葉香吟,何冬梅,周園芳,孫寧,熊堅(jiān),孫睿睿

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院,四川 成都 610199;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 611135)

膽囊切除術(shù)是治療膽囊病的常用治療方法。膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystestomy syndrome,PCS)是一種常見的術(shù)后綜合征,指膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)類似于術(shù)前的臨床特征,該病發(fā)病原因可能是膽囊病理引起的癥狀的延續(xù),也可能是與膽囊相關(guān)的其他癥狀的發(fā)展,臨床癥狀包括上腹疼痛、惡心、嘔吐、胃腸脹氣、消化不良、脂肪不耐受、腹瀉、黃疸等[1]。PCS的起病時間在術(shù)后幾天到幾年不等[2]。隨著腹腔鏡的發(fā)展,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)數(shù)量的增加可能會導(dǎo)致PCS患者數(shù)量的增加。PCS短期和長期均會對人體正常的營養(yǎng)與代謝產(chǎn)生影響,并影響患者的生活質(zhì)量,加速疾病惡化。保守治療是針對PCS普遍推薦的治療方法,針灸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,安全、簡便、有效,是緩解PCS患者癥狀的重要手段。研究表明,針灸在治療術(shù)后惡心嘔吐、胃腸功能紊亂等方面療效顯著,是治療PCS的有效干預(yù)措施[3-4]。本研究對針灸療法治療PCS的臨床研究進(jìn)行綜述,以期為臨床應(yīng)用針灸療法治療該病或進(jìn)行相關(guān)臨床研究提供借鑒。

1 膽囊切除術(shù)后綜合征的病因病機(jī)

PCS歸屬中醫(yī)“脅痛”“痞滿”等范疇。肝膽互為表里,在臟腑、陰陽、經(jīng)絡(luò)、氣血方面關(guān)系密切?！睹}經(jīng)》曰:“肝之余氣泄于膽,聚而成精?！蹦懼幕团判挂蕾囉诟沃魇栊构δ艿恼{(diào)控,肝病常影響膽,膽病也常波及肝。《正體類要》指出:“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和?！蹦懩倚g(shù)后膽汁儲存、排泄失常影響肝的疏泄功能?！端貑枴毭握摗吩弧巴恋媚径_(dá)”。肝、膽、脾、胃同居中焦,在病理上,肝脾可以相互傳變?！鹅`樞·病傳》曰:“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之胃。”《血證論》言:“設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免?！备螝庥魷?木乘土,加之手術(shù)耗傷氣血,正氣虛,致脾胃升降失司,運(yùn)化無力,故膽囊切除術(shù)后常見惡心嘔吐、腹脹、消化不良、腹瀉等癥。術(shù)中金刃損傷脈絡(luò),氣滯于中,脈絡(luò)瘀阻;手術(shù)損傷臟腑組織,耗氣動血,離經(jīng)之血留滯于體內(nèi)而成瘀血。氣滯和血瘀互為因果,脈絡(luò)不通,不通則痛,而發(fā)腹痛、腹脹之癥。術(shù)后若原有濕熱之邪殘留,或外來濕熱邪氣乘虛入侵,或飲食起居不調(diào),情志不舒,濕熱郁于體內(nèi),漸生內(nèi)熱,氣機(jī)升降失調(diào),膽汁溢于肌膚,可出現(xiàn)脅痛、痞滿,甚或黃疸[5-6]。綜上所述,PCS病位在肝、膽、脾、胃,主要病因病機(jī)為金刃傷及肝膽脈絡(luò),致氣血耗傷,脈絡(luò)瘀阻,肝膽疏泄失調(diào),氣機(jī)不暢,脾胃升降失司,運(yùn)化失常,而發(fā)上腹疼痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥。本病以氣虛為本,虛實(shí)夾雜,治療多從疏肝健脾入手,治以疏肝利膽、健脾和胃[7-8]。現(xiàn)代研究表明,年齡、焦慮程度、膽囊壁厚度、膽囊結(jié)石大小及數(shù)量、術(shù)后飲食習(xí)慣、情志因素、勞累程度等為PCS發(fā)生的危險因素[5];術(shù)后膽管結(jié)石和損傷、Oddi括約肌功能障礙、術(shù)后膽鹽代謝異常等也可導(dǎo)致PCS[9-10]。

2 不同針灸療法在膽囊切除術(shù)后綜合征中的應(yīng)用

筆者檢索相關(guān)針灸療法治療PCS的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),在臨床研究中,以針刺及針灸聯(lián)合其他療法為主要治療手段,主要論證的是治療有效性及患者臨床癥狀包括術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹等的改善情況。在作用機(jī)制研究中,研究者主要從鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)胃腸功能兩方面論述針刺、電針、艾灸等針灸療法的作用機(jī)制。

