張湘民

前海人壽廣州總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(廣東廣州 511325)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)嚴重影響睡眠,危害身體健康,是心腦血管和內(nèi)分泌等多種慢性病的源頭性疾病,嚴重時可導致睡眠猝死[1]。OSA的治療方法很多,有健康管理、行為治療、持續(xù)正壓通氣、下頜前移裝置以及外科手術(shù)治療等[2]。各種治療方法均有利弊,適合相對的患病人群。外科手術(shù)是治療OSA的重要方法之一,應(yīng)該選擇合適的適應(yīng)證及治療方案,才可望獲得理想的療效。外科手術(shù)的方式方法很多,但如何提高療效,減少不良反應(yīng),讓患者持久獲益,仍然是醫(yī)學界研究的重要課題[3]。以下擬結(jié)合相關(guān)文獻,探討成人OSA外科治療的進展和展望。成人OSA病因復(fù)雜,除有導致上氣道狹窄的解剖因素,還有神經(jīng)肌肉調(diào)控功能下降、內(nèi)分泌紊亂、代謝障礙以及遺傳等因素[4]。OSA外科手術(shù)的主要目的是擴大上氣道,解除狹窄,防止或減輕睡眠時因上氣道肌肉松弛塌陷導致氣道狹窄或阻塞。手術(shù)按照解剖部位分有鼻腔、鼻咽、腭咽、舌咽、喉咽各平面手術(shù),以及骨性結(jié)構(gòu)手術(shù)、減重手術(shù)及神經(jīng)電刺激裝置植入術(shù)等。

1 鼻腔相關(guān)手術(shù)

鼻腔是呼吸道的主要入口,鼻腔狹窄時,呼吸過程會增加阻力,特別是在吸氣過程,阻力增大,氣道的負壓也就增大,容易導致鼻咽、腭咽、舌咽、喉咽各平面的軟組織塌陷狹窄阻塞。鼻腔氣道手術(shù)也稱為鼻腔擴容術(shù),根據(jù)鼻腔阻塞病因或病變性質(zhì),可以選擇鼻中隔矯正術(shù)、鼻甲骨折外移術(shù)、鼻甲射頻消融術(shù)、下鼻甲骨黏膜下切除術(shù)、鼻腔腫物切除術(shù),鼻竇開放術(shù)以及鼻瓣擴張術(shù)等[5]。解除鼻腔阻塞,患者的癥狀會不同程度減輕,但相關(guān)文獻研究表明,對于OSA的主要指標呼吸紊亂指數(shù)(AHI)改善不大[6]。對于采用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療OSA的患者,通過手術(shù)解除鼻腔阻塞,可以減輕氣道阻力,降低通氣壓力,提高依從性和舒適度[7]。需要注意的是鼻腔擴容術(shù)需要掌握合適的程度,擴容不足,鼻塞癥狀改善不明顯,擴容過度或鼻腔黏膜損傷過多,則容易導致鼻腔干燥,甚至出現(xiàn)一些其他相關(guān)癥狀。

2 鼻咽相關(guān)手術(shù)

鼻咽氣道狹窄的主要病因有腺樣體肥大或腺樣體殘留增生,鼻咽腫物或者先天性鼻咽骨性氣道狹窄。通過外手術(shù)切除科鼻咽增生肥大的腺樣體或鼻咽腫物,多能改善通氣。腺樣體切除手術(shù)是小兒鼾癥的主要手術(shù)方式,效果良好,但對于成人則不是主要的手術(shù)方法。對于鼻咽骨性氣道狹窄的病例,則需要通過骨性擴弓或硬腭截短術(shù)以及上頜前移術(shù)的方法來擴大鼻咽氣道[8-9]。

3 腭咽相關(guān)手術(shù)

