蘇衛(wèi)華

(新鄉(xiāng)市婦幼保健院,河南 新鄉(xiāng) 453000)

異常子宮出血是指不同于正常月經周期頻率、月經規(guī)律性、經期長度、經期出血量及經期持續(xù)時間的子宮腔異常出血,占婦科門診疾病的1/3[1]。該病是困擾多年齡階段女性的常見疾病,雖屬非器質性病變,但長期異常子宮出血易引起盆腔疼痛、盆腔炎、慢性貧血甚至子宮內膜癌等。對于急性異常子宮出血,若不及時處理極易引發(fā)血流動力學紊亂、休克,甚至死亡[2]。目前西醫(yī)采用孕激素和診斷性刮宮治療異常子宮出血,雖能短暫控制癥狀,但孕激素服用時間過長容易產生較多不良反應,刮宮治療的有創(chuàng)性使患者依從性較低。中醫(yī)學將該病歸為“崩漏”范疇,認為其主要是由婦人脾腎虧虛、生殖軸功能失調、沖任受損、血不歸經導致,治療應以補腎健脾、攝血固沖為主。然而,目前尚無系統的臨床試驗研究及數據證實該論點?；诖?2021年7月—2023年1月,筆者采用攝血固沖湯治療圍絕經期異常子宮出血脾腎虧虛證30例,觀察其療效及對性激素和凝血功能的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的圍絕經期異常子宮出血脾腎虧虛證患者62例,因依從性差脫落2例,最終納入60例,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組30例,年齡42～53歲,平均(48.21±4.18)歲;初潮年齡11～15歲,平均(13.22±1.40)歲;病程1～8個月,平均(5.14±1.01)月。對照組30例,年齡41～53歲,平均(48.15±4.15)歲;初潮年齡11～16歲,平均(13.20±1.41)歲;病程1～7個月,平均(5.12±1.04)月。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經新鄉(xiāng)市婦幼保健院倫理委員會審批(審批號XYLL-2024-0001)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《婦產科學》[3]相關診斷標準制定。①年齡41～55歲,已婚女性;②臨床表現為宮腔不規(guī)則性出血,月經周期紊亂,經期時間或長或短,經血不能自止;③排除由藥物引起的出血;④出血期進行診斷性刮宮病理檢查,結果提示為單純型子宮內膜增生或增殖期增生;⑤實驗室檢查、彩超檢查及婦科檢查排除由血液系統疾病、生殖系統器質性病變及妊娠等引起的出血。

2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)婦科學》[4]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]相關標準,辨證為脾腎虧虛證。主癥:經血非時而下,出血量較多且淋漓不盡,經色淡,經質稀。次癥:腰酸膝軟,耳鳴頭暈,神疲氣短。舌脈:舌質淡,苔薄白,脈沉弱或緩弱。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②近3個月未使用激素藥物者;③無重度貧血者;④在知情同意書上簽字者。

3.2 排除病例標準

①合并乳腺癌、孕激素依賴性腫瘤疾病者;②合并生殖系統炎癥性疾病者;③患有傳染性疾病、甲狀腺疾病者;④合并精神疾病者;⑤對本研究相關藥物過敏者;⑥依從性差,不能完成整個治療周期者。

4 治療方法

對照組給予地屈孕酮片[由雅培貿易(上海)有限公司生產,產品批號H20130110,10 mg/片],10 mg/次,2次/d,連服10 d。待撤退性出血第14天再次按同樣方法服用。

治療組給予攝血固沖湯,藥物組成:黃芪、山茱萸、熟地黃、黨參各15 g,炒白術、川續(xù)斷、當歸、茜草、白芍、貫眾炭、五倍子、棕櫚炭各10 g,阿膠、香附、生甘草各6 g。以上藥物均使用免煎中藥配方顆粒,1劑/d,開水沖服,早晚各1次,月經期停服。

兩組均連續(xù)治療3個月判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 中醫(yī)癥狀評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]相關評分標準,對兩組治療前后經血非時而下、出血量多且淋漓不盡、腰酸膝軟、耳鳴頭暈、神疲氣短癥狀按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分。分值越高表明癥狀越嚴重。

5.2 出血控制情況

統計兩組出血控制時間和完全止血時間。出血控制時間指開始出血到出血量減少50%的時間。完全止血時間指開始出血到出血完全停止的時間。

5.3 性激素水平

兩組治療前后均于月經期第3天取患者空腹靜脈血,采用電化學發(fā)光免疫法測定雌二醇(estradiol,E2)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平。

5.4 凝血功能

兩組治療前后均于月經期第3天取患者空腹靜脈血,采用ACL TOP 750 CTS全自動凝血分析儀[由沃芬醫(yī)療器械商貿(北京)有限公司生產]檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)及纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。

5.5 不良反應

觀察兩組治療期間有無出現頭暈、乳房疼痛等不良反應,統計不良反應發(fā)生率。

6 療效判定標準

參照《異常子宮出血診斷與治療指南》[6]制定。痊愈:月經量和月經周期恢復正常,并維持3個月以上。顯效:月經量和月經周期恢復正常,但維持時間不足3個月。有效:月經量和月經周期有所改善。無效:月經量及月經周期均未改善。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=1.97,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組圍絕經期異常子宮出血脾腎虧虛證患者療效有效率對比

