周美惠 王 飛

過(guò)敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是特異性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性反應(yīng)性炎癥,主要臨床表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢[1]。過(guò)敏性鼻炎是一種非致命性的疾病,近年來(lái)患病率明顯上升,可以誘發(fā)其他伴隨疾病如變應(yīng)性結(jié)膜炎、慢性鼻-鼻竇炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等[2],對(duì)大眾的學(xué)習(xí)、生活及工作等各方面造成了嚴(yán)重的不良影響。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南總結(jié)出過(guò)敏性鼻炎的治療方法主要包括避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、特異性免疫治療及手術(shù)治療等,但均存在一定的局限性[2]。近年來(lái)中醫(yī)藥領(lǐng)域在探索治療過(guò)敏性鼻炎方面取得一定的成效,中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院中醫(yī)科在治療過(guò)敏性鼻炎方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),特別是以“上病下治”法為理論指導(dǎo),以五苓散、豬苓湯為基礎(chǔ)方加減,治療過(guò)敏性鼻炎療效突出。故本文將臨床治療過(guò)敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)加以歸納整理,總結(jié)如下。

1 過(guò)敏性鼻炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

過(guò)敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇?！端貑?wèn)·脈解》首提:“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者,陽(yáng)明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛鼻鼽腹腫也”。《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“鼻流清涕者,肺風(fēng)也”。指出鼻鼽的病因與肺受風(fēng)邪有關(guān)。金元四大家之一劉完素指出此病的典型臨床特征為“鼽者,鼻出清涕也,嚏,鼻中因癢而氣噴作聲”。鼻鼽的病因多與外邪入侵、氣候變化、體質(zhì)因素、經(jīng)絡(luò)受邪等相關(guān)。鼻鼽的發(fā)病是本虛標(biāo)實(shí)之證,是患者體質(zhì)與外邪入侵共同作用的結(jié)果,其中肺、脾、腎虧虛為本,風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣犯鼻為標(biāo)。其辨證分型主要可以分為肺氣虛弱,肺脾氣虛,腎氣虧虛及肺經(jīng)伏熱等。有醫(yī)家認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎實(shí)為飲證之一,即鼻飲,是由于脾轉(zhuǎn)輸于肺之水液敷布失常,停聚鼻部為飲,癥見(jiàn)鼻癢、鼻塞、流清涕等[3]。吳成山[4]在治療鼻鼽時(shí)將溫化水飲之法放在首位,用小青龍湯合玉屏風(fēng)散加減治療肺虛飲停證;用理中湯合苓桂術(shù)甘湯加減治療脾陽(yáng)虛弱證;用金匱腎氣湯加減治療腎陽(yáng)虛證。

2 上病下治法理論淺析

2.1 中醫(yī)生理基礎(chǔ)“孔竅相通”理論。人體有“九竅”,即目、耳、鼻、口及前后二陰,是人體溝通上下內(nèi)外氣機(jī)出入升降的門(mén)戶(hù)。“九竅”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“天地之間, 六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié),皆通乎天氣……失之則內(nèi)閉九竅,外壅肌肉,衛(wèi)氣散解, 此謂自傷,氣之削也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出生理上人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、孔竅等內(nèi)外組織均生化不息并維持動(dòng)態(tài)平衡,病理上內(nèi)外環(huán)境失調(diào)會(huì)體現(xiàn)在體表器官如九竅、肌肉。“九竅”向內(nèi)與臟腑相通,在外與孔竅互通。過(guò)敏性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻塞、噴嚏、流涕等鼻竅不利的癥狀,還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、流淚、耳鳴、耳悶等口、目、耳竅不利的癥狀,與在外孔竅互通理論相合。其本質(zhì)是內(nèi)臟運(yùn)化水液失衡反映于上竅,鼻竅癥狀最明顯,而上竅與下竅亦相通,尤其鼻竅與前后二陰的關(guān)系非常密切。臨床常用滲利與清下法治療鼻病。劉燦等[5]用清下法治療過(guò)敏性鼻炎,通腑肅肺,腑氣得通則肺氣得宣,運(yùn)用了后陰與鼻竅相通的理論,取得不錯(cuò)的療效。中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院中醫(yī)科運(yùn)用的“上病下治”法是滲利下焦水濕而開(kāi)宣上焦鼻竅之法,運(yùn)用了前陰與鼻竅相通的關(guān)系。

