梁 靜，朱永燕，賈竹敏

1.邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056002；2.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–HD），是最常見(jiàn)的慢性疾病之一。近年來(lái)，心血管病患病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］，給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)。目前CHD患者的常規(guī)治療方法包括藥物治療、介入治療（PCI）和康復(fù)治療。心臟康復(fù)（CR）在延緩CHD 患者病情發(fā)展，減少心血管不良事件，提高患者生活質(zhì)量等方面顯現(xiàn)出良好的效果。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）以及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）均將CR 列為心血管疾病防治的Ⅰ級(jí)推薦［2-4］。胡大一教授是我國(guó)較早提出CR 的專家，提出了CR 的五大處方［5］，包括運(yùn)動(dòng)、藥物、心理、戒煙限酒、營(yíng)養(yǎng)，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CR的核心措施之一。

1心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的概述

1.1 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的概念

心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一種幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能、促進(jìn)其身心健康的治療手段［6］，是在對(duì)患者進(jìn)行身體心理評(píng)估后制定的運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、類型和時(shí)間。

1.2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的內(nèi)容

患者的運(yùn)動(dòng)主要依據(jù)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行，方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率，是運(yùn)動(dòng)處方的基本要素。常通過(guò)阻抗運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練來(lái)進(jìn)行鍛煉［7］。常采用中等強(qiáng)度的訓(xùn)練，每周3～5次，每次20～40 min。

2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的必要性及存在的問(wèn)題

2.1 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的必要性

改善患者心肌收縮力，提高峰值攝氧量，對(duì)于脫離急性期的AMI患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以增加患者左心房心肌的收縮力，延緩心室重構(gòu)［8］。而且，這些患者如果能夠盡早開始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，并長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持鍛煉，他們的運(yùn)動(dòng)耐力就會(huì)增強(qiáng)得越明顯［9］。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以增加患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的數(shù)量，進(jìn)而提升冠狀動(dòng)脈的供血供氧量［10-12］。對(duì)于長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)的患者，峰值攝氧量也會(huì)得到明顯的提升［13-14］。雖然PCI 可以挽救部分壞死的心肌細(xì)胞，但是不能去除患者患病的危險(xiǎn)因素［15］，如果患者不注重運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，仍有可能發(fā)生冠脈血管或者是支架內(nèi)的再狹窄，以及其他不良心血管事件［16-17］，導(dǎo)致再住院率的升高，醫(yī)療費(fèi)用的增加［18］。而陳紅梅等［19］和Sadeghi 等［20］研究證實(shí)，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)在降低心血管不良事件方面起著重要的作用。周方等［21］的研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞的排列更加整齊，進(jìn)而延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)展速度，這與Bond等［22］、Kellawan 等［23］的研究相一致。

2.2 目前我國(guó)CHD患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的問(wèn)題

從患者的參與率低，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)剛開始實(shí)施時(shí)飽受人們的質(zhì)疑，到現(xiàn)在逐漸得到人們的認(rèn)可，但從世界范圍來(lái)看，患者的參與率普遍偏低，患者沒(méi)有得到預(yù)期的治療效果［18］。社區(qū)CR 未充分開展，目前我國(guó)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)多是依托綜合醫(yī)院或心血管?？漆t(yī)院的康復(fù)中心開展的［24］。社區(qū)缺乏相應(yīng)的硬件設(shè)備和專業(yè)的康復(fù)人員，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的利用率低。Zhang 等［25］對(duì)全國(guó)454 個(gè)大型醫(yī)療中心是否開展心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有24%的醫(yī)院在開展心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目，但僅在綜合醫(yī)院開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)已滿足不了患者的需求。

3 醫(yī)療平臺(tái)下的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)

3.1 移動(dòng)醫(yī)療的起源

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展以及移動(dòng)設(shè)備在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用，國(guó)家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，心臟康復(fù)領(lǐng)域也開始了互聯(lián)網(wǎng)新模式的探索。借助于移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)可以使患者克服時(shí)間、交通、居住地等諸多因素的影響，對(duì)患者的依從性和參與度都有了很大的提升。移動(dòng)醫(yī)療逐步被人們開發(fā)出來(lái)并投入使用［26］。移動(dòng)醫(yī)療由Laxminarayan 等［27］在2000 年時(shí)第一次提出，將其定義為通過(guò)移動(dòng)設(shè)備提供的醫(yī)療服務(wù)。2012 年WHO 也提出相似的定義［28］，即由移動(dòng)設(shè)備，如移動(dòng)電話、患者監(jiān)護(hù)設(shè)備、個(gè)人數(shù)字助理（PDA）及其他無(wú)線設(shè)備支持的醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生組織將其定義為通過(guò)電子通訊設(shè)備，單獨(dú)使用或者結(jié)合醫(yī)療平臺(tái)、遠(yuǎn)程家庭康復(fù)系統(tǒng)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)和信息［29］。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療在國(guó)內(nèi)的主要應(yīng)用形式

