李瑛, 黃玲, 蔣楊陽, 彭維海

粵北人民醫(yī)院腎內(nèi)科(廣東韶關(guān) 512026)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者作為一類特殊人群,受治療方式和疾病的影響,跌倒較普通住院患者更為常見[1-2]。跌倒會造成包括骨折、硬膜下血腫、關(guān)節(jié)脫臼甚至是死亡在內(nèi)的嚴重后果,不僅影響跌倒者的生活質(zhì)量,還會給其增添沉重的家庭和社會經(jīng)濟負擔。據(jù)研究發(fā)現(xiàn),MHD患者跌倒后1年死亡風險較無跌倒者增加60%[3]。跌倒評估量表有利于早期識別和發(fā)現(xiàn)處于跌倒高風險的人群;有利于醫(yī)護人員整體、全面地考慮患者的醫(yī)療需求,制定更全面的診療、護理方案,從而改善患者的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[4],因此意義重大。Morse跌倒評估量表(Morse量表)是目前臨床上最常使用的預(yù)測跌倒可能性的輔助量表,但其作為一種通用的量表,一些項目例如靜脈注射或肝素鎖定不適合血液透析患者,因此具有一定的局限性,也更加凸顯為MHD患者定制針對性跌倒風險評估量表的重要價值。筆者選取粵北人民醫(yī)院血液凈化中心 2021年7月至2022年5月收治的血液透析患者215例,旨在探討自制血透患者跌倒風險評估量表與Mores量表的應(yīng)用比較差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取粵北人民醫(yī)院血液凈化中心2021年7月至2022年5月收治的MHD患者,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,最終將215例患者作為研究對象納入研究。

納入標準:(1)MHD治療≥3個月;(2)年齡18～90歲,臨床資料完整;(3)簽署知情同意書。

排除標準:(1)預(yù)計透析時間不滿6個月或中期退出、失訪;(2)合并下肢運動功能障礙,或神經(jīng)類疾病,可導致跌倒風險增加;(3)合并精神類疾病,或其他原因無法配合完成問卷調(diào)查和研究;(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 血透患者跌倒風險評估量表的制作 本研究以血液透析患者的臨床特點及其跌倒危險因素為基礎(chǔ),結(jié)合文獻回顧國內(nèi)外跌倒風險評估量表的條目,遵循目前國內(nèi)外公認的量表編制原則和制作步驟,研制出血液透析患者跌倒風險評估量表并進行量表信效度評價。具體步驟:(1)由血液凈化中心副主任醫(yī)師2人、主任護師1人、副主任護師1人、血液透析專科護士2人、具有10年以上工齡的血液透析護士4人,共計10人組成血液透析患者跌倒風險評估量表研究小組,小組成員通過大量文獻檢索、病歷回顧建立條目池。(2)采用德爾菲法邀請12名專家,專家的納入標準設(shè)定:①從事腎臟病、血液透析、腹膜透析護理工作10年以上或具有量表研制的經(jīng)歷;②具有中級及以上職稱、本科及以上學歷;③愿意參與本研究。以調(diào)查問卷的形式咨詢專家的意見,依據(jù)專家的知識、經(jīng)驗、綜合分析能力和個人價值觀等對量表條目設(shè)計、概念、賦分進行分析、判斷,并進行兩輪評定,將評定后的條目形成量表初稿。再由研究小組成員就量表指導語、形式以及語言表達提出問題和意見,經(jīng)過修訂最終形成血液透析患者跌倒風險預(yù)測量表。(3)通過小樣本預(yù)測試,專家評估討論后形成血液透析患者跌倒風險評估初始量表。(4)通過大樣本再次測試,運用重測信度法、分半信度法、克朗巴赫系數(shù)法、專家評議打分法等統(tǒng)計分析方法評價量表的信度、效度以及可行性,最終研制出符合血液透析患者的特點,適用于血液透析患者的跌倒風險評估量表。

