吳冬金，韓明杰

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361001

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種改善鼻腔通氣及鼻竇功能的小型手術(shù)，術(shù)中為實(shí)現(xiàn)清晰的手術(shù)視野，減少出血量，常需要控制患者的血壓保持在一定的低水平狀態(tài)。術(shù)后為減少患者疼痛及鼻腔出血，需要患者在足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、清醒的情況下拔出氣管導(dǎo)管。為此，臨床工作中常選擇丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷靜吸復(fù)合麻醉，來提高麻醉效果，改善手術(shù)質(zhì)量。右美托咪定是一種高選擇性中樞及外周α2受體激動(dòng)劑，有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用［1］，被廣泛用于臨床麻醉誘導(dǎo)與維持，但右美托咪定用于麻醉誘導(dǎo)與維持以改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野，減少出血量，提高患者蘇醒質(zhì)量的研究并不是很多。本研究擬將右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)與維持，與丙泊酚對(duì)比，觀察其對(duì)手術(shù)出血量及患者復(fù)蘇效果影響，以提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2021 年12 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的60 例患者作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)等比法分為右美托咪定組（D 組）與丙泊酚組（P組），每組各30例。其中，D組男16例，女14例；平均年齡（39.5±3.6） 歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 為（21.6±2.5） kg/m2。P 組 男17 例，女13 例；平 均 年 齡（41.3±4.3）歲；平均BMI 為（22.1±2.8）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲，BMI 19.0～24.0 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩患者，藥物濫用，目前正在應(yīng)用α2受體激動(dòng)劑，肝功能障礙，藥物過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

囑兩組患者術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4～6 h。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：血壓、血氧飽和度、心電圖與腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。開放靜脈后，應(yīng)用乳酸鈉林格氏液10 mL/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前15 min，給予D 組患者靜脈泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg（濃度4 μg/mL），給予P 組患者等容量0.9%氯化鈉注射液。

兩組患者均采用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：阿斯利康有限公司，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）血漿靶濃度4.0～6.0 μg/mL、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg）血漿靶濃度2.0～6.0 ng/mL 泵注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待BIS 值達(dá)到40～60，靜脈注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg）0.3 mg/kg，進(jìn)行氣管插管，連接Primus麻醉機(jī)，設(shè)置潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/分，使呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。D組采用右美托咪定0.2～0.5 μg/（kg·h）泵注進(jìn)行麻醉維持，而P 組采用丙泊酚靶血藥濃度3.0～6.0 ug/mL泵注。同時(shí)，兩組患者均持續(xù)進(jìn)行瑞芬太尼2.0～6.0 ng/mL泵注，及七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 mL） 0.5～1.5 MAC 的吸入。術(shù)中根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)麻醉藥濃度，當(dāng)心率、血壓波動(dòng)大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，給予阿托品、艾司洛爾、鹽酸烏拉地爾或麻黃堿。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前10 min停止應(yīng)用右美托咪定、七氟烷與丙泊酚，而瑞芬太尼泵注至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后靜注托烷司瓊5 mg，將患者送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）繼續(xù)監(jiān)護(hù)。待患者睜眼且潮氣量≥6 mL/kg，拔出氣管插管；若患者出現(xiàn)躁動(dòng)，可給予丙泊酚30 mg/次；若患者出現(xiàn)疼痛，則給予芬太尼0.05 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的麻醉情況，包括麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。（2）比較兩組患者的手術(shù)情況，包括患者的嗆咳評(píng)分、術(shù)中出血量及術(shù)野質(zhì)量評(píng)分。采用四級(jí)咳嗽評(píng)分法評(píng)估患者嗆咳評(píng)分，總分3 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無咳嗽，≥1 分為咳嗽。采用術(shù)野數(shù)字評(píng)分量表（NRS）評(píng)估患者術(shù)野質(zhì)量評(píng)分，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，術(shù)野質(zhì)量越好。（3）比較兩組患者在手術(shù)完成（T1）、睜眼（T2）、拔管（T3）及拔管后1 min（T4）、5 min （T5）、10 min （T6） 的平均動(dòng)脈壓（MAP） 與心跳。（4）比較兩組患者T4、T5、T6及拔管后20 min（T7）、30 min（T8）、40 min（T9）時(shí)的躁動(dòng)及疼痛情況。采用五級(jí)躁動(dòng)評(píng)分法比較兩組患者術(shù)后躁動(dòng)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：入睡為1 分，清醒安靜為2 分，易激惹、情緒不穩(wěn)定為3 分，無法安慰的哭叫為4 分，不安靜、躁動(dòng)、攻擊行為5分?！? 分判斷為無蘇醒期躁動(dòng)，≥4 分存在麻醉后躁動(dòng)。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）比較兩組患者術(shù)后疼痛情況，總分10 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≤3 分為無疼痛或輕微痛，無需臨床處理；≥4 分為臨床疼痛，需要處理。（5）比較兩組患者拔管后丙泊酚或芬太尼的應(yīng)用及惡心嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析。分別對(duì)各組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布且方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉情況（±s） min