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分對比

治療后,兩組經血非時而下、出血量多且淋漓不盡、腰酸膝軟、耳鳴頭暈、神疲氣短評分均降低,且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組圍絕經期異常子宮出血脾腎虧虛證患者治療前后中醫(yī)癥狀評分對比 分,

8.3 兩組出血控制情況對比

治療后,治療組出血控制時間和完全止血時間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組圍絕經期異常子宮出血脾腎虧>虛證患者出血控制情況對比

8.4 兩組治療前后性激素水平對比

治療后,兩組E2水平升高,且治療組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.01);LH、FSH水平降低,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組圍絕經期異常子宮出血脾腎虧虛證患者治療前后性激素水平對比

8.5 兩組治療前后凝血功能對比

治療后,兩組PT、FIB、APTT均降低,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組圍絕經期異常子宮出血脾腎虧虛證患者治療前后凝血功能對比

8.6 兩組不良反應對比

治療期間,治療組出現頭暈2例;對照組出現頭暈2例,乳房疼痛2例。兩組癥狀均較輕,對療效判定未造成影響,未給予特殊干預,治療結束后自行緩解。兩組不良反應發(fā)生率對比,經χ2檢驗,χ2=0.74,P>0.05,差異無統計學意義。

9 討 論

圍絕經期是從卵巢功能開始衰退直至絕經后1年內的時間,該時期最主要的表現為月經持續(xù)時間、月經量、月經頻率等明顯改變,臨床也稱異常子宮出血。據統計,異常子宮出血占圍絕經期女性全部婦科疾病的70%以上[7-8]。醫(yī)學研究[9]表明,女性成長到一定年齡后,卵巢功能逐漸衰退,性激素水平出現異常,進而引起撤退性出血。雖然異常子宮出血是婦女向絕經期過渡的常見生理表現,但嚴重者會繼發(fā)貧血或感染,加上患者年齡偏大,血栓風險也會隨之升高,且會增加子宮內膜癌的發(fā)病率[10-11]。臨床治療圍絕經期異常子宮出血需先明確病因,盡量保護子宮內膜功能;對于無明確病因者采用手術或保守治療,預防重度出血[12-13]。地屈孕酮片屬于天然孕激素的一種,對于多種由內源性孕激素缺乏引起的疾病具有良好治療效果[14]。研究[15]表明,地屈孕酮片能夠改善圍絕經期異常子宮出血患者的月經情況和子宮動脈血流情況,調節(jié)性激素水平,縮短止血時間,促進子宮內膜修復。但地屈孕酮片在使用過程中會產生輕微出血、腹痛、嘔吐、經期血量改變、乳房疼痛、肝功能改變等不良反應,臨床應謹慎對待。

圍絕經期異常子宮出血可歸為中醫(yī)學“崩漏”范疇,指經血非時而下或淋漓不盡。沖脈是十二經脈之海,受先、后天的滋養(yǎng)。中醫(yī)學認為,女子七七之年,腎氣逐漸虧虛,天癸枯竭,導致沖任失約;或后天脾氣漸衰,氣血生化無源,固攝無權,血液溢出脈絡,終致崩漏。圍絕經期異常子宮出血病機可總結為脾腎虧虛,治療以補腎健脾、固沖攝血為法。攝血固沖湯方中熟地黃補腎益精;黨參健脾補氣;黃芪益氣固表,養(yǎng)血排膿,與黨參合用能增強補氣之功;山茱萸補益肝腎,固澀收斂;炒白術健脾補氣,配伍黃芪能增強健脾補氣之效,使統攝有權;當歸養(yǎng)血補血,調經止痛;川續(xù)斷補肝益腎,健固沖任;白芍養(yǎng)血斂陰,調經止痛;茜草化瘀止血;貫眾炭、五倍子、棕櫚炭有固澀收斂止血之效;阿膠止血補血;香附理氣止痛;甘草益氣補脾,緩急止痛,調和諸藥。全方重在補益腎脾和補益氣血,寓澀于補,具有補腎健脾、固沖攝血的作用?，F代藥理學研究表明,黨參具有調節(jié)機體免疫力、抗炎、抗凝血、降低紅細胞聚集指數、抗腫瘤的作用[16];黃芪能夠增強人體免疫力[17];當歸具有促進造血細胞增殖和分化、提高機體免疫力、保護腎功能、抑制血小板凝聚、調節(jié)子宮平滑肌的作用[18];白芍有效成分能夠發(fā)揮抗血栓形成、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[19];茜草能夠延長PT,縮短凝血酶時間和APTT,具有止血功效[20];阿膠具有促進造血功能、提高機體免疫力、止血、抗炎等作用[21]。

性激素水平失衡是導致圍絕經期異常子宮出血發(fā)生的重要因素。圍絕經期早期因卵泡數目減少及卵巢功能減退,垂體抑制功能逐漸減弱,FSH水平呈間歇性升高,LH水平雖仍在正常水平范圍內,但隨著病程發(fā)展,其水平也呈不斷升高趨勢[22]。此外,E2水平越低,表明患者卵巢儲備功能越低。本次研究結果顯示,兩組治療后E2升高(P<0.01),FSH、LH降低(P<0.01),且治療組較對照組改善程度更明顯(P<0.01),提示攝血固沖湯能夠有效調節(jié)圍絕經期異常子宮出血患者性激素水平。

本次研究表明,攝血固沖湯治療圍絕經期異常子宮出血有較好療效,能緩解癥狀,加快止血,調節(jié)性激素水平,改善凝血功能,安全性良好。