2.1 針刺療法 針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),采用毫針等刺入腧穴的方式以防治疾病的中醫(yī)外治法,具有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血的作用,對改善PCS患者術(shù)后疼痛、調(diào)節(jié)胃腸功能有效。研究表明,與常規(guī)療法比較,膽囊切除術(shù)后采用針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴治療的鎮(zhèn)痛效果更佳,且消化道不良反應(yīng)較少,患者胃腸功能恢復(fù)更快[11-12];與假針刺(非經(jīng)非穴)比較,針刺治療PCS的臨床療效更顯著[13]。A GüLTEN等[14]發(fā)現(xiàn)在膽囊切除手術(shù)麻醉誘導(dǎo)開始前10 min針刺足三里、合谷、內(nèi)關(guān),可降低患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率,減少止吐鎮(zhèn)痛的需藥量。采取腕踝針能有效緩解行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛[15-16]。盧榮等[17]研究發(fā)現(xiàn),選取中脘、下脘、滑肉門、氣海、關(guān)元等穴位進(jìn)行腹針治療能有效調(diào)節(jié)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂。針刺介導(dǎo)鎮(zhèn)痛可能與抑制或促進(jìn)某些因子釋放有關(guān)。研究表明,針刺能夠降低局部炎癥因子含量,促進(jìn)抗炎免疫反應(yīng),發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[18];針刺可促進(jìn)炎癥部位β-內(nèi)啡肽的分泌,激活外周阿片類受體以抗炎鎮(zhèn)痛[19];腺苷作為具有抗傷害性的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑,在針刺過程中的釋放可能與針刺介導(dǎo)的局部鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[20]。針刺可能通過中樞或外周刺激反饋調(diào)節(jié)胃腸功能。針刺“足三里”能增加脾氣虛大鼠空腸組織中胃饑餓素、三磷酸腺苷、環(huán)磷酸腺苷含量,上調(diào)蛋白激酶A表達(dá),增強(qiáng)胃腸功能[21]。

2.2 電針療法 電針療法是指使用毫針刺入腧穴得氣后,在針上通微量電流以刺激穴位達(dá)到治療目的的治法。術(shù)后于足三里等穴施以電針可促進(jìn)PCS患者胃腸功能恢復(fù)[3,22-23]。王劍等[24]比較電針與嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的療效,發(fā)現(xiàn)電針足三里、陽陵泉及太沖能有效減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù),且致術(shù)后惡心、嘔吐的可能性較小,無過度鎮(zhèn)靜作用。Oddi括約肌功能障礙是PCS重要的癥狀之一。膽囊切除術(shù)后,Oddi括約肌輕微收縮即可升高膽總管內(nèi)壓力,而出現(xiàn)上腹不適及腹痛[25]。電針刺激患者陽陵泉可抑制Oddi括約肌收縮,這可能是由包括膽囊收縮素釋放在內(nèi)的一些神經(jīng)激素機(jī)制介導(dǎo)的[26]。電針鎮(zhèn)痛可能與降低中樞痛敏化有關(guān),CHOI D C等[27]研究發(fā)現(xiàn),電針?biāo)疁稀㈥柫耆苡行б种浦袠行∧z質(zhì)細(xì)胞的激活,以及促神經(jīng)生長因子、促炎因子(如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、一氧化氮合酶、環(huán)氧合酶-2和基質(zhì)金屬蛋白酶-9)的表達(dá)。

2.3 艾灸療法 艾灸療法指以艾條或艾炷熱刺激穴位,達(dá)到防病治病的作用。艾灸在患者膽囊切除術(shù)后護(hù)理中效果明顯,艾灸足三里等穴能有效改善膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐癥狀,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[28-29]。艾灸的鎮(zhèn)痛、抗炎作用主要與熱效應(yīng)、光效應(yīng)、艾煙及藥物作用有關(guān)[30]。艾灸可能通過降低P物質(zhì)(SP)、蛋白激酶C(PKC)、磷酸化辣椒素受體(p-TRPV1)含量,抑制SP/PKC/TRPV1通路的激活,減輕炎癥局部的痛敏反應(yīng)[31];或通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群,增強(qiáng)免疫功能,以改善腹瀉癥狀[32]。

