,肌骨超聲還應用骨關(guān)節(jié)病損評估、周圍神經(jīng)病損評估、吞咽功能評估和膈肌功能評估,尤其是近幾年介入超聲技術(shù)在康復科蓬勃發(fā)展[9]。

影響手外傷后的功能恢復因素包括腫脹、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷及骨折愈合畸形等。Shkurta等[23]研究認為,早期物理治療可以預防并發(fā)癥(粘連和肌肉萎縮),有助于恢復肌腱功能、手指活動度、肌力、柔韌性和手部功能。手功能訓練的作用機制主要如下[24]:(1)早期關(guān)節(jié)主助動活動可以促進靜脈及淋巴液回流,減輕腫脹;(2)中后期關(guān)節(jié)主被動活動可以改善關(guān)節(jié)的活動度,預防關(guān)節(jié)粘連和僵硬,預防手肌腱粘連;(3)手功能訓練應力作用可以促進肌腱吻合部分的纖維母細胞會分化為成纖維細胞,增加肌腱的抗張力;(4)手功能訓練可以促進骨折愈合和神經(jīng)修復。

本研究發(fā)現(xiàn),引起手部肌腱粘連的原因很多,包括原發(fā)性手肌腱粘連和繼發(fā)性手肌腱粘連。原發(fā)性手肌腱粘連指手部肌腱損傷合并手肌腱粘連,與手部肌腱損傷愈合機制有關(guān)[25-26]。繼發(fā)性手肌腱粘連,指前臂、腕部和掌部骨折肌肉損傷繼發(fā)手肌腱粘連,原因可能是前臂、腕部和掌部骨折肌肉損傷后炎癥因子刺激繼發(fā)手部水腫消除不及時繼發(fā)肌腱粘連,或者固定時間過長手指長時間缺少活動繼發(fā)粘連,也有可能是手部肌腱在前臂、腕部和掌部骨折肌肉損傷處發(fā)生粘連。

原發(fā)性手部肌腱粘連,損傷部位在手指,手指只有伸指肌腱或屈指肌腱,根據(jù)手指關(guān)節(jié)活動度受限情況進行徒手檢查一般可以確定肌腱粘連部位;而且手指的面積和沖擊波探頭的大小比例差不多,故徒手檢查定位肌腱粘連然后沖擊波治療與肌骨超聲定位引導下沖擊波治療區(qū)別不大。繼發(fā)性手肌腱粘連,傷處在手掌腕部或前臂,局部存在多個手指肌腱或者肌腱重疊,深淺不一致,故徒手檢查不能明確肌腱粘連部位,而肌骨超聲檢查可以確定粘連的肌腱和粘連的部位。本研究通過肌骨超聲定位引導確定影響手部肌腱功能的手掌腕部和前臂沖擊波治療區(qū)域,然后再沖擊波治療,對于繼發(fā)性手部肌腱粘連具有重要的意義和參考價值。

綜上所述,本研究采用肌骨超聲定位引導下沖擊波結(jié)合常規(guī)康復治療繼發(fā)性手部肌腱粘連,具有精準康復的優(yōu)點,可以明確粘連部位,避免盲目沖擊波治療,治療效果更佳,適宜進行臨床推廣。

利益相關(guān)聲明:本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻說明:張啟富、龍耀斌和周開斌進行了論文選題和試驗設計。張啟富、周開斌、陳在娟和陳耀智進行了文獻檢索、數(shù)據(jù)采集及論文準備。陳在娟為數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計分析提供了協(xié)助。張啟富進行了論文編輯。龍耀斌和周開斌進行了論文審查。所有作者都已閱讀并批準了論文的內(nèi)容。