修一平, 田 浩, 姜 健, 李 妍, 周大鵬

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科,遼寧 沈陽 110016;2.武警遼寧省總隊醫(yī)院 燒傷科,遼寧 沈陽 110000

糖尿病發(fā)病率逐年增加,其并發(fā)癥也日益增多,其中,糖尿病足潰瘍嚴重影響患者的生存質量,可能導致截肢/截趾甚至死亡[1-2]。在糖尿病足潰瘍患者中,由于傷口愈合延遲、血供不良、肌腱及骨組織外露,感染無法控制或合并其他疾病,覆蓋創(chuàng)面的選擇非常有限[2]。目前,換藥、手術清創(chuàng)、截肢、皮片移植、皮瓣移植等均是糖尿病足的治療方法。帶血管蒂的股前外側穿支皮瓣具有損傷較小、成活率高、手術時間短等優(yōu)點,可較好地用于修復組織缺損[3-6]。有研究報道,股前外側穿支皮瓣在糖尿病足潰瘍重建中具有良好效果[3]。本研究旨在探討游離股前外側穿支皮瓣在糖尿病足創(chuàng)面修復中的應用效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2018年5月至2020年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科收治的13例糖尿病足患者的臨床資料。其中,男性8例,女性5例;年齡42～72歲,平均(65.00±12.17)歲;創(chuàng)面位于外踝5例,足背6例,內踝2例;2型糖尿病病程(12.43±4.28)年;糖尿病足病程(2.16±1.09)年;糖尿病足Wagner分級3級6例,4級7例。納入標準:(1)2型糖尿病;(2)存在Wagner 3～4級糖尿病足潰瘍及壞疽;(3)可以接受全身麻醉手術;(4)下肢主干血管較通暢,大腿皮膚完整可行股前外側穿支皮瓣,或雙下肢血管超聲存疑,進行動脈造影術排除下肢血管閉塞,重建前患者足部經皮氧測量值>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標準:臨床資料缺失者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理及清創(chuàng) 所有患者均需進行下肢CT血管造影(CT angiography,CTA),5例患者在創(chuàng)面修復前進行周圍血管手術或干預[7]。術前口服降糖藥物,皮下注射胰島素,控制圍術期空腹血糖≤7 mmol/L、餐后2 h血糖≤12 mmol/L[8]?；颊呷朐簳r經驗性給予2代以上頭孢類抗生素,常規(guī)每天換藥1次,取創(chuàng)面分泌物標本行微生物培養(yǎng),完善相關檢驗檢查。待患者生命體征穩(wěn)定后,對其實施首次清創(chuàng),早期清創(chuàng)時徹底清除壞死軟組織及骨組織,可保留間生態(tài)組織,探查創(chuàng)面基底并顯露創(chuàng)面,給予負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)或者生物敷料覆蓋,待創(chuàng)面無壞死組織及膿腔后行Ⅱ期皮瓣覆蓋治療。經Ⅰ期清創(chuàng)后,13例患者均存在肌腱活骨組織外露,其中,合并骨髓炎患者2例。

1.2.2 皮瓣供區(qū)準備 Ⅱ期術前采用多普勒超聲血流探測儀測定旋股外側動脈降支的穿支點并標記,盡可能選擇較多穿支側,以供術中靈活設計。根據患者清創(chuàng)后創(chuàng)面缺損大小制作布樣模型,擴創(chuàng)后缺損面積為 9 cm×6 cm～14 cm×12 cm,游離股前外側穿支皮瓣切取面積為10 cm×7 cm～17 cm×14 cm。

1.2.3 皮瓣切取及其血管與受區(qū)血管吻合 手術分兩組術者同時進行。一組術者對患者行足部擴創(chuàng)及受區(qū)血管分離。另一組術者對患者行游離股前外側穿支皮瓣切取。沿設計的皮瓣內側緣切開皮膚、皮下組織至深筋膜淺層,深筋膜淺層由內向外找到旋股外側動脈降支入皮穿支血管的穿筋膜點,打開深筋膜,將穿支血管從深筋膜中仔細地分離出來,逆向穿支血管分離至旋股外側動脈降支主干。在解剖游離穿支血管過程中,應保護好股神經分支,以盡可能保護供區(qū)的感覺及運動功能。根據所需的血管蒂長度,結扎并離斷旋股外側動脈降支主干,將皮瓣完全游離出供區(qū)。將皮瓣移植于創(chuàng)面處,理順血管蒂后將皮瓣與術區(qū)創(chuàng)面邊緣間斷縫合固定,保持皮瓣適當張力,吻合血管。皮瓣供區(qū)間斷分層減張縫合,穿支血管分離過程中解剖切斷的肌肉采用可吸收線縫合,皮瓣受、供區(qū)均放置引流管或橡皮片進行引流。

