鄧 茜 晏蔚田 彭紫凝 殷建美 孟凡雨 張昊喆 劉 念

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032）

原發(fā)性干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，主要表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)受累的干燥病癥，其病理變化為淚腺、唾液腺等外分泌腺發(fā)生淋巴細胞浸潤[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國干燥綜合征患病率為0.33%～0.77%[2]。目前本病的西醫(yī)治療主要以對癥治療和替代治療為主，目的是緩解癥狀，防止或延緩病情發(fā)展[3]。人工唾液和淚液替代品主要改善患者口眼干的癥狀，糖皮質(zhì)激素是治療干燥綜合征的一線用藥，但存在療效不佳、不良反應(yīng)多等問題[4]，而近年來興起的生物免疫治療仍處于探索階段[5]。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在治法多樣化，通過辨證與辨病相結(jié)合以調(diào)整人體異常的免疫功能，從而達到改善局部及全身癥狀的目的。

彭江云教授是第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，云南省名中醫(yī)。彭教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗認為，治療燥痹時若單純使用養(yǎng)陰潤燥之劑，忽視肝失疏泄這一關(guān)鍵病機，往往療效欠佳。彭教授臨證時以疏肝為要，并根據(jù)燥痹的病理進展，予以潤燥布津、化痰祛瘀、通絡(luò)蠲痹等治法，獲效良好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將彭教授運用疏肝法治療燥痹的經(jīng)驗整理如下。

1 病機責(zé)之肝失疏泄

《丹溪心法·六郁》[6]64載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”木性升發(fā)，主情志、出謀略，燥痹多發(fā)于激素水平易紊亂的更年期女性，是因此階段女性情志不遂者居多，更易處于肝失疏泄、津布失常的狀態(tài)，日久氣郁化火成燥[7]。燥痹病程較長，久病難愈易致情志不舒，氣機郁結(jié)，郁結(jié)日久化熱則進一步耗傷津液。

1.1 肝木受邪，津乏液凝 燥痹病因起于燥邪，但燥邪亦有內(nèi)、外之別，正如葉天士[8]言：“燥為干澀不通之疾，內(nèi)傷外感宜分?！蓖庠锛丛镄白酝庖u人致病，若氣運太過，風(fēng)燥為盛，人處其間必受燥消灼。內(nèi)燥所成多與先天稟賦、飲食不潔、情志不遂等相關(guān)，如先天為木、火體質(zhì)，本就為陰虛、血中伏火之體，倘若受邪，往往從熱、燥而變；或嗜食火炙辛燥之物，易傷脾胃，醞濕釀痰，阻礙氣機，久稽化火成燥；或情志不遂，肝失條暢，氣郁化火，傷津化燥[9]。彭教授認為，肝升肺降，一氣周流，病起之燥責(zé)于外者，肺金首受，金之勝可乘木；責(zé)于內(nèi)者，肝之春生之氣直受其害。故無論內(nèi)外之燥，機體氣機運行必將受擾，致使肝木失暢，升降失職，影響一身之氣的運行，最終導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入失調(diào)。津受燥而乏，液失疏而凝，造成體竅、肢節(jié)失潤，功用失常，表現(xiàn)出孔竅干燥、骨節(jié)枯削疼痛之“痹”象。

1.2 津液失布，痰瘀遂起 《素問·經(jīng)脈別論》[10]133言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝通過其疏泄之功將脾胃運化所產(chǎn)生的水谷精微布散諸臟，涵養(yǎng)筋脈以為用。水谷精微化生的血液亦儲藏于肝，肝氣暢達，脾胃健運，則津液四布，血行無阻，清竅得濡，肢節(jié)得養(yǎng)。彭教授認為，胃為水谷之海，喜潤而惡燥，脾雖喜燥但不可燥運太過。內(nèi)外之燥擾肝之疏，亂肝之泄，若燥痹愈烈，則肝抑愈烈，疏泄無權(quán)，致使脾土壅塞，氣化受阻，津液失布；肝失疏泄，抑而不調(diào)，氣運失衡，難帥津循，反致津血受燥煎熬，津滯液煉，痰瘀遂起，有形之痰瘀又隨邪氣四處流竄，更礙氣行，更妨液敷，蘊久又化熱助燥，使得燥痹愈發(fā)嚴重。故彭教授認為，燥痹之起是以“燥”為因，肝失疏泄是其病機之關(guān)鍵，致人體津液匱乏或輸布失常。