1.2.2 研究方法 對所有患者進行至少半年的隨訪,觀察其跌倒不良事件的發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生跌倒對患者進行分組。跌倒患者納入觀察組,余下患者納入對照組。在患者入院時分別使用自制血透患者跌倒風險評估量表和Mores量表進行評分。

1.3 觀察指標 對比兩組患者入院時自制血透患者跌倒風險評估量表和Mores量表的分值。其中,自制血透患者跌倒風險評估量表使用前述方法制作,包括年齡、跌倒史、意識認知、視力問題、頭暈/眩暈、下肢能力、藥物問題、透析后疲勞、透析過程并發(fā)癥、超濾量和有無陪人/家屬共計11道問題,每題根據(jù)與跌倒實際發(fā)生的相關(guān)性進行分值權(quán)重,0～3分不等,總分值25分,0～3分為低危;4～6分為中危;≥7分為高危,信度89.34%,效度87.30%。Mores量表則包括3個月內(nèi)跌倒史、超過一個醫(yī)學診斷、使用行走助行用具、靜脈輸液/肝素鎖、步態(tài)、認知狀態(tài)共計6道問題,每題根據(jù)與跌倒實際發(fā)生的相關(guān)性進行分值權(quán)重,0～25分不等,總分0～24分為觀察系統(tǒng),25～45分進入預(yù)警系統(tǒng),46分及以上進入監(jiān)控系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)的導入與分析。計數(shù)資料和計量資料分別使用百分比與平均數(shù)±標準差表示,進行2檢驗或t檢驗。評估效能使用受試者工作特征(ROC)曲線分析進行,以約登指數(shù)為標準。以α=0.05為檢驗標準。

2 結(jié)果

2.1 自制血透患者跌倒風險評估量表 針對血液透析患者,使用前述方法自制血透患者跌倒風險評估量表。使用克朗巴哈系數(shù)(α系數(shù))分析其內(nèi)部信度為89.34%,利用相容效度法分析其結(jié)果效度為87.30%,見表1。

2.2 兩組患者自制血透患者跌倒風險評估量表評分比較 隨訪期間,共有35例患者發(fā)生跌倒事件,納入觀察組,余180例患者納入對照組。兩組患者使用自制血透患者跌倒風險量表評估,觀察組各項分值以及總分均更高,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自制血透患者跌倒風險評估量表評分比較 分

2.3 兩組患者Mores量表評分比較 兩組患者使用Mores量表評估,除“超過一個醫(yī)學診斷”項目外,觀察組各項分值以及總分均更高,且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Mores量表評分比較 分

2.4 自制血透患者跌倒風險評估量表與Mores量表對跌倒事件的評估效能 以量表測評分值作為自變量,患者預(yù)后結(jié)局作為因變量,繪制受試者工作特征(ROC)曲線,結(jié)果發(fā)現(xiàn),自制量表的約登指數(shù)高于Morse量表,見表4和圖1。

圖1 自制血透患者跌倒風險評估量表與Mores量表對跌倒事件的評估效能

表4 自制血透患者跌倒風險評估量表與Mores量表對跌倒事件的評估效能

3 討論

因MHD患者多有腎性骨病、認知功能障礙、生活能力障礙等因素,故其跌倒危險顯著,比普通人群高出4倍[5]。由于血液透析患者有自身疾病以及與透析有關(guān)的特殊因素,因此成為了跌倒不良事件的好發(fā)人群。對于該人群,跌倒危險的風險評估工作應(yīng)從危險因素的辨識展開。這是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的一個重要標準?；颊叩共粌H有可能導致骨折、出血等二次傷害,發(fā)生在院內(nèi)的跌倒還會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[6]。有效地識別和評價跌倒的危險性,是防止摔倒的重要依據(jù),有效、有針對性的評價指標可以使醫(yī)護人員及時、準確地識別出患者的健康狀況和醫(yī)療需求,以便采取針對性的預(yù)防措施,減少意外事故的發(fā)生。