2.2 中醫(yī)理論基礎(chǔ)《素問(wèn)·五常政大論》云:“上取下取,內(nèi)取外取,以求其過(guò)……病在上,取之下;病在下,取之上”。“病在上,取之下”即通利人體下焦以開(kāi)宣人體上焦的治療方法;“病在下,取之上”即開(kāi)宣人體上焦以通利人體下焦的治療方法,即耳熟能詳?shù)摹疤釅亟疑w法”,臨床應(yīng)用廣泛。人體是一個(gè)有機(jī)整體,臨床上可以發(fā)現(xiàn)關(guān)于“上病下治”法的大量運(yùn)用,如岳仁宋運(yùn)用升降散治療甲狀腺結(jié)節(jié)[6]。雷駿軒等[7]基于“上病下治”理論配伍使用下肢穴位治療血管性癡呆。過(guò)敏性鼻炎的典型癥狀,是水液代謝異常直接反映于上焦的具體表現(xiàn)。水液的運(yùn)化涉及多個(gè)臟腑器官,其排泄主要通過(guò)汗液以及二便,因此,汗法及下法是臨床治療水濕的常用治法。汗法中,以小青龍湯、桂枝湯為代表方劑治療過(guò)敏性鼻炎,部分患者取效如神;同樣,通利小便法中,以五苓散、豬苓湯為代表方劑治療過(guò)敏性鼻炎,亦可得滿意療效,這是“上病下治”理論的臨床實(shí)踐運(yùn)用,與沈翊康等[8]提出“逆提壺揭蓋法”以五苓散為代表方的思路不謀而合。

2.3 五苓散方五苓散和豬苓湯均出自《傷寒雜病論》。五苓散見(jiàn)于《傷寒論》第71條云:“太陽(yáng)病發(fā)汗后,胃中干, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者,五苓散主之”。第72條云:“中風(fēng)發(fā)熱, 六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐,名曰水逆,五苓散主之”。《金匱要略》亦載有:“假令瘦人, 臍下有悸, 吐涎沫而癲眩, 此水也, 五苓散主之”。五苓散方原文組成:“豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)、白術(shù)十八銖。右五味,搗為散,以白飲和,服方寸匕,日三服,多飲暖水,汗出愈”。五苓散被譽(yù)為“治水第一方”,具有溫陽(yáng)化氣、利水滲濕之功效,治療水濕停聚之證。金偉孝[9]從水液代謝障礙角度分析五苓散的組成,認(rèn)為桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)利水, 作用于水液代謝的動(dòng)力和通路環(huán)節(jié);白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水, 作用于水液代謝的場(chǎng)所 (臟腑) 環(huán)節(jié)。過(guò)敏性鼻炎的臨床癥狀正是水液代謝異常集中反映在上焦孔竅的表現(xiàn),五苓散治療過(guò)敏性鼻炎正是針對(duì)其核心病機(jī),即水液運(yùn)化和輸布異常。

2.4 豬苓湯方豬苓湯見(jiàn)于《傷寒論》第223條:“若脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”。第224條“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之”。豬苓湯方原文組成:“豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩。右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內(nèi)阿膠烊消,溫服七合,日三服”。豬苓湯具有清熱利水養(yǎng)陰之功,治療水熱互結(jié)證。成無(wú)己《注解傷寒論》認(rèn)為豬苓湯的病位在三焦,所謂“三焦俱帶熱也。脈浮發(fā)熱者,上焦熱也;渴欲飲水者,中焦熱也;小便不利者,邪客下焦,津液不得下通也”。過(guò)敏性鼻炎患者兼見(jiàn)熱象,如口干欲飲、流黃白涕等癥狀時(shí),五苓散中的桂枝、白術(shù)有溫燥傷陰之弊,去桂枝、白術(shù);用甘淡性寒之滑石、甘平質(zhì)潤(rùn)之阿膠,配合豬苓、茯苓、澤瀉,組成豬苓湯,從而達(dá)到淡滲利濕、清熱育陰之目的。豬苓湯治療過(guò)敏性鼻炎的病機(jī)核心是通利下焦膀胱水熱,恢復(fù)水液運(yùn)化輸布,下焦水道通調(diào)則上焦孔竅水濕癥狀得以自解。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 水熱內(nèi)結(jié)證胡某,男,9歲。2022年9月17日初診。主訴:流清涕、打噴嚏間斷發(fā)作5年余?，F(xiàn)病史:患兒5年前出現(xiàn)流清涕、打噴嚏,嚴(yán)重時(shí)伴雙眼流淚,晨起咳嗽,遇冷加重。曾于南京市兒童醫(yī)院診斷為過(guò)敏性鼻炎,經(jīng)抗過(guò)敏、鼻用激素、脫敏治療等方法,均控制欠佳。后四處求治中醫(yī),先后多次服用中藥等,效果亦欠佳。刻診:鼻塞、流清涕,晨起噴嚏連連、咳嗽,時(shí)眼淚汪汪,無(wú)汗,口干飲水多,飲食一般,晨起小便黃,大便可,舌紅,苔水滑,脈浮小數(shù)。查體: 咽稍紅,心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻鼽(水熱內(nèi)結(jié)證)。處方:豬苓湯加減。方藥組成:豬苓15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,滑石粉(包煎)15 g,車(chē)前子(包煎)15 g,薏苡仁30 g,杏仁10 g,防風(fēng)10 g,懷山藥30 g,葶藶子15 g,蜜款冬花10 g,紫菀10 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服200 ml。