2.4 針灸聯(lián)合相關(guān)療法 溫針灸治療腹部術(shù)后不適癥狀的臨床療效明顯。以內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、膻中、足三里、陽陵泉為主穴配以辨證取穴的溫針灸療法能有效防治膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂[4,33-34]。穴位按摩對膽囊切除術(shù)后腹痛、胃腸功能恢復(fù)有一定效果[35-36]。內(nèi)關(guān)穴位按摩聯(lián)合中醫(yī)埋針能有效改善行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者腹部疼痛[37]。穴位按摩聯(lián)合電針療法可改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的胃腸功能[38]。穴位敷貼能有效緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者疼痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[39-40]。針灸配合足浴及敷臍、吳茱萸熱敷聯(lián)合電針、神闕中藥熱敷聯(lián)合針刺治療膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂安全有效[41-43]。耳穴壓豆也是聯(lián)合針灸療法治療PCS的常用方法。研究表明,耳穴壓豆(取神門、皮質(zhì)下、交感區(qū)、腹區(qū)等穴)聯(lián)合電針能促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者康復(fù)[44];耳穴壓豆(取大腸、直腸下段、腦干、腎、脾、胃、交感等穴)聯(lián)合艾灸能預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的腹脹癥狀[45]。針?biāo)幗Y(jié)合在PCS臨床治療中應(yīng)用也較為廣泛。研究發(fā)現(xiàn),逍遙散聯(lián)合電針、四逆散聯(lián)合針刺、大柴胡湯聯(lián)合針刺、補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合針刺治療對PCS有較好的臨床療效[46-49]。

3 總結(jié)

總結(jié)近20年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),針灸治療PCS以疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)為主要治則,主要選取穴位為足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、中脘、陽陵泉、天樞、太沖穴。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,胃之下合穴,有調(diào)和氣血、強(qiáng)脾健胃之功,可改善胃腸道運(yùn)動。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一,通于陰維,有通調(diào)三焦、理氣和中、降逆止嘔之功,乃治胸脘疾病之要穴?！稑?biāo)幽賦》載:“胸滿、腹痛刺內(nèi)關(guān)?！焙瞎葹槭株柮鞔竽c經(jīng)的原穴,為本經(jīng)原氣所發(fā)之處,能調(diào)和氣血、舒筋活絡(luò)止痛。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴,為肝經(jīng)原氣所在之處,是氣血運(yùn)行的重要樞紐,可調(diào)暢肝氣?！夺樉拇蟪伞吩?“四關(guān)四穴,即兩合谷,兩太沖穴是也。”合谷主氣,太沖主血,四穴合用,開四關(guān)以達(dá)平肝陽、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)之效。陽陵泉為膽的下合穴,為八會穴之筋會,是治療膽腑疾病的要穴,針之可疏肝利膽、舒筋活絡(luò)止痛。中脘為胃之募穴、腑之會,位于胃脘部,天樞為大腸募穴,此二穴有調(diào)理中焦氣機(jī)、醒脾開運(yùn)之功。疼痛與惡心嘔吐是PCS常見癥狀。分析針灸治療PCS患者術(shù)后疼痛的機(jī)制可能為:①抑制疼痛上行傳導(dǎo)系統(tǒng)或促進(jìn)下行抑制系統(tǒng)發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛作用;②抑制中樞小膠質(zhì)細(xì)胞激活,控制中樞炎性反應(yīng),減少機(jī)體炎癥因子的表達(dá),降低中樞與外周敏化;③調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平,降低P物質(zhì),升高β-內(nèi)啡肽水平,緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)[21,50]。分析針灸防治PCS患者惡心嘔吐、胃腸功能紊亂的機(jī)制可能為:①刺激下丘腦分泌β-內(nèi)啡肽,抑制下丘腦邊緣系統(tǒng),減弱對嘔吐中樞的信號輸入;②增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放,調(diào)節(jié)血清素、去甲腎上腺素、速激肽系統(tǒng);③抑制迷走神經(jīng)活性,調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能;④增加生長激素釋放激素、環(huán)磷酸腺苷含量,升高依賴性蛋白激酶A表達(dá),以改善胃腸功能[51]。本研究通過總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),針灸及其相關(guān)療法治療PCS切實(shí)有效,但相關(guān)臨床研究仍有不足之處:研究多為重復(fù)性試驗(yàn),針灸方法多樣,但橫向比較的研究不多;后期跟蹤隨訪及遠(yuǎn)期療效觀察較少;缺乏對有效治療方案和評價體系的進(jìn)一步探索。筆者認(rèn)為,臨床應(yīng)完善中醫(yī)基礎(chǔ)理論,重視臨床辨證,制訂規(guī)范、有效的針灸治療方案,通過大樣本、多中心、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量臨床試驗(yàn)研究來進(jìn)一步證實(shí)針灸治療PCS的優(yōu)勢。