腭咽平面經(jīng)典的手術(shù)方式是懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)[10],通過切除肥大的扁桃體、低垂的腭帆、部分過長的懸雍垂以及黏膜下脂肪并適當縫合以擴大腭咽氣道截面。UPPP手術(shù)對一些特定的病例,如扁桃體肥大者有較好的療效,但對于存在多平面狹窄的重度病例療效欠佳,部分病例有復(fù)發(fā)的趨勢。由于傳統(tǒng)的UPPP手術(shù)對多數(shù)OSA病例療效欠佳且可能出現(xiàn)多種不良反應(yīng),例如吞咽反流、開放性鼻音、疤痕增生、咽異物感等,現(xiàn)已出現(xiàn)多種改良的術(shù)式。腭咽平面改良的術(shù)式有HUPPP[11](強調(diào)保留懸雍垂及腭咽肌肉,盡量剔除腭帆間隙脂肪),硬腭截短軟腭前移術(shù)[12]、咽側(cè)成形術(shù)[13]、腭咽肌移位牽拉術(shù)[14]、軟腭植入術(shù)(PILLER)[15]、射頻消融術(shù)、軟腭肌瓣術(shù)、軟腭支撐術(shù)[16]及倒刺線牽拉術(shù)[17]等。應(yīng)根據(jù)病情及阻塞定位檢查結(jié)果選擇適合的手術(shù)方式。對于單純鼾癥及輕度OSA病例可以選擇比較微創(chuàng)的手術(shù)方式,如射頻消融術(shù),軟腭植入術(shù)及局部麻醉微創(chuàng)UPPP手術(shù)等。對重度OSA病例行UPPP手術(shù)具有一定的風險,例如創(chuàng)面出血、傷口反應(yīng)水腫、氣道狹窄窒息等。由于重度患者多存在肝腎功能損害、潛在凝血功能障礙,而且由于炎癥因子增多,傷口特別容易出血水腫。為降低手術(shù)風險,大多專家認為術(shù)前一定要做好全面的檢查和平估,應(yīng)用正壓通氣改善氣道黏膜水腫和全身情況,藥物控制血壓,調(diào)整血糖,做好圍手術(shù)期管理。肥胖者要進行減重治療。為減少術(shù)中和術(shù)后的出血風險,現(xiàn)臨床已廣泛應(yīng)用各種電外科設(shè)備,例如高頻電刀、射頻消融電極、雙極電凝、超聲刀、低溫等離子系統(tǒng)、血管結(jié)扎束(ligasure)及熱熔刀等。電外科設(shè)備的應(yīng)用明顯減少了術(shù)中出血,但由于存在不同程度的熱損傷,增加了術(shù)后反應(yīng),延長傷口愈合時間,而且繼發(fā)性出血的風險仍然存在。Alexiou等[18]發(fā)表1篇“現(xiàn)代技術(shù)輔助與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù):隨機對照試驗的meta分析”系統(tǒng)回顧現(xiàn)代技術(shù)輔助扁桃體切除術(shù)與手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血、術(shù)后疼痛和其他結(jié)果相關(guān)的證據(jù)。比較使用血管封閉系統(tǒng)(VSS)、超聲手術(shù)刀(HS)或射頻消融(即coation)與傳統(tǒng)的冷刀和(或)電刀(CS/EC)進行的扁桃體全切除術(shù)。該薈萃分析納入33項隨機對照試驗,共3 139例患者。主要觀察指標:手術(shù)時間、圍術(shù)期及術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛。結(jié)果顯示:對于扁桃體切除術(shù),coation和HS技術(shù)與CS/EC相比沒有明顯優(yōu)勢。VSS的數(shù)據(jù)顯示在所有研究結(jié)果中都有顯著的優(yōu)勢。VSS主要是指結(jié)扎束(ligasure)、熱熔刀(熱熔焊系統(tǒng)Thermal Welding System)和溫控雙極電凝(BiClamp)。其中熱熔焊系統(tǒng)采用低溫熱熔焊技術(shù)和加壓分離組織封閉血管的技術(shù),在快速切割組織的同時緊密封閉血管。筆者對低溫熱熔焊系統(tǒng)進行了改良,更加適合進行腭咽UPPP及咽喉頭頸手術(shù),減少原發(fā)性和繼發(fā)性出血風險[19-20]。