（1）電話、手機(jī)短信。這種醫(yī)療干預(yù)形式比較單一，針對(duì)性強(qiáng)，技術(shù)簡(jiǎn)單成熟，比較容易實(shí)施，適合老年人。Bambauer 等［30］的研究通過(guò)每周給受試者打1 次電話，對(duì)其進(jìn)行心理指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可以明顯改善CHD患者焦慮及抑郁狀態(tài)。（2）應(yīng)用程序。是目前移動(dòng)醫(yī)療的主要形式。通過(guò)智能手機(jī)下載與運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)的APP，可以在APP 內(nèi)得到運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)，獲得運(yùn)動(dòng)方案。但是APP 沒(méi)有規(guī)范的市場(chǎng)監(jiān)管，質(zhì)量參差不齊，未來(lái)需要足夠的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其安全性和有效性。（3）可穿戴設(shè)備。以生物傳感器為核心的可穿戴設(shè)備，可直接在患者身上穿戴，運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的心率等數(shù)據(jù)會(huì)被實(shí)時(shí)上傳，康復(fù)人員根據(jù)監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)調(diào)整適合該患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［31］。（4）移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用。包括遠(yuǎn)程家庭康復(fù)系統(tǒng)、移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)等。醫(yī)療平臺(tái)通過(guò)整合多種電子設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)情況，綜合評(píng)估后制定適合患者的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，提高了運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性［32］。具有信息化程度高、結(jié)構(gòu)合理、速度快、效率高的特點(diǎn)［33］，打破了時(shí)間和空間的限制，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域。

4 醫(yī)療平臺(tái)下心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的現(xiàn)狀與未來(lái)

國(guó)外開展的移動(dòng)醫(yī)療在心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中應(yīng)用較早，用來(lái)提升患者的參與度和安全性。在一項(xiàng)早期研究中［34］，Worringham 及其同事使用了基于智能手機(jī)程序組成的一個(gè)遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)，將134 名進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，分別應(yīng)用傳統(tǒng)的CR 和基于醫(yī)療平臺(tái)下的CR，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者6 分鐘步行距離有明顯的改善。隨后有類似的移動(dòng)醫(yī)療投入到臨床使用中。Rawstorn等［35］、Skobel 等［36］也研發(fā)了相類似的醫(yī)療平臺(tái)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可以為患者制定更加適合自身的運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)也保證患者運(yùn)動(dòng)期間的安全性。相類似的一項(xiàng)對(duì)62 名波蘭男性急性心肌梗死患者的研究［37］，他們?cè)趲в羞h(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)和移動(dòng)設(shè)備的支持下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力得到了提升，而且沒(méi)有增加患者的心血管不良事件。Pandey 等［38］正在進(jìn)行的一項(xiàng)數(shù)字CR 試驗(yàn)，旨在增強(qiáng)和擴(kuò)展CR 的長(zhǎng)期效益，補(bǔ)充傳統(tǒng)CR 的不足。這項(xiàng)研究將移動(dòng)應(yīng)用程序與生理學(xué)相結(jié)合，為參與者提供量身定制的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

國(guó)內(nèi)研發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序也越來(lái)越多，被廣泛應(yīng)用在CHD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，F(xiàn)ang 等［39］開發(fā)了一項(xiàng)由智能手機(jī)、服務(wù)器、傳感器和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成家庭康復(fù)平臺(tái)，該系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，并且上傳至醫(yī)護(hù)端，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)查看到數(shù)據(jù)。

數(shù)字健康技術(shù)（即使用互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備和移動(dòng)應(yīng)用程序提供護(hù)理）可以更好地解決傳統(tǒng)CR 所面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。而且研究證明基于醫(yī)療平臺(tái)下的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，同樣具有安全性和有效性。對(duì)中低度風(fēng)險(xiǎn)的患者，信息化平臺(tái)下居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)與以醫(yī)院為中心的運(yùn)動(dòng)康復(fù)相比，在改善患者預(yù)后，提高患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力及改善睡眠等生活質(zhì)量同樣有效。Chow 等［40］的研究顯示，基于醫(yī)療平臺(tái)的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于控制CHD的危險(xiǎn)因素，尤其是血脂水平。移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用于CHD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域能為患者帶來(lái)諸多益處且是安全的，有助于促進(jìn)我國(guó)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開展實(shí)施。

目前臨床上還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)支撐移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)在心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的有效性和安全性，而且沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及隨訪制度，也沒(méi)有一整套的規(guī)范指南來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。未來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療的有效性和安全性還需要我們廣大醫(yī)務(wù)人員共同努力，創(chuàng)建多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，而且移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的設(shè)計(jì)應(yīng)該更貼近我國(guó)老年人的需求，適合老年人的生理特征。