呂繼維 余曉榮 方慧南

汗證是指由于人體陰陽(yáng)失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和、腠理不固,而致汗液外泄失常的病證[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》認(rèn)為“陽(yáng)加于陰謂之汗”,汗為人體五液之一,由心所主,蘊(yùn)化于臟腑之中,津液所化,借助陽(yáng)氣的蒸騰氣化,布散于肌表,濡潤(rùn)肌腠[2]?？梢?jiàn)汗之為物,以陰精為體,陽(yáng)氣為用。汗之源在于營(yíng)陰,由衛(wèi)氣司腠理開(kāi)闔,營(yíng)衛(wèi)不和則汗出無(wú)常也[3]。正常的汗液是機(jī)體津液代謝的表現(xiàn),是營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘、臟腑安和之象。生理性汗出對(duì)機(jī)體功用有兩方面:一是解除人體內(nèi)外毒邪; 二是排出機(jī)體的代謝廢物,以保持陰平陽(yáng)秘,維護(hù)機(jī)體健康。病理性汗出往往會(huì)危害機(jī)體健康,是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病。異常汗出,既可以是患者就診的主要癥狀,也可作為兼癥伴發(fā)于多種疾病。

按汗出部位分為手足汗、頭汗、半身汗等。按汗出時(shí)間又分為自汗和盜汗,按出汗的表現(xiàn)可分為自汗、盜汗、黃汗、戰(zhàn)汗和脫汗。最常見(jiàn)的是自汗和盜汗。

手足汗出為癥狀名[4],指僅手、足部位多汗的表現(xiàn)[5]。手足汗出為原因不明的局部異常多汗,大多因植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致,西醫(yī)治療常常收效欠佳,久治不愈,對(duì)患者可造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān),出現(xiàn)焦躁、抑郁等情緒,嚴(yán)重影響患者的社會(huì)職能和生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

1.1 陰陽(yáng)失調(diào)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為自汗的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也; 陽(yáng)在外,陰之使也”,指出營(yíng)陰需衛(wèi)陽(yáng)的固守,陽(yáng)氣又賴(lài)陰精以滋養(yǎng)?？梢?jiàn)陰陽(yáng)失調(diào)為汗證的基本病機(jī)之一。

1.2 營(yíng)衛(wèi)不和 經(jīng)絡(luò)失調(diào)《傷寒論》第53條言:“病常自汗出……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”?！峨s病源流犀濁·諸汗源流》云:“有手足汗……此陰陽(yáng)不和,經(jīng)絡(luò)不調(diào)也”。人體固汗功能是營(yíng)衛(wèi)與經(jīng)絡(luò)調(diào)和共同作用的結(jié)果。若衛(wèi)氣不能固守營(yíng)陰,則津液外泄而為汗。手足為四肢末端三陰經(jīng)和三陽(yáng)經(jīng)的交匯處,也是陰陽(yáng)交接處。因此手足汗出往往與營(yíng)衛(wèi)及經(jīng)脈不能調(diào)和相關(guān)。《傷寒論》第54條言:“病人臟無(wú)他病……此衛(wèi)氣不和也”。指出自汗的首因乃是榮衛(wèi)不和?！耙詷s行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈”。營(yíng)、衛(wèi)二氣一陰一陽(yáng),也在四肢末端交匯轉(zhuǎn)換,故手汗往往與營(yíng)衛(wèi)不和,經(jīng)絡(luò)不調(diào)有關(guān)[6],足汗亦屬同理。營(yíng)衛(wèi)失調(diào),氣血津液輸布不均,則四肢津液外泄而為汗[7]。

1.3 少陽(yáng)樞機(jī)不利《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》言:“厥陰之表,名曰少陽(yáng)”。厥陰在里,少陽(yáng)居表,互為表里。雖病位在厥陰血分,而剛?cè)胙?猶可透里達(dá)表,此時(shí)正氣猶有抗邪向外的動(dòng)機(jī),邪下陷較淺,正氣與邪交爭(zhēng),故“寒熱往來(lái),休作有時(shí)”。