4 舌咽相關(guān)手術(shù)

OSA舌咽平面的手術(shù)方式也有很多,比較微創(chuàng)的方法有射頻消融術(shù)、舌牽拉術(shù)、舌骨懸吊術(shù)及頦前徙術(shù),創(chuàng)傷較大的方法有舌中線部分切除術(shù)、機器人輔助舌根舌扁桃體切除術(shù)及雙頜前移術(shù)(MMD)。療效較好的手術(shù)創(chuàng)傷比較大,術(shù)后反應(yīng)及風險也比較高。而創(chuàng)傷較小的手術(shù)療效多不夠理想,但可以在局部麻醉下進行手術(shù),必要時可重復(fù)多次進行或聯(lián)合進行。

早期舌根射頻減容手術(shù)多采用射頻技術(shù)[21],能計算輸出功率和作用于組織的焦耳熱量。近年則多采用低溫等離子技術(shù),分針型電極(無沖水和吸引通道)和沖吸電極(有沖水和吸引通道)。針型電極用于舌根打孔消融,沖吸電極用于舌中線或舌根部分切除消融。針型電極舌射頻消融簡便、微創(chuàng)、出血少,但減容效果有限,療效不顯著。國外報道舌后部中線區(qū)選取4～6點消融,深度為1.5～2 cm,每點治療時間10～15 s,3～4周后可以選取不同點重復(fù)手術(shù)[22]。為提高療效和減少并發(fā)癥,國內(nèi)外多有對舌根打孔消融技術(shù)進行改良,如采用經(jīng)口腔舌中線3個孔、舌側(cè)緣各2個孔的方法,舌腹部切開舌系帶進路舌根射頻消融。筆者采用頜下經(jīng)皮進路沿舌中隔扇形射頻消融的方法,可防止感染,減少術(shù)后不良反應(yīng),且射頻消融所形成的疤痕纖維收縮方向與頦舌肌一致,能提高療效。國內(nèi)外報道舌根射頻消融手術(shù)成功率相差甚大,是否能使舌減容的意見也不一致,需要多次重復(fù)進行舌射頻消融才有望獲得較好效果[23]。Christian等[24]對舌根微創(chuàng)手術(shù)的安全性進行了薈萃分析,20項研究(542例患者)符合納入標準。平均并發(fā)癥發(fā)生率為12.79%,輕微并發(fā)癥4.65%,中度并發(fā)癥6.42%,嚴重并發(fā)癥1.77%。報道最多的并發(fā)癥是感染,占1.95%,其次是短暫性吞咽障礙,占總樣本的1.30%。結(jié)論是現(xiàn)有的證據(jù)表明,微創(chuàng)舌根手術(shù)可能會出現(xiàn)廣泛的并發(fā)癥發(fā)生率,從4.4%的舌根射頻術(shù)到42.42%的舌根消融術(shù)。由此可見即使微創(chuàng)手術(shù)也可導致不良反應(yīng)和并非癥。嚴格的無菌操作和預(yù)防性應(yīng)用抗生素,可減少術(shù)后感染。