目前,國內(nèi)外已經(jīng)開發(fā)了各種適合不同人群、不同場所的跌倒危險評價方法,并在臨床護理中得到了廣泛的應(yīng)用。最常用的一種測量方法是Morse量表, 其是Janice Morse教授于1989年開發(fā)的,它是一種被廣泛使用的測量方法[7]。有學者對血液透析患者進行了分析,發(fā)現(xiàn)其影響因素為:步態(tài)與平衡能力、慢性疾病、脫水及肌肉痙攣[8]。另外, Morse量表是一種通用的量表,一些項目例如靜脈注射或肝素鎖定不適合血液透析患者。我國目前使用的評價方法主要有:從《老人摔倒干預(yù)技術(shù)指南》中對老人摔倒的家庭環(huán)境風險因子進行評價[9]。2006年郝燕萍開發(fā)的《跌倒危險評估量表》[10]以及黎瑞紅等于2011年開發(fā)的《老年機構(gòu)老年人跌倒預(yù)防知信行調(diào)查表》[11]也在被部分使用,此外,還有陳瑜等在2016年根據(jù)知信行理論開發(fā)的《老機構(gòu)老年人跌倒預(yù)防知信行問卷》[12]。

MHD患者的生活地點主要有醫(yī)院和社區(qū),患者每周2～3次透析,每次4 h,大部分時間都呆在家中。通過對國內(nèi)外常見的跌倒風險評價量表的對比,可以看出,住院患者的跌倒風險評價是在醫(yī)院進行的,而不是在患者的家中進行風險評價;但家庭跌倒危險篩查量表和社區(qū)跌倒危險評估量表的使用范圍較廣,不宜應(yīng)用于血液透析跌倒的高危人群的篩查[13]。因此,近幾年,國外的一些學者編寫了兩套專門針對血液透析中的跌倒危險因素的評估量表。其中,由日本多所大學和當?shù)氐难和肝鲋行牡男〗M合作,于2016年開發(fā)了一種對有嚴重摔倒危險的血液透析患者進行篩查,稱為血液透析患者跌倒風險評估量表(Dialysis Fall Risk Index,DFRI)[14]。弗吉尼亞大學的跌倒護理風險評價工具,是弗吉尼亞大學的一支護士團隊,由Deaver等于2013年開發(fā),其目標是65歲及以上的血液透析患者[15]。本工具使用方便,使用半年后,護理人員反饋有較好的效果。但必須指出,由于血液透析患者的跌倒危險評估量表并不能對跌倒造成的骨折等重大不良事件進行研究,所以不能確定DFRI對跌倒的臨床預(yù)測意義;另外,這兩種量表的信度和效度還有待于進一步的檢驗;同時還需注意,由于研究的側(cè)重點和民族文化的差異,在敏感度、特異度和預(yù)測結(jié)果上也存在著很大的差別。我國血液透析患者跌倒危險的評價仍有待于考證。

筆者在設(shè)計和制作自制血透患者跌倒風險評估量表過程中,大量對上述具有參考價值的國內(nèi)外資料進行了查閱、考證和分析,并結(jié)合本地區(qū)血透患者個性化特點,最終制作了本土化的量表,該量表經(jīng)分半信度法和專家評議打分法,信度和效度較高,且與Morse量表進行ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn),切實能夠提升對跌倒事件發(fā)生的預(yù)測價值。但局限于本研究的樣本數(shù)量,期待下一步的大樣本多中心研究證實本量表的實際應(yīng)用價值,并進行改進和改良。

綜上所述,對于血液透析患者,使用自制血透患者跌倒風險評估量表更具有針對性,與Mores量表相比,自制量表對血透患者跌倒風險的評估價值更優(yōu),為血液透析患者跌倒的早期防范提供了預(yù)測途徑,值得推廣應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明:本文全體作者聲明沒有利益沖突。

作者貢獻說明:李瑛負責設(shè)計方案和論文寫作,黃玲和蔣楊陽負責表格設(shè)計,彭維海負責處理數(shù)據(jù)。