少陽(yáng)乃“陰盡陽(yáng)生”時(shí)段,陰氣初退,陽(yáng)氣始生,陰陽(yáng)交替,變化多端。若邪氣乘虛而入,少陽(yáng)經(jīng)氣不利,樞機(jī)失調(diào),則陰陽(yáng)出入障礙,正邪交爭(zhēng),為病常表現(xiàn)為“休作有時(shí)”。少陽(yáng)處于樞機(jī)之位,“轉(zhuǎn)陰至陽(yáng)之地”,手足汗證常損及少陽(yáng),且手足為三陰經(jīng)和三陽(yáng)經(jīng)交匯部位,聯(lián)絡(luò)人體表里。吳東旸《醫(yī)學(xué)求是》指出凡影響少陽(yáng)樞機(jī)功能,陰陽(yáng)交接失常,便會(huì)出現(xiàn)“休作有時(shí)”之證?！秱摗返?7條言:“正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí)”。它包含了疾病的發(fā)生和休止兩種意思,同時(shí)也啟示了其病機(jī)是少陽(yáng)樞機(jī)不利。

2 經(jīng)典原文

《傷寒論》和《金匱要略》中有關(guān)柴胡桂枝湯的原文共有3條。其中《傷寒論》第146條言:“傷寒六七日……柴胡桂枝湯主之”,發(fā)散外邪,治療太陽(yáng)少陽(yáng)同病。《傷寒論》載:“發(fā)汗多……與柴胡桂枝湯,和其榮衛(wèi)”,本條為誤治汗出太過(guò),致心陽(yáng)心陰暴傷,但張仲景未治變證,而是以柴胡桂枝湯調(diào)節(jié)津液代謝以止汗,及時(shí)止損,更指明了此方的制方功效?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》附“《外臺(tái)》柴胡桂枝湯,治心腹卒中痛者”,治療心痛和脘腹痛之類(lèi)的內(nèi)傷雜病,拓寬了柴胡桂枝湯的應(yīng)用范圍。

3 醫(yī)案舉隅

蔡某,女,28歲。2016年12月5日初診。患者自訴上半夜(20:00—次日1:00)初臥待眠時(shí),無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手足自汗,汗出如水洗,晚上手足冷,白天手足溫。凌晨1點(diǎn)后可緩解,冬季汗出重,夏季汗出輕。反復(fù)發(fā)作3年,久治不愈。經(jīng)其家人介紹前來(lái)就診。自述: 每晚剛進(jìn)被窩時(shí)手足即開(kāi)始汗出,汗出時(shí)間為20:00—次日凌晨1:00,其中21:00—22:00時(shí)最重,腳比手出汗多。夜間手足汗出致煩躁難眠,須多次起床洗腳才能安睡。夜夜如此, 晝?nèi)账呓^不發(fā)作, 將夜間入睡時(shí)間提前或延后也照發(fā)不輟。夜間多做打仗噩夢(mèng)。查:舌質(zhì)暗紅,邊齒痕重,苔薄白,根部色黃質(zhì)干,脈弦細(xì)滑緩。中醫(yī)診斷:汗證;辨證:營(yíng)衛(wèi)不和,少陽(yáng)樞機(jī)不利。處方:柴胡桂枝湯加味。方藥組成:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生姜15 g,金絲棗(掰開(kāi))12枚,柴胡12 g,法半夏9 g,人參(單煎兌服)10 g,黃芩10 g,醋五味子10 g,浮小麥30 g,麻黃根10 g。7劑,日1劑,水煎服,分早晚2次口服。并囑其每次服藥后15 min加服半小碗溫?zé)嵯〈竺字嘁灾幜Α?/p>

2016年12月12日二診:手足自汗較前明顯減輕,每夜僅起來(lái)一次洗腳。夜間汗后手足冷。入睡多噩夢(mèng)伴有譫語(yǔ)。腰腹畏寒。查:舌質(zhì)暗紅,邊齒痕,苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加味。方藥組成:柴胡12 g,法半夏9 g,人參(單煎兌服)10 g,黃芩12 g,生姜15 g,金絲棗(掰開(kāi))12枚,炙甘草10 g,桂枝15 g,白芍15 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,生大黃(后下)6 g。7劑,日1劑,水煎服,分早晚2次口服。12月19日三診:手足夜間出汗進(jìn)一步減少,已無(wú)明顯汗出,僅略潮濕,煩躁消失,已不需要起來(lái)洗腳。手足涼明顯減輕。噩夢(mèng)及譫語(yǔ)消失。查:舌質(zhì)紅潤(rùn),邊齒痕,苔薄白,脈微弦。處方:柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:北柴胡12 g,法半夏9 g,人參(單煎兌服)10 g,炙甘草6 g,黃芩9 g,生姜10 g,大棗(掰開(kāi))9枚,桂枝15 g,白芍15 g,茯苓30 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g。7劑,日1劑,水煎服,分早晚2次口服。三診后主動(dòng)回診室告知:服此21劑方藥后諸癥皆消失而痊愈。