1.2.4 術后處理 術后囑患者絕對臥床,禁煙酒,常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗血管痙攣及全身對癥支持治療,監(jiān)測血糖。抬高患肢,皮瓣區(qū)用烤燈持續(xù)照射,避免皮瓣受壓,密切關注皮瓣血運變化,若出現血管危象需及時處理,術后2周左右拆線。供區(qū)隔日換藥,術后3～4 d拔除引流管,術后12～14 d拆線,術后4～6周開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標 游離股前外側穿支皮瓣覆蓋治療后,觀察并記錄患者皮瓣成活情況,供區(qū)愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者住院時間,隨訪觀察患者皮瓣外觀,供瓣區(qū)愈合質量,是否有遠期并發(fā)癥,以及患肢功能恢復情況。末次隨訪時,采用美國足踝外科協(xié)會(American Foot and Ankle Surgical Association,AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)評估足踝部功能恢復情況并評級,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,分數<50分為差。

2 結果

13例患者平均住院時間(32.49±5.47)d。12例患者術后皮瓣成活,其中,2例出現慢性感染愈合延遲,行創(chuàng)面清創(chuàng)引流,每日換藥沖洗,根據感染細菌培養(yǎng)調整抗生素,控制炎癥反應后創(chuàng)面逐漸愈合。1例患者于術后第2天發(fā)生血管危象,由于患者全身情況較差,病情不穩(wěn)定,經多學科會診后未進行手術血管探查,移植的皮瓣于術后第4天皮膚組織顏色變紫,逐漸壞死,每日換藥清創(chuàng)后,皮瓣基底部部分成活,覆蓋外露肌腱及骨組織,后期經游離植皮愈合。13例患者皮瓣供區(qū)均愈合良好,未見骨筋膜隔室綜合征發(fā)生。游離皮瓣術后,患者空腹血糖均控制在4～7 mmol/L,餐后2 h血糖均控制在8～12 mmol/L。13例患者隨訪3～12個月,平均6個月,末次隨訪時患者足部皮瓣顏色、外形良好,感覺恢復良好,皮膚兩點辨別覺4～5 mm,AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評級為優(yōu)8例、良4例、可1例。2例患者存在一定程度臃腫,因個人原因未選擇Ⅱ期皮瓣去脂手術修整。13例患者中,9例能夠自主行走,3例能夠拄拐杖行走,1例因腦血管病無法行走,多數患者生活質量得到改善。供瓣區(qū)呈線性瘢痕,位置隱蔽,感覺及運動功能與對側無明顯差異,未見肌疝等并發(fā)癥。所有患者對于術后移植區(qū)域的疼痛、活動能力和功能方面均表示滿意。

3 典型病例

患者1,男性,47歲,以“左足燙傷后破潰流膿近1個月”為主訴入院?；颊?個月前左足被熱炕燙傷,受傷后皮膚發(fā)黑、破潰流膿逐漸加重來我院就診,既往糖尿病史10年,未行系統(tǒng)治療,血糖控制不理想。入院查體:左足外踝可見一5.0 cm×7.0 cm深度創(chuàng)面,創(chuàng)面中央可見井蓋樣壞死黑色痂皮,擠壓可見膿性分泌物經痂下流出,痂下可見骨皮質外露,足背散在多處深度小創(chuàng)面,評估為 Wagner 3級。術前積極控制血糖,行清創(chuàng)聯合VSD治療,手術選擇股前外側游離皮瓣修復,術后隨訪4個月,觀察受傷部位外觀及功能良好,供區(qū)瘢痕輕微損傷,患者可獨立行走。手術前后行下肢CTA檢查,結果提示,修復損傷部位可見血管網增多、血運改善。末次隨訪,患者AOFAS踝-后足評分為91分,評級為優(yōu)。見圖1～2。

圖1 患者1行股前外側游離皮瓣修復創(chuàng)面(a.Ⅰ期清創(chuàng)后術后創(chuàng)面情況;b.股前外側游離皮瓣設計;c.術后1個月創(chuàng)面情況)

圖2 患者1下肢CTA情況(a.術前CTA顯示左足主干血管血流通暢;b.術后11 d CTA顯示游離皮瓣修復后血運通暢,皮瓣存活良好)

患者2,女性,41歲,以“右足背腫脹破潰破潰1周”為主訴入院。患者1周前無明顯誘因出現右足腫脹疼痛,前往當地醫(yī)院就診首次診斷為糖尿病。入院查體:右足背紅腫破潰,腐臭味,足背可見兩處皮膚破潰分別為9.0 cm×5.0 cm、4.0 cm×4.0 cm,表面可見膿性分泌物及灰黑色壞死組織,深達肌層,評估為Wagner 4級。術前積極控制血糖,Ⅰ期行右足踇趾截趾術、清創(chuàng)聯合VSD治療,待創(chuàng)面感染得到有效控制后,Ⅱ期手術選擇股前外側游離皮瓣修復。患者術后創(chuàng)面愈合良好,無感染、壞死,餐后血糖控制良好。術后2個月隨訪,皮瓣功能良好,稍臃腫。術后6個月隨訪,皮瓣外觀及功能良好,供區(qū)瘢痕輕微損傷小。見圖3。

