解元元，顏 麗

連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港 222000

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）具有操作簡單、護理方便等特點，被廣泛應(yīng)用于血液透析、腫瘤患者化療及手術(shù)過程中的液體支持通路中［1］。 傳統(tǒng)的操作方法是按照血管解剖位置體表定位進行盲穿，在穿刺過程中，會出現(xiàn)皮下血腫、誤入動脈、氣胸及淋巴管損傷等并發(fā)癥。若穿刺失敗，會增加患者痛苦，延長治療時間。從2019 年1 月起， 連云港市婦幼保健院采用血管超聲配合塞丁格技術(shù)進行CVC穿刺，提高了置管成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者痛苦小。本研究旨在探討血管超聲與傳統(tǒng)穿刺置入CVC在婦科手術(shù)患者中的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備與材料

設(shè)備包括血管超聲儀（巴德，視銳5）、超聲套件（巴德超聲血管導(dǎo)引穿刺套件）、一次性使用中心靜脈導(dǎo)管（舒貝康，7Fr，雙腔）。巴德視銳5超聲儀為血管穿刺定位專用，屏幕中綠色虛線即為探頭中點，虛線的每一個點表示皮下深度0.5 cm，測得的血管直徑可與屏幕最右側(cè)豎向?qū)嵭木G圓圈大小對比，知曉血管直徑。操作前，使用手術(shù)室無菌器械保護套包裹，再置于CVC操作無菌區(qū)。

1.2 臨床資料

選取2018 年4 月—2019 年5 月連云港市婦幼保健院收治的按照傳統(tǒng)操作方法置入CVC 的54 例婦科手術(shù)患者作為對照組，選取2020 年8 月—2021 年7 月收治的采用超聲引導(dǎo)配合塞丁格技術(shù)置入CVC 的63 例婦科手術(shù)患者作為觀察組。觀察組：卵巢癌35例，宮頸癌24例，其他腫瘤4例，平均年齡（54.5±14.2）歲。對照組：卵巢癌29 例，宮頸癌22 例，其他腫瘤3 例，平均年齡（56.1±12.8）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)、出血、凝血在正常范圍內(nèi)。②年齡＞18 周歲，順應(yīng)性良好，患者及家屬均知曉本研究，且均簽署知情同意書。③超聲初步評估患者血管情況無異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院或死亡。

1.3 穿刺方法

對照組患者采用傳統(tǒng)操作方法置入CVC，具體穿刺步驟如下。（1）準(zhǔn)備所需物品，穿刺人員洗手，佩戴一次性圓帽、口罩。（2）患者取仰臥位，佩戴一次性圓帽、口罩。（3）根據(jù)血管解剖位置的體表定位，確定穿刺點。（4）測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)下移到第三肋間距離（均為頸內(nèi)靜脈），消毒皮膚。（5）穿刺者戴無菌手套，穿刺部位覆蓋洞巾（巾80 cm×80 cm，洞15 cm×15 cm），暴露穿刺點，用1%鹽酸利多卡因3～5 mL 在已選擇的穿刺點處進行局部麻醉。（6）穿刺者根據(jù)體表解剖位置應(yīng)用穿刺針穿刺預(yù)定穿刺點。（7）見回血后，沿穿刺針外鞘置入導(dǎo)絲約15 cm，保留導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴皮器擴張皮下組織后，將CVC 導(dǎo)管置入體內(nèi)，將CVC 導(dǎo)管送入預(yù)測長度，最后進行導(dǎo)管固定。

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)配合塞丁格技術(shù)置入CVC，具體穿刺步驟如下。（1）采用超聲儀觀察患者鎖骨下靜脈（均為頸內(nèi)靜脈）位置、走行、寬度及血流情況，準(zhǔn)備用物。（2）皮膚消毒，保證醫(yī)務(wù)人員及患者最大化無菌區(qū)。（3）先將探頭套上無菌套置于無菌區(qū)（見圖1），再將探頭中點對準(zhǔn)穿刺點處，一手固定探頭，垂直于皮膚，一手持穿刺針，使穿刺針緊貼導(dǎo)針架中線外緣刺入預(yù)定穿刺點（見圖2），在超聲儀監(jiān)視下刺入靜脈，見回血后，由助手送入導(dǎo)絲，紗布按壓穿刺點，撤出穿刺針。其余步驟同對照組。