舌牽拉術(shù)也稱為舌根懸吊術(shù),應(yīng)用Repose骨鈦釘舌懸吊系統(tǒng)通過鈦釘及聚丙烯線將舌根牽拉固定于下頜頦部,手術(shù)相對較為簡單微創(chuàng)。舌牽拉術(shù)常聯(lián)合UPPP手術(shù),成功率為20%～82%[25]。一篇基于詢證醫(yī)學的研究結(jié)果表明單純舌懸吊組的成功率為36.6%,而舌懸吊與UPPP結(jié)合在一起成功率為62.3%[26]。骨鈦釘舌懸吊系統(tǒng)(現(xiàn)為AIRvance舌懸吊系統(tǒng))已經(jīng)顯示治療OSA的有效性,但其主要缺點是術(shù)后不能再調(diào)節(jié)牽拉張力。舌內(nèi)線性牽拉植入后,會逐漸出現(xiàn)組織切割效應(yīng)再松弛,療效下降。為解決組織切割效應(yīng)問題,已接連出現(xiàn)新的技術(shù)方法,如牽拉帶技術(shù)、舌錨技術(shù)、舌背彈性牽拉、舌根磁性牽拉、舌中隔牽拉、舌根可吸收材料牽拉及舌根鈦板植入牽拉等。Aspire醫(yī)療于2006年開發(fā)一種舌錨植入裝置,可以在局部麻醉下進行手術(shù),術(shù)后數(shù)周能夠進行張力調(diào)節(jié)[27]。但問題是第一代產(chǎn)品出現(xiàn)植入物斷裂的現(xiàn)象,暫停使用。另一種新型的舌懸吊系統(tǒng)(Siesta Medical,Inc,Los Gatos,CA)于2013年獲得FDA批準上市,需要完全植入舌組織內(nèi),口腔內(nèi)無創(chuàng)口,可以立即或后續(xù)進行張力調(diào)整[28]。其牽拉帶寬度約1 mm,較AIRvance舌懸吊線(直徑0.5 mm)增大1倍。筆者曾嘗試將牽拉帶寬度增大至5 mm,但仍有術(shù)后松弛的現(xiàn)象。舌背彈性牽拉和舌根磁性牽拉的技術(shù)仍處于實驗階段,尚不成熟。舌根可吸收材料牽拉已有可行性文獻發(fā)表,但其有效性并不理想[29-30]。筆者進行改良舌根鈦板植入,牽拉線由鈦板鈦釘固定于下頜骨頦部,可調(diào)節(jié)牽拉張力。由于植入舌背舌根黏膜下的鈦板受力面積明顯增大,可減少組織切割效應(yīng),能提高療效[31-32]。未來可望應(yīng)用計算機AI技術(shù)對舌牽拉進行實時監(jiān)控及精準調(diào)節(jié),以期更加微創(chuàng)有效并減少不良反應(yīng)。

OSA相關(guān)的舌骨手術(shù)已有多年,包括舌骨擴張術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、舌骨下拉術(shù)和下頜前移術(shù)等。從舌骨的解剖可以看出將舌骨前移必然會帶動與其相連的舌肌和筋膜韌帶向前,使舌后間隙增大,同時也牽拉會厭向前移位開放。因此舌骨懸吊術(shù)作為針對舌根下咽平面狹窄的OSA病例用于臨床,獲得一定的療效[33]。但對于部分舌骨明顯下移的重度OSA病例,將舌骨向前向上懸吊后并達不到預(yù)期療效。相反,采用將舌骨向下移位固定于甲狀軟骨上,卻可提高療效[34]。Song等[35]對單一的舌骨手術(shù)治療OSAHS進行了薈萃分析,共有9項研究101例病例納入分析。結(jié)果顯示單一的舌骨手術(shù)對成人OSAHS能降低病情嚴重程度和改善嗜睡癥狀,舌骨甲狀軟骨固定術(shù)能使AHI降低50.7%,舌骨肌切除加懸吊術(shù)AHI下降38.3%,而舌骨擴張術(shù)只降低7.1%。舌骨懸吊術(shù)、舌骨下肌群切斷加舌骨懸吊術(shù)、舌骨下移術(shù)、舌骨上肌群(莖突舌骨肌)切斷加舌骨甲狀軟骨固定術(shù)、舌骨切斷擴張術(shù)以及只行舌骨肌切斷不作懸吊等手術(shù)方法均稱有效,但令人疑惑。通過解剖和影像研究發(fā)現(xiàn),安氏Ⅱ型的病例,下頜短小,頜部骨性結(jié)構(gòu)容積明顯縮小,上氣道截面也必然縮小。肥胖患者及舌體肥大者咽腔氣道也狹小。作為代償,擴咽肌在清醒狀態(tài)活性增大,特別是頦舌肌和頦舌骨肌收縮,使舌和舌骨向前移位,開放氣道。同時舌骨下肌群將舌骨向下牽拉,使整個舌呈長條直立狀或橢圓型,能夠更加有效開放上氣道。當睡眠時擴咽肌松弛,舌骨向上向后移位,氣道出現(xiàn)塌陷阻塞。由此可見只有將舌骨向下向前移位才能有效開放下咽部氣道。