按語(yǔ):四診合參,辨證此例患者手足汗出病機(jī)為:陰陽(yáng)不調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和,少陽(yáng)樞機(jī)不利。病位在手足少陽(yáng)、厥陰經(jīng)。營(yíng)衛(wèi)不和,故見(jiàn)手足汗出,心神不寧,汗為心之液,心血虧虛,心神失養(yǎng)。少陽(yáng)樞機(jī)不利故見(jiàn)手足汗出“休作有時(shí)”,情緒焦慮,煩躁難眠。治以和解少陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),調(diào)衡陰陽(yáng)。方用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯各取半量的合方。小柴胡湯和解少陽(yáng),少陽(yáng)居于半表半里,主樞,司人體陽(yáng)氣的內(nèi)外出入。少陽(yáng)經(jīng)內(nèi)屬膽及三焦,與相火潛降、水道的通暢密切相關(guān),故小柴胡湯可樞轉(zhuǎn)人體陰陽(yáng)。桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),具有“發(fā)汗祛邪不傷正,斂汗和營(yíng)不留邪”的雙向調(diào)節(jié)作用。方中辛甘化陽(yáng)和酸甘化陰法并用,既可以助衛(wèi)陽(yáng),又可以養(yǎng)營(yíng)陰;既可以祛邪氣,又可以保正氣。此方為治療太陽(yáng)少陽(yáng)合病的經(jīng)典方劑。柴胡桂枝湯通、斂、補(bǔ)合用,可通暢陰陽(yáng),且可使陽(yáng)升于左而陰降于右,為調(diào)和陰陽(yáng)氣血之總方。

小柴胡湯方中柴胡乃從陰出陽(yáng)之藥,輕清疏達(dá)、升散輕揚(yáng),透泄少陽(yáng)邪氣從外而解,疏泄郁滯的氣機(jī),使陰陽(yáng)二氣得以順接。半夏出于陰生之交,生于陽(yáng)長(zhǎng)之會(huì),降泄?fàn)I陰,使人體正氣從陽(yáng)入陰。柴胡主升而半夏主降,可調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)。黃芩味苦,降泄相火,助柴胡清解少陽(yáng)邪熱。柴胡升散,黃芩降泄,兩藥相配,和解半表半里,使陽(yáng)升而無(wú)劫陰之弊,祛邪不傷正。人參功主中焦,補(bǔ)五臟,中焦土氣為后天之本,助營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)生化,為人體氣機(jī)之樞軸。半夏、生姜和胃降逆;人參、大棗、炙甘草助運(yùn)化中焦,扶助正氣。方中寒熱并用,攻補(bǔ)兼施。故有疏利三焦、宣通內(nèi)外、條達(dá)上下、和暢樞機(jī)之功。

桂枝湯方中桂枝辛溫,發(fā)表解肌,溫經(jīng)散寒,透衛(wèi)入營(yíng)。芍藥酸苦微寒,收斂營(yíng)陰,滋養(yǎng)陰血。桂枝、芍藥相配,散中有收,發(fā)散中包含斂汗之意,不至發(fā)汗太過(guò);固表中又寓微汗散邪之理,使表邪得解而里氣自和。桂枝、生姜、甘草辛甘化陽(yáng),溫通衛(wèi)陽(yáng)、固護(hù)衛(wèi)氣、固攝汗液;白芍、甘草酸甘化陰,養(yǎng)陰和營(yíng),收斂汗液;為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之核心。合方中人參、甘草扶助正氣以抗病邪;生姜、大棗相配溫補(bǔ)脾胃以和營(yíng)衛(wèi),可充實(shí)氣血。甘草甘溫,健脾益氣,調(diào)和諸藥,配桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)助衛(wèi)氣;合白芍、大棗酸甘化陰養(yǎng)營(yíng)陰。甘草合大棗補(bǔ)益中焦[8]。全方應(yīng)用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),祛風(fēng)解表而止汗,抑制手部汗腺分泌的亢進(jìn)[9]。此病病程較長(zhǎng),正邪交爭(zhēng),損及少陽(yáng),手和足分別為手三陰三陽(yáng)經(jīng)和足三陰三陽(yáng)經(jīng)交匯部位,亦當(dāng)從少陽(yáng)樞論治,用小柴胡湯和解少陽(yáng),通達(dá)表里而止汗,同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10]。龍骨、牡蠣咸澀微寒,重鎮(zhèn)安神、斂陰潛陽(yáng),使陽(yáng)能固攝,陰能內(nèi)守,則津不外泄[11],汗證得愈。浮小麥性涼、歸心經(jīng),清心除熱,益氣斂汗;麻黃根收斂肺氣止汗。全方共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、順接陰陽(yáng)、和解少陽(yáng)之效,啟正汗而止邪汗的作用。故手足汗證可愈。