表1 兩組患者麻醉情況（±s） min

組別D組（n=30）P組（n=30）t值P值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)96.8±15.9 98.6±16.6 1.672 0.091麻醉時(shí)長(zhǎng)106.8±18.3 107.4±19.1 0.678 0.516呼吸時(shí)間15.0±5.2 14.8±5.1 1.299 0.182睜眼時(shí)間20.1±6.0 19.0±5.8 0.890 0.353拔管時(shí)間21.0±6.0 20.7±5.5 1.125 0.213

2.2 兩組患者手術(shù)情況

D 組患者嗆咳中位數(shù)評(píng)分為1 分，平均出血量為（200.9±30.1）mL，術(shù)野質(zhì)量中位數(shù)評(píng)分為4 分；P 組患者嗆咳中位數(shù)評(píng)分為2分，平均出血量為（196.8±29.5）mL，術(shù)野質(zhì)量中位數(shù)評(píng)分為5 分。兩組患者嗆咳評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均出血是和術(shù)野質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不同時(shí)段MAP、心率情況

D 組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6的心率明顯低于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6的MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)段MAP、心率情況（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)段MAP、心率情況（±s）

項(xiàng)目心率（次/分）D組（n=30）P組（n=30）t值P值MAP（mmHg）D組（n=30）P組（n=30）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 T6 53.0±10.1 65.0±12.1 2.305 0.043 54.8±11.2 67.1±13.5 2.386 0.041 57.5±13.6 78.7±16.6 2.451 0.037 56.8±13.0 76.5±15.3 2.785 0.029 55.0±12.5 73.7±14.9 2.575 0.033 55.1±12.2 70.1±14.1 2.466 0.035 68.2±13.5 66.8±11.6 0.661 0.507 70.1±14.6 69.1±12.0 0.892 0.387 78.3±18.0 77.6±16.1 1.675 0.092 75.6±17.2 73.6±14.5 1.569 0.099 73.5±16.1 71.5±13.8 0.987 0.298 70.1±15.0 69.1±12.3 1.035 0.126

2.4 兩組患者不同時(shí)段躁動(dòng)及疼痛情況

兩組患者在T9時(shí)均無躁動(dòng)、疼痛發(fā)生。D 組T4、T5、T6、T7躁動(dòng)及疼痛率明顯低于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)段躁動(dòng)及疼痛情況 例（%）

2.5 兩組患者拔管后丙泊酚或芬太尼的應(yīng)用及惡心嘔吐情況

D 組拔管后應(yīng)用丙泊酚的為11 人次（5.3%），P 組為29 人次（23.3%）；而D 組應(yīng)用芬太尼的為11 人次（9.3%），P 組為32 人次（31.3%），D 組拔管后丙泊酚或芬太尼的應(yīng)用明顯少于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生惡心及嘔吐。