舌部分切除術(shù)有多種方法,如采用激光、電刀、射頻或低溫等離子刀楔形切除舌后部組織,最早由Fujita等[36]報道用于UPPP手術(shù)失敗的病例,成功率25%～67%,但由于存在嚴重出血等并發(fā)癥的風險,臨床應(yīng)用受限。隨后射頻消融技術(shù)進入臨床,不良反應(yīng)較少,但療效有限。當前技術(shù)進展是最大化切除軟組織和減少并發(fā)癥。單純舌軟組織切除體積減容手術(shù)很少能達到治愈,但臨床觀察結(jié)果證明,可明顯減輕OSA病情的嚴重程度。聯(lián)合或不聯(lián)合UPPP的近期手術(shù)成功率為25%～80.4%[37-38]。早期采用的方法是沿舌中線行舌后部楔形切除寬1～2 cm、長3～4 cm的舌組織,創(chuàng)面縫合或二期瘢痕愈合。Maturo等[39]報道黏膜下微創(chuàng)舌切除術(shù)(SMILE),采用切割扁桃體的低溫等離子刀頭,在超聲舌血管定位和內(nèi)鏡引導下,黏膜下切除約20 cm3舌組織(舌體積的15%～20%)。手術(shù)成功率(64.6%)優(yōu)于傳統(tǒng)的等離子減容術(shù)(41.7%),但并發(fā)癥也相應(yīng)增多[40]。更多的舌組織切除需要經(jīng)頸部入路,游離保護舌下神經(jīng)和舌動靜脈束,直視下大塊切除輪廓乳頭后的舌根和部分會厭,會厭舌根殘端和舌骨縫合并前移懸吊在下頜頦部。該法適用于肥胖的重癥OSAHS或舌根肥厚明顯的患者,聯(lián)合UPPP的手術(shù)成功率達到80%～100%,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,需要進行預(yù)防性氣管切開術(shù),防止舌根腫脹窒息或頸部感染。Murphey等[41]1篇關(guān)于舌根切除術(shù)的Meta分析,共納入18篇文章,522例患者,采用3種手術(shù)方法之一(舌中線切除術(shù)、舌成形術(shù)和黏膜下微創(chuàng)舌切除術(shù))與UPPP同時進行。合并分析顯示AHI有顯著改善(48.1±22.01vs.19.05±15.46,P<0.0001),最低O2飽和度(76.67±10.58vs.84.09±7.90,P<0.001)。手術(shù)成功率為59.6%,手術(shù)治愈達到22.5%。急性并發(fā)癥16.4%(79/481)。24例患者接受單純舌部分切除術(shù),AHI降低(41.84±32.05vs.25.02±20.43)但多數(shù)達不到成功的標準。近年有多篇文獻報道應(yīng)用經(jīng)口機器人手術(shù)(TORS)進行舌根手術(shù),獲得良好效果[42-43]。舌部分切除手術(shù)的療效與手術(shù)切除舌組織容量(體積)密切相關(guān),各文獻報道不一,切除少者<3 cm3,多者可超過20 cm3。Vicini等[44]推薦切除量為10～18 cm3,過少療效欠佳,過多療效也無顯著提高。