2022年9月24日二診:鼻塞、流清涕、打噴嚏、流淚諸證大減,咳嗽止,訴仍食納稍欠,上方去蜜款冬花、紫菀,加六神曲10 g。7劑。9月30日三診:諸證均消失,其母要求繼續(xù)鞏固治療,繼服上方14劑。隨診病情穩(wěn)定,癥狀無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ):患兒既往多處求醫(yī),先后服用補(bǔ)肺益氣、解表散寒、溫肺化飲等如桂枝湯、小青龍湯、四君子湯中藥方劑,效果均不佳。本次辨證考慮其小兒純陽(yáng)之體,易化熱傷陰,從水熱互結(jié)角度辨治,利下焦?jié)駸嵋酝ㄉ辖箍赘[,患兒雖未訴小便不利的癥狀,或因患兒不能明確辨別,仍以豬苓湯為基礎(chǔ)方加減,取得滿意療效。

3.2 水寒犯表證吳某,男,24歲。2022年8月5日初診。主訴:鼻塞、流涕、噴嚏10余年,加重半個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者自訴過(guò)敏性鼻炎10余年,平素即輕度鼻塞、流涕,長(zhǎng)期使用鼻用激素治療,受涼、勞累或季節(jié)更換時(shí)癥狀加重,出現(xiàn)噴嚏不斷、鼻塞、流黃白鼻涕、雙目流淚、咳嗽少痰等癥狀,影響正常工作。此次因吹空調(diào)后癥狀加重,持續(xù)半個(gè)月不能緩解?？淘\:鼻塞,流黃白鼻涕,1 min連續(xù)噴嚏6～7次,眼淚、黃白涕不斷,咳嗽無(wú)痰,時(shí)有汗出,納食可,二便調(diào),癥狀影響睡眠。舌淡紅,苔白水滑,脈浮滑。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:鼻鼽(水寒犯表證)。處方:桂枝湯加減。方藥組成:桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草10 g,細(xì)辛5 g,黃芪50 g,防風(fēng)15 g,車(chē)前子(包煎)20 g,知母10 g。7劑,每日1劑,水煎 400 ml,分早晚溫服。

2022年9月5日二診:7劑藥后鼻塞、流涕、噴嚏、流淚等癥稍減輕,自我評(píng)估緩解約30%,因工作原因未及時(shí)復(fù)診,現(xiàn)癥仍見(jiàn)鼻塞、流清涕、噴嚏。處方:五苓散合桂枝湯加減。方藥組成:蒼術(shù)15 g,澤瀉25 g,豬苓15 g,茯苓15 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草10 g,細(xì)辛5 g,黃芪50 g,防風(fēng)15 g。7劑,每日1劑,分早晚溫服。

9月12日三診:諸證基本消失,上方去細(xì)辛,加薏苡仁30 g。14劑,繼續(xù)鞏固療效。此后患者未再?gòu)?fù)診,微信告知鼻炎癥狀明顯改善,已不影響日常生活。

按語(yǔ):患者臨床表現(xiàn)可見(jiàn),中上焦孔竅水濕異常明顯,初用汗法以桂枝湯加減宣肺解表,但療效不滿意,合用五苓散溫利膀胱水濕后,水濕之邪得以去路,水道通調(diào)則上焦孔竅癥狀改善明顯,療效滿意。此例患者證實(shí)上焦孔竅與下焦前陰相關(guān)理論,可以運(yùn)用于臨床指導(dǎo)實(shí)踐。

4 討論

水液代謝異常在人體上中下各部有不同的癥狀表現(xiàn),如上焦水液異?？梢员憩F(xiàn)為鼻塞、流涕、咳嗽,中焦可表現(xiàn)為心悸、胃痛、腹脹,下焦可表現(xiàn)為小便不利、大便異常。以往應(yīng)用五苓散、豬苓湯時(shí),無(wú)不尊崇仲景原文“小便不利、消渴”“渴欲飲水,小便不利者”,當(dāng)見(jiàn)小便不利之證可用,而在治療過(guò)敏性鼻炎時(shí),有的患者并無(wú)明顯的小便不利癥狀,據(jù)此推想水液代謝異常具有傳導(dǎo)特點(diǎn),上焦水液代謝異常雖未影響下焦膀胱出現(xiàn)明顯小便不利之癥,但水道不通逐漸向下逐層傳導(dǎo),水液的運(yùn)化異常是確實(shí)存在的。通過(guò)宣肺、發(fā)汗等法不能有效疏通水液通路,當(dāng)給水濕邪氣以出路,通利膀胱而使上焦水濕得化,故臨床上應(yīng)用時(shí)可不必拘泥于小便利否。五苓散偏于治療水濕內(nèi)停證,熱象不明顯;豬苓湯偏于治療水熱互結(jié)之證。臨床上辨證模糊時(shí),可直接取豬苓、茯苓、澤瀉三味,配合薏苡仁、車(chē)前子、滑石粉等,取淡滲利濕、通利下焦水濕之意。過(guò)敏性鼻炎是臨床常見(jiàn)病,中醫(yī)常采用補(bǔ)肺健脾、宣肺開(kāi)竅、溫肺散寒等治法。以五苓散、豬苓湯為代表方,通利膀胱水濕法是“上病下治”指導(dǎo)思想的具體實(shí)踐運(yùn)用,臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其對(duì)水濕型過(guò)敏性鼻炎患者的療效確切。