病發(fā)于四肢末端乃陰陽(yáng)氣不相順接,營(yíng)衛(wèi)不和,此乃桂枝湯功效之所及。少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常, 此為小柴胡湯功效所及。手足汗出就部位而言多屬厥陰經(jīng)所主范圍,然而厥陰與少陽(yáng)互為表里。亦可通過(guò)疏解少陽(yáng)而解厥陰之苦。病有發(fā)作期、間歇期,體現(xiàn)了“休作有時(shí)”之征。治療重在間歇期,可扶正固本。故用柴胡桂枝湯效如桴鼓。

4 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡桂枝湯既可以抗胃黏膜損害,糾正亞缺陷狀態(tài),又能提高免疫功能,實(shí)現(xiàn)抗感染和免疫作用[12-14]。桂枝湯對(duì)汗腺分泌、體溫、免疫功能、胃腸蠕動(dòng)及血壓有雙向調(diào)節(jié)作用,還具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗過(guò)敏、鎮(zhèn)痛、降血糖、保護(hù)心血管等作用[15]。在不同的功能狀態(tài)下,桂枝湯能發(fā)汗也能止汗,對(duì)汗腺分泌起到雙向調(diào)節(jié)作用,是方中“桂枝散衛(wèi)陽(yáng)、芍藥斂營(yíng)陰”中醫(yī)理論的現(xiàn)代藥理體現(xiàn),可作為桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)的科學(xué)依據(jù)[16]。桂枝湯對(duì)正常大鼠有明顯發(fā)汗作用,對(duì)安痛定誘發(fā)汗腺分泌亢進(jìn)的造模大鼠,能有效減少其汗出,使其恢復(fù)到正常水平,證明桂枝湯對(duì)汗腺分泌具有雙向調(diào)節(jié)作用[17]。

5 體會(huì)

自汗與盜汗在《中醫(yī)診斷學(xué)》[18]中的病機(jī)為“自汗多見(jiàn)于氣虛和陽(yáng)虛”“盜汗多見(jiàn)于陰虛”。雖為大多數(shù)醫(yī)家所肯定,但在臨床上很多病例如法治之卻療效欠佳。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到,在常法不效的情況下,運(yùn)用經(jīng)方思維往往能收到滿意的效果。本案在證候上雖無(wú)經(jīng)典的少陽(yáng)八大主證。但依據(jù)病情變化 “休作有時(shí)”辨證,此類(lèi)疾病具有時(shí)相性、節(jié)律性,屆時(shí)而發(fā),至?xí)r而退,呈周期性變化的特點(diǎn)。有研究認(rèn)為:“一切定時(shí)發(fā)作性疾病都是小柴胡湯證”[19]。筆者在“柴胡但見(jiàn)一證便是”的理論基礎(chǔ)上,以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減調(diào)治定時(shí)發(fā)作性疾病,常常取得較好的療效。

《傷寒論》第101條中記載的“但見(jiàn)一證便是, 不必悉具”是臨證具有普遍意義的應(yīng)用法則,既可靈活運(yùn)用于六經(jīng)辨證,亦可實(shí)現(xiàn)在雜病診療中的應(yīng)用。這種“有是證,用是方”的思想既拓展了仲景思想在現(xiàn)代臨床的應(yīng)用范圍,又實(shí)現(xiàn)了經(jīng)方與當(dāng)今臨床的接軌,并契合現(xiàn)代生物全息理論?！靶葑饔袝r(shí)”是正邪交爭(zhēng)而作,邪勝正虛而作,正勝邪退則休,病機(jī)雖不盡相同,卻可看作矛盾突出的關(guān)鍵點(diǎn)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。這種“見(jiàn)一葉落而知秋”的原理,可高效指導(dǎo)醫(yī)生達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、見(jiàn)微知著、知常達(dá)變、隨證治之、由局部測(cè)整體的診療水平,使專(zhuān)病專(zhuān)方的應(yīng)用更加合理化,極大豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵。如胡希恕先生所言“辨方證是辨證的尖端”,為經(jīng)方在汗證治法上的發(fā)揮。梅國(guó)強(qiáng)教授[20]用本方治療20余種西醫(yī)疾病,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治中“異病同治”的辨證思維,展示了經(jīng)方治療今病的魅力。