舌部分切除術(shù)適用于舌肥大松弛后墜導致舌咽平面狹窄阻塞的中重度OSA病例,其主要風險在于出血窒息以及功能(包括味覺、吞咽及言語功能)障礙。舌組織血液供應(yīng)豐富,為減少出血,需要用到各種能量器械,包括高頻電刀、雙極電凝、激光刀、超聲刀及射頻刀等等。近年多采用低溫等離子射頻消融的方法來切除舌組織,特別是對舌扁桃體肥大的病例,切除效果較好。而對于舌的肌肉組織切除速度較慢,遇到較大的血管止血效果欠佳。術(shù)中要避免損傷重要的神經(jīng)血管,例如舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及舌功脈等等。如損傷較大的血管應(yīng)用帶角度的雙極電凝,多能止血。如確實難以止血,則可用鈦夾或者介入栓塞的方法止血。應(yīng)用血管密封系統(tǒng)(VSS)如結(jié)扎束、熱熔刀或溫控雙極電凝有較好的止血作用。筆者應(yīng)用改良的熱熔刀進行舌部分切除,速度快效果好。為避免發(fā)生上述的并發(fā)癥,術(shù)前一定要充分評估病情,做好術(shù)前準備,熟悉解剖并選擇合適的手術(shù)器械和方法。有建議術(shù)前做CTA舌動脈造影,了解舌動脈的走向[45]。對于特別嚴重的病例,要做預(yù)防性氣管切開或術(shù)后送ICU觀察治療。

5 喉咽平面手術(shù)

主要是會厭成形術(shù)或會厭部分切除術(shù)。部分OSA病例睡眠時出現(xiàn)會厭松弛塌陷或由于舌根組織擠壓出現(xiàn)單向瓣樣作用,造成吸氣性喉咽平面氣道阻塞。這種病例多需要通過誘導睡眠內(nèi)鏡檢查(DISE)才能確診。手術(shù)采用會厭“V”型或水平部分切除,多數(shù)能獲得良好效果。術(shù)后患者部分會出現(xiàn)吞咽嗆咳,經(jīng)過一段時間康復(fù),都能緩解[46]。雙側(cè)聲帶麻痹會導致喉梗阻呼吸困難,特別是在睡眠期間,吸氣性呼吸困難更加明顯。進行喉鏡檢查多能確診。手術(shù)行單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨切除,效果良好,但會影響發(fā)音功能。對年輕或不太嚴重的病例可以選擇聲帶外移手術(shù),也可試用正壓通氣呼吸機治療。

6 上氣道骨性結(jié)構(gòu)手術(shù)

主要有上頜擴弓術(shù)、頦前移術(shù)及雙頜前移術(shù)(MMA)[47]。上頜擴弓術(shù)主要是針對上頜骨的發(fā)育不良狹窄的病例,手術(shù)可以向兩側(cè)擴大上頜骨,還有改善鼻通氣的效果。對于安氏Ⅲ型的病例,還需要做上頜前移術(shù)。頦前移術(shù)主要針對下頜短小的OSA病例,通過將下頜頦部截骨前移固定,帶動頦舌肌及頦舌骨肌前移,擴大舌咽平面的截面積。單純的頦前移手術(shù)往往療效欠佳,需與UPPP手術(shù)或其他的手術(shù)方式聯(lián)合進行。筆者進行改良的雙梯形截骨頦前移術(shù),頦前移量可達15 mm以上且固定較好,能夠進一步提高療效并改善面型。對于有明顯舌松弛后墜但不伴下頜短小的病例也可以進行頦前移手術(shù)。如不希望術(shù)后臉型有太大改變,可以將前移的頦骨外板磨除只留內(nèi)板,面型就基本保持原狀。MMA是針對中重度OSA療效最好的手術(shù)方式,但創(chuàng)傷比較大,而且需要花較長的時間來改善咬合關(guān)系。

7 神經(jīng)電刺激植入術(shù)

主要是指舌下神經(jīng)電刺激術(shù)。舌下神經(jīng)電刺激的研究已持續(xù)了十余年,初期的刺激裝置因為電流量比較大影響睡眠質(zhì)量而不被看好。近年的改進主要是將刺激電極包繞在高選擇的舌下神經(jīng)運動支上,減少了刺激電流并提高療效,在多個國家已得到廣泛推廣應(yīng)用[48-49]。但由于舌下神經(jīng)電刺激裝置價格昂貴且未獲得CFDA注冊證,故暫時未能在中國大陸推廣應(yīng)用。