3 討論

鼻黏膜血管豐富，術(shù)中極易出血，且止血困難，大量出血會(huì)使局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰、手術(shù)困難增加，同時(shí)易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)效果［2］。為實(shí)現(xiàn)術(shù)野清晰，減少出血量，術(shù)中常用控制性降低血壓與局部應(yīng)用腎上腺素等方法收縮鼻黏膜血管。控制性降壓常采用加深麻醉或應(yīng)用降壓藥物，研究［3］證明應(yīng)用麻醉藥物或血管活性藥控制性降壓均可以改善術(shù)野清晰度，提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)質(zhì)量，但血管活性藥物引起的血管擴(kuò)張會(huì)加重術(shù)中出血量，對(duì)手術(shù)造成負(fù)面影響，即使術(shù)中MAP 降低到65～75 mmHg，也不能減少鼻內(nèi)鏡的術(shù)中出血量［4］。吸入麻醉藥七氟烷因起效迅速、可控性強(qiáng)，常應(yīng)用于控制性降壓，雖能夠舒張鼻黏膜血管，但并不能較好地改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野效果［5］；丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜作用，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)常用的麻醉維持藥物，但因其能夠舒張靜脈，同樣會(huì)增加術(shù)中出血量［1］；瑞芬太尼起效快、消除迅速，能夠降低血壓并維持術(shù)中低血壓狀態(tài)，并不擴(kuò)張外周血管，當(dāng)與丙泊酚或七氟烷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)理想的控制性降壓，減少出血量。相對(duì)于吸入麻醉，丙泊酚與瑞芬太尼靜脈麻醉更有利于鼻內(nèi)鏡手術(shù)。右美托咪定是一種高選擇性的中樞與外周α2受體激動(dòng)劑，通過抑制去甲腎上腺素的釋放降低血壓及心率，具有一定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用，并且能夠收縮外周血管［6］，減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中出血量［7］。本研究中兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)野質(zhì)量評(píng)分并無明顯差別，這與術(shù)中多種麻醉藥應(yīng)用及局部應(yīng)用腎上腺素收縮血管等因素相關(guān)。Ding等［7］將右美托咪定與丙泊酚、瑞芬太尼靶控聯(lián)合用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉時(shí)，術(shù)中出血量明顯低于丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉，認(rèn)為右美托咪定全憑靜脈麻醉能明顯減少術(shù)中出血量。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后疼痛感、鼻腔填塞物造成的呼吸不適感極易引起患者躁動(dòng)，拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)以及由此而產(chǎn)生的血壓升高、心率增快，均易使鼻腔創(chuàng)面出血，造成黏膜水腫、窒息及喉痙攣，甚至需要二次手術(shù)。因此，術(shù)后維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)、足夠的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛與患者的安全及手術(shù)效果息息相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，D 組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6的HR 明 顯 低 于P 組，且D 組 患 者T4、T5、T6、T7躁動(dòng)及疼痛率明顯低于P 組，這與右美托咪定抑制嗆咳、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感作用相關(guān)。盡管丙泊酚有良好的鎮(zhèn)靜作用，但對(duì)呼吸道的抑制及鎮(zhèn)痛作用較差。Nellore等［8］指出，右美托咪定具有與芬太尼同樣的氣道抑制作用，能夠減少氣道插管時(shí)咳嗽反射的發(fā)生。Kim 等［9］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能與瑞芬太尼均能抑制拔管時(shí)的嗆咳反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提供鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，但右美托咪定對(duì)呼吸的抑制作用要小于瑞芬太尼。Kim 等［10］認(rèn)為，兩種藥物對(duì)嗆咳反應(yīng)的抑制并無明顯不同，應(yīng)用右美托咪定劑量為0.5 μg/kg，瑞芬太尼靶濃度為1 ng