圖1

圖2

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者穿刺成功率、一針穿刺成功率。（2）比較兩組患者穿刺時并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下血腫、損傷神經(jīng)等情況。（3）比較兩組患者留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括帶管期間感染，感染按《輸液治療護理實踐指南與實施細則》［2］規(guī)定，包括導(dǎo)管出口部位感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter related Bloodstream infection，CRBSI）。導(dǎo)管出口部位感染包括導(dǎo)管部位發(fā)紅、觸痛、皮膚溫度升高、出現(xiàn)硬結(jié)。CRBSI 是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)致患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，并至少有1 次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等癥狀，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。CRBSI 診斷成立至少還需要具備以下內(nèi)容：導(dǎo)管半定量細菌培養(yǎng)陽性（每段導(dǎo)管＞15 CFU）或定量培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管段＞103 CFU），從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；從中心靜脈、外周靜脈同時抽血，送細菌定量培養(yǎng)，二者細菌濃度比例超過5∶1，且中心靜脈所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性時間比外周血早2 h以上。具備其一即可判斷。記錄置管后第1 d至拔管期間并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）穿刺操作時間：為穿刺開始至結(jié)束的時間。

1.5 質(zhì)量控制

（1）對置入CVC操作的麻醉師及助手護士培訓(xùn)超聲定位穿刺操作能力，并進行達標(biāo)考核。由省級靜脈治療專科護士及超聲室定位穿刺的技師負責(zé)對CVC操作的麻醉師及助手護士進行培訓(xùn)1 周，規(guī)定在無菌情況下超聲探頭包裹、血管定位、穿刺、動靜脈解剖關(guān)系、判斷進入血管的指征。培訓(xùn)后由超聲科主任醫(yī)師對操麻醉師及助手護士進行操作能力考核。（2）操作人員分工。操作由1 名麻醉師負責(zé)，包括CVC 置管操作、術(shù)后敷料固定。記錄由1 名助手護士負責(zé)，除錄入數(shù)據(jù)，還包括輔助穿刺送入塞丁格導(dǎo)絲、沖洗導(dǎo)管、回抽回血、準(zhǔn)備無菌敷料、操作時間及時等工作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者穿刺成功率、一針穿刺成功率均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者穿刺時并發(fā)癥發(fā)生率、留置期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者穿刺時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺情況

3 討論

CVC 插管是婦產(chǎn)科手術(shù)中補液、治療、麻醉的常用通路，多次穿刺導(dǎo)管導(dǎo)致穿刺更加困難，增加CVC穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)外已經(jīng)有研究［3-4］證明，使用血管超聲定位進行血管內(nèi)CVC穿刺相對于根據(jù)傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位具有更大優(yōu)勢，在穿刺成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥方面取得了良好的臨床效果。傳統(tǒng)的CVC穿刺需要根據(jù)血管解剖知識估計靶向血管的位置，并且需要聯(lián)合觸診動脈位置才能進行穿刺，臨床需行婦科手術(shù)的部分患者由于肥胖、水腫、慢性病、低血容量、靜脈注射降壓藥物等因素，盲穿成功率低，這類患者經(jīng)常需要多次進行穿刺，延長操作時間，增加不必要的疼痛，降低患者滿意度，耽誤手術(shù)時間。因此，樣本醫(yī)院針對穿刺困難的婦科手術(shù)患者應(yīng)用超聲定位穿刺CVC。

本研究為麻醉師與手術(shù)室護士共同進行的血管通路保護計劃，采用超聲技術(shù)定位血管通路走向及深度，雙方配合可取得較好效果。在開展CVC穿刺前，臨床麻醉師及手術(shù)室護士應(yīng)用超聲提前評估頸內(nèi)靜脈的皮下深度、血管直徑、走向［5］。評估血管一般分為評估靶向血管橫截面和靶向血管縱切面兩種方法，超聲探頭垂直血管走向分辨橫截面容易被臨床醫(yī)務(wù)人員識別，加壓超聲探頭可輕易分辨動靜脈，將穿刺針緊貼超聲探頭中點進行穿刺，可在屏幕下獲得針頭進入血管的清晰影像。將超聲探頭平行血管，可獲得靶向血管的縱切面，針頭沿著超聲探頭側(cè)面進針，可在屏幕中捕捉到清晰的針頭進入血管影像，不同的是，橫截面進針角度需要相對較大，一般＞45°，而縱切面進針角度可稍微降低，一般為30°即可［6-7］。對于CVC穿刺的新手來說，橫截面入路可以更快、更準(zhǔn)確的穿刺成功［8］。雖然在縱切平面內(nèi)和橫切平面內(nèi)進行穿刺是最常用的兩種進針方法，但對于哪種在婦科手術(shù)患者頸內(nèi)靜脈置管操作中更具優(yōu)勢尚有爭議［9］。