1.3 水不涵木，灼津煉液 腎居下屬水，藏有先天之精，腎之陰陽亦是各臟腑陰陽之本源。肝主藏血，腎主藏精，乙癸同源，腎水涵肝木，肝疏腎藏，此唱彼和?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[10]29載：“腎生骨髓，髓生肝”，腎氣充足，則在腎陽的溫煦推動、腎陰的滋潤涵養(yǎng)下，肝木暢達，得以升發(fā)，氣機調(diào)和。若燥灼肝腎真陰，陰精耗損，又因血虛無以生精，血虛精虧而灌溉乏源、五臟枯涸；燥痹日久，腎陰本虧，陰損及陽，腎陽之蒸騰氣化受礙，水濕積聚，氣津輸布受阻而郁久化熱，進一步耗傷津液，致使病機錯綜復(fù)雜，病情遷延難治。彭教授強調(diào)，肝氣沖逆之時，全身氣液隨之發(fā)生變化，如及時止損，尚有可逆之機，倘若任其發(fā)展，病及末期損于腎，則成難愈之疾。

2 治療基于疏養(yǎng)肝木

彭教授認為，肝喜條達，臨證可順肝木之性，運用疏肝之法治療燥痹，達氣載液暢、氣達津行之效。逍遙散（《太平惠民和劑局方》）為彭教授治療燥痹的基礎(chǔ)方，方中柴胡主疏肝解郁、調(diào)達肝氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急；白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運化有權(quán)、氣血有源；炙甘草益氣補中、緩肝之急；煎煮時加入少許薄荷以疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱，加入生姜以溫胃和中。諸藥合用，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。彭教授亦強調(diào)，臨證遣方用藥不可固守一端，需詳審細辨。

2.1 疏肝宣肺，潤燥布津 臨證以燥火內(nèi)盛為主者，彭教授常在逍遙散基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子，取丹梔逍遙散之意。方中牡丹皮苦辛微寒，善清熱瀉火；梔子苦寒清降，善清心肝郁熱，并能導(dǎo)熱下行，使久居之燥火伏熱從小便出，如《素問·至真要大論》[10]475所云：“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒……”倘若見肺不通利者，需辨其肺陰虧耗抑或肺氣不足之別。若以氣不足為主者，可予以風(fēng)藥開闔玄府、宣通津液，如麻黃、防風(fēng)、細辛等；若因燥熱消爍津液，致陰液涸而失潤者，宜養(yǎng)陰潤燥以濡潤久旱之腠理、筋脈、孔竅，可配以天冬、麥冬、玉竹等滋肺胃之陰，潤尚輕之燥，合生地黃、玄參、天花粉等清熱養(yǎng)陰、潤燥生津。

2.2 暢木健脾，化痰祛瘀 若燥及中焦脾胃者，彭教授在疏肝的同時予以滋降胃熱、育陰增液，常選用甘寒濡潤之品。南沙參、生地黃、玄參等皆味甘性寒，入脾、胃經(jīng)，具有滋而不膩、補中兼清等特點，善滋胃液脾陰，應(yīng)朱丹溪[6]22之言：“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰。”若見燥痹兼有癭核、面塵晦暗且身無膏澤，或四肢關(guān)節(jié)刺痛為甚，彭教授倡導(dǎo)化痰、祛瘀之法。化痰多選用貝母、白芥子、牡蠣、瓜蔞、桔梗、煅蛤殼、黃藥子等，祛瘀多選用赤芍、白芍、丹參、當(dāng)歸、紅花、桃仁、雞血藤等，寓潤燥于活血之中，如李梃[11]所言：“潤則血旺，而氣液為之宣通……”

2.3 滋水涵木，通絡(luò)蠲痹 病久及腎者，彭教授在疏散的同時常配以滋養(yǎng)肝腎陰血之藥，汪文綺《雜癥會心錄》[12]述：“誠以腎主水而藏臟腑之精，養(yǎng)百骸而為性命之本。若腎陰足而及于肝，木氣可以向榮……”彭教授亦強調(diào)所選之藥宜輕靈，不可過于滋膩，以防更礙氣機，可選白芍、五味子、女貞子、枸杞子、墨旱蓮等。又因久燥邪淫于骨節(jié)，患者常表現(xiàn)為筋脈肌肉關(guān)節(jié)酸麻疼痛，活動受限，治宜蠲痹通絡(luò)，《靈樞·本臟》[13]便有：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！迸斫淌谡J為，此時用藥宜擇辛柔而不峻熱者，可予秦艽、豨薟草、威靈仙、桑枝、木瓜等：一為扶正，滋腎填精，涵肝養(yǎng)木，使氣津得復(fù)，津有所布，液有所充，臟腑得溉；二為祛邪，通經(jīng)絡(luò)，水道盈暢，使津液達四末、布官竅，發(fā)揮滋養(yǎng)之用。