8 減重外科手術(shù)也稱減重代謝手術(shù)(BMS)

氣管造瘺術(shù)或氣管切開術(shù):氣管切開術(shù)是首先被用于治療OSA的術(shù)式,手術(shù)成功率幾乎是100%,目前仍被用作某些重度患者的最后治療手段。氣管切開術(shù)可單獨作為重度OSA的治療方式,但由于可導致生活質(zhì)量下降,推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作。例如腦卒中恢復(fù)期伴有重度OSA的病例或極重度肥胖低通氣患者。氣管切開插管多為暫時性的治療措施,如重癥病例多平面手術(shù)前的預(yù)防性氣管切開,或因術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,上氣道梗阻窒息,需進行了緊急搶救時。對于需要長期氣管切開的病例建議進行氣管造瘺術(shù)。Eliachar等[51]介紹改良無管造瘺術(shù),在氣管造瘺術(shù)建立后幾個月進行一種稱為輔助吊帶術(shù)的第二次手術(shù)。吊帶手術(shù)有助于實現(xiàn)更有效的造瘺口隨意開放及閉合,改善發(fā)聲和氣管分泌物清除,提高生活質(zhì)量。筆者也曾設(shè)計實施一種改良環(huán)甲膜切開造瘺術(shù),做橫行小切口,咬除部分甲狀軟骨,將皮膚與黏膜縫合,植入8號氣管套管。在瘺口成型后,日間可以拔出套管,貼上飾品,正常發(fā)音。夜間才置入較短的通氣管,維持呼吸。

9 展望

盡管成人OSA外科治療的方式方法很多,但大多被列為二線或三線的治療方案。對于不能耐受或不愿意接受持續(xù)正壓通氣和下頜前移無創(chuàng)治療的患者,可選擇外科治療。但在制定治療方案前應(yīng)先通過影像檢查、上氣道測壓阻塞定位(AG)或誘導睡眠內(nèi)鏡檢查(DISE)來評估上氣道阻塞平面和范圍。選擇合適的適應(yīng)證及外科手術(shù)方案對提高手術(shù)療效非常重要。要充分做好術(shù)前準備、全面檢查以及風險評估和圍手術(shù)期處理,以減少并發(fā)癥。對于存在多平面狹窄的中重度OSA病例,可選擇進行多平面手術(shù)或分期手術(shù),并進行包括行為治療在內(nèi)的綜合治療以期達到較好的效果。OSA外科手術(shù)方法很多,但部分療效仍不確實,相關(guān)文獻報道的結(jié)果差異很大。往往一項新技術(shù)問世剛進入臨床應(yīng)用時,會顯示出較好效果。但經(jīng)過大宗病例應(yīng)用及長時間觀察后,卻發(fā)現(xiàn)療效下降并出現(xiàn)諸多問題。新技術(shù)方法還在不斷涌現(xiàn),可能是在原有技術(shù)上進行改良,也可能是根據(jù)不同的機制創(chuàng)立的新技術(shù)。正因為OSA發(fā)病機制的復(fù)雜性,導致各種手術(shù)療效的不確定性。近年研究表明OSA的病理生理機制有多種,除解剖性狹窄因素外,還有睡眠中上氣道擴張肌反應(yīng)、呼吸覺醒閾值、環(huán)路增益等神經(jīng)肌肉調(diào)控因素。對OSA病例提倡個性化治療和綜合治療。未來OSA外科的發(fā)展仍主要在于探索更加有效更加微創(chuàng)的技術(shù)方案,仍需要從基礎(chǔ)到臨床進行更加深入細致的研究。OSA外科有望引進人工智能AI技術(shù)進行OSA相關(guān)的睡眠篩查、精準多導睡眠監(jiān)測(PSG)和阻塞定位分析,制定更加合適的個性化治療方案。

利益相關(guān)聲明:不存在相關(guān)利益沖突。

作者貢獻說明:張湘民負責資料收集,文獻檢索,論文撰寫及修改等。