鎖骨下靜脈為CVC穿刺首選穿刺靜脈，然而婦科手術(shù)鋪設(shè)的無菌區(qū)不便于麻醉師、手術(shù)室護士在鎖骨下靜脈操作。本研究中頸內(nèi)靜脈成為婦科手術(shù)患者選擇的CVC穿刺靜脈，也避免了鎖骨下穿刺包括誤穿鎖骨下動脈、氣胸、血胸、鎖骨下神經(jīng)損傷、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。

樣本醫(yī)院采用超聲定位穿刺，穿刺前可應(yīng)用超聲清晰定位血管，觀察血管周圍組織、神經(jīng)，直接穿刺進入靶向血管，從而使穿刺成功率達到100.0%。穿刺時針頭不損傷周圍組織，穿刺成功率高，局部血腫幾率較低，傳統(tǒng)盲穿成功率為87.0%，如果需要多次穿刺的患者，穿刺針可能損傷血管周圍組織，或者損傷血管，形成局部血腫，多次穿刺暴露在空氣的時間增加，使得留置期間并發(fā)癥也較多，該研究結(jié)果與其他研究［11］證實的超聲引導(dǎo)提高靜脈穿刺成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率一致。研究［12］證實，穿刺患者的穿刺部位不便穿刺、無法確認解剖標(biāo)志、血凝常規(guī)異常、患者配合、頸部血管解剖變異、既往有CVC穿刺歷史等情況可能是造成頸內(nèi)靜脈穿刺時間延長的原因，但超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)對于婦科手術(shù)CVC置入困難的群體仍具有較高的一次置入成功率、較短的穿刺時間。值得臨床借鑒的是，對于躁動、不配合的婦科手術(shù)患者，針尖穿刺進入血管后，防止患者因扭動造成針頭從血管內(nèi)滑出導(dǎo)致置管失敗，建議臨床人員嘗試采用間接定位法，即用血管超聲儀預(yù)先評估靶向血管，按照血管的走向做好體表標(biāo)記，不應(yīng)用超聲探頭定位穿刺的直視法，仿照盲穿方法，使穿刺針與皮膚呈15°～30°，沿著體外標(biāo)記由淺入深進行穿刺置入CVC。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)直視法和間接法有互相彌補的效果。對于那些沒有獨立的置管專用的血管B超的科室，可預(yù)先使用超聲科室超聲評估血管條件及走向，再進行穿刺CVC。本研究發(fā)現(xiàn)，采用間接法置管，局部血腫、誤入動脈、留置期間并發(fā)癥等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大減少。

對于禁食水的手術(shù)患者，超聲評估頸內(nèi)靜脈時，靜脈極其容易被超聲探頭壓癟，表明在穿刺時，血管不容易進入，此時，可囑咐患者用力屏氣，待頸內(nèi)靜脈充盈再進行穿刺，大大提高成功率。

超聲可實時定位針尖位置，準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿氚邢蜓?，臨床發(fā)現(xiàn)使用超聲配合塞丁格技術(shù)置入CVC的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗和患者的血管狀況，需要不斷提升手眼協(xié)調(diào)能力，從而提高一次性穿刺置管的成功率和置管成功率［13］。鑒于應(yīng)用超聲和塞丁格技術(shù)進行CVC 穿刺操作的成功率與操作者的經(jīng)驗有很大的關(guān)系，應(yīng)用血管縱切面和橫切面進行定位穿刺技術(shù)，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的練習(xí)［14］，才可以達到提高穿刺精準(zhǔn)性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。呼吁在接下來的研究中，手術(shù)室繼續(xù)專注于超聲設(shè)備的手眼協(xié)調(diào)培訓(xùn)，以便發(fā)展出一批團隊推廣該操作。本研究以整合過去的穿刺經(jīng)驗為基礎(chǔ)，鼓勵團隊成員不斷進行臨床提升，為了保持定位穿刺能力，要求臨床麻醉師、助手護士每月使用超聲設(shè)備成功地進行3 次以上靜脈插管。

綜上所述，血管超聲配合塞丁格技術(shù)進行CVC 穿刺，能夠提高婦科手術(shù)患者穿刺成功率，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升其滿意度，保證醫(yī)療安全。