3 驗案舉隅

張某，女，51歲。2023年8月27日初診。

主訴：口干苦、眼干10余年，加重1個月?；颊?0多年前無明顯誘因出現(xiàn)口干苦、眼干癥狀，進行性加重，未予重視。2年前出現(xiàn)雙目干澀，伴有異物感，予昆明某三甲醫(yī)院查類風(fēng)濕因子（+）、抗SSA抗體（++）、抗SSB抗體（+），唇腺活檢示慢性炎癥細胞浸潤Ⅲ級，診斷為干燥綜合征，予口服羥氯喹（具體用量不詳）、外用玻璃酸鈉滴眼液治療，持續(xù)用藥6月余癥狀未見明顯緩解，停藥后間斷口服中藥治療，癥狀時輕時重。1個月前癥狀逐漸加重，為求中醫(yī)治療遂來彭教授處就診。刻診：口干苦，口中異味，眼干澀，咽干有異物感，偶見噯氣、乏力，自覺全身皮膚干癢，進食無需飲水送服，無明顯脫發(fā)，無牙齒片狀脫漏，納呆，眠差（易醒），大便時干時溏，小便尚可，舌紅、苔黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹；病機：肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊。治以疏肝健脾，清熱化濕。予丹梔逍遙散加減。處方：

牡丹皮15 g，梔子10 g，赤芍15 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g，郁金15 g，法半夏15 g，炙遠志15 g，炒酸棗仁15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，炙甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，分早中晚飯后溫服，每次150 mL。

2023年9月3日二診：患者口咽干、眼干澀、皮膚瘙癢較前好轉(zhuǎn)，仍感口中異味，時有噯氣、乏力，大便稀溏（2～3次/d），納眠可，舌質(zhì)淡紅、苔黃少津，脈弦。予初診方去梔子，改赤芍為白芍15 g，加黃連6 g、石菖蒲10 g、炒薏苡仁20 g，14劑。

2023年9月17日三診：患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)較前紅潤。守二診方繼服14劑善后。

后電話隨訪，患者病情控制良好。

按：本案患者為圍絕經(jīng)期婦女，因體內(nèi)激素水平的影響，極易出現(xiàn)肝氣郁滯，氣機運行不暢，津液散布失常之象。加之患者病程較長，肝氣郁而化火，傷津化燥，故成燥痹。氣郁津虧，孔竅失潤，故見口、眼及咽干；氣郁不暢，膽汁上逆，故而噯氣、口苦；木郁乘土，濕熱內(nèi)蘊，醞濕釀痰，故見口中異味、大便時干時溏、乏力及咽中異物感等；津虧液少不能榮養(yǎng)肌表，故而皮膚干癢；燥熱擾神，心神不寧，故而寐差。結(jié)合舌脈之象，彭教授辨為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊之證，治以疏肝健脾、清熱化濕，方選丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、梔子清肝火，柴胡、郁金疏肝郁；茯苓、白術(shù)化中焦之濕，復(fù)建中州之運；肝藏血，氣郁日久恐憂瘀結(jié)，故易原方白芍為赤芍，化瘀之時亦合黃芩增清濕熱之力；患者咽有異物感，乃氣郁津停、燥濕成痰、阻滯咽喉所致，故予法半夏化痰行氣；“癢自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)”，地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，兼清肌腠間郁熱；炙遠志、炒酸棗仁寧心安神；炙甘草調(diào)和藥性。二診時患者諸竅干燥有所緩解，但仍感口中異味，時有噯氣、乏力，大便稀溏，提示此刻以氣郁不疏、中焦?jié)駸釣橹髯C，去梔子，改赤芍為白芍，寓降清熱、增柔肝之力；加黃連清中焦?jié)駸?，合炒薏苡仁、石菖蒲共奏化濕行氣之效。三診時諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故守方善后。

4 結(jié)語

燥痹一疾，病勢纏綿，病情復(fù)雜。彭教授謹守肝失疏泄這一發(fā)病之基，臨證以疏肝為要，以宣肺、健脾、滋腎為法，將逍遙散作為基礎(chǔ)方進行化裁，使機體氣運有常、津生有源、液敷得道，對臨床診療干燥綜合征有重要的指導(dǎo)意義，值得進一步學(xué)習(xí)揣摩。此外，彭教授強調(diào)在燥痹的診療中，應(yīng)以辨證、識證為第一要務(wù)，圓機活法。