圖3 患者2行股前外側游離皮瓣修復創(chuàng)面(a.Ⅰ期清創(chuàng)后術后創(chuàng)面情況;b.股前外側游離皮瓣設計;c.術后2個月創(chuàng)面情況;d.術后6個月創(chuàng)面情況)

4 討論

糖尿病足是慢性創(chuàng)面治療的難題,當其合并潰瘍、感染和骨髓炎時,患者需行截肢術[9-10]。能夠耐受較大手術的Wagner 3～4級糖尿病足中老年患者是中重度糖尿病足創(chuàng)面保肢的主要群體[11]。目前,足部評估、抗生素治療、清創(chuàng)換藥、負壓封閉引流技術、植皮及血運重建等多種臨床診療已基本達成共識[12-13]。植皮法修復、剔骨皮瓣修復、小腿帶蒂皮瓣修復、搬運結合換藥方法修復創(chuàng)面等均具有一定不足[14-16]。

有研究報道,對于保守治療或小手術無效的糖尿病足患者,創(chuàng)面清創(chuàng)術后采用游離股前外側皮瓣微血管游離組織重建可實現下肢功能挽救,是實現保肢、抗感染及耐磨功能等的最佳選擇[3]。有研究報道,游離股前外側皮瓣具有較高的成功率[17]。隨著顯微外科技術的發(fā)展,股前外側皮瓣的設計更加多樣,能夠最大限度地修復并改善受區(qū)外形與功能,使其成為移植皮瓣的較佳選擇。股前外側供區(qū)血管旋股外側動脈降支解剖位置恒定,變異較少,且血管蒂較長、口徑粗,便于皮瓣切取及設計。該皮瓣血供豐富,抗感染能力強,并且可切取面積較大,可以修復大面積創(chuàng)面;在皮瓣切取過程中,未切取肌肉組織,未犧牲主要血管,對供區(qū)肢體的運動功能未產生影響,符合供區(qū)的保護理念[10]。基于上述原因,股前外側游離皮瓣相比于傳統(tǒng)背闊肌皮瓣、腹股溝皮瓣、腓腸內側皮瓣等具有一定的優(yōu)勢,能夠滿足糖尿病足患者各種創(chuàng)面需求。

目前,股前外側穿支皮瓣及其衍生皮瓣可以解決大部分四肢創(chuàng)面及軟組織缺損,且可以做到超薄,從而獲得更好的外觀,提高患者滿意度。但由于糖尿病足患者多存在不同程度的血管病變,甚至存在多器官功能不全的情況[17],應用游離股前外側組織瓣移植修復前要嚴格選擇手術適應證。本研究中,12例患者術后皮瓣完全成活,1例發(fā)生血管危象,皮瓣部分成活后期經游離植皮愈合。分析認為,該患者基礎條件差,并發(fā)癥多,動脈血管存在血管中膜肥厚、部分內膜硬化與中膜脫離等情況,因此,出現血管危象。根據本研究過程中出現的情況,筆者總結經驗如下:(1)下肢血管(尤其是踝關節(jié)以上平面主血管)存在狹窄甚至閉塞的患者,不適宜采用游離皮瓣治療,應進行下肢超聲、CTA等對血管條件進行評估。(2)患者應具備較好的基礎條件,能夠耐受手術,年齡越小的患者手術指征越明顯[18]。(3)糖尿病足患者創(chuàng)面多伴隨感染,手術前后均需要根據創(chuàng)面微生物培養(yǎng)、藥敏實驗調整抗生素。(4)圍術期及出院后均需要加強控制患者血糖,避免創(chuàng)面再次感染壞死。(5)術中吻合血管至關重要,糖尿病患者血管多存在損傷,要根據解剖結構、血管粗細、受區(qū)條件等多方面因素采用最適合的吻合方式,盡量縮短手術時間,減少對血管內膜的牽拉、撕扯、多次縫合。(6)術后患者需絕對臥床,提高依從性,避免因下床如廁、煙酒等問題引發(fā)的皮瓣壞死。此外,本研究發(fā)現,該術式存在一定的不足,非超薄股前外側穿支皮瓣因切取時攜帶全層淺筋膜,并常移植足、踝等皮下組織較少部位,皮瓣常顯臃腫,需通過Ⅱ期去脂手術改善,增加了患者的負擔,且存在一定的壞死風險;旋股外側動脈穿支血管解剖可能存在變異。因此,需要充分的進行術前準備,以達到最佳的手術效果。

綜上所述,游離股前外側穿支皮瓣可以為肢體需求較高的糖尿病足潰瘍患者維持足部的負重及行走功能,是一種較為可行且有效的創(chuàng)面修復方法。糖尿病足顯微外科重建應嚴格遵循手術指導和術前準備,需要CTA分析下肢血管的通暢情況,以及患者的全身情況是否可以耐受全身麻醉和術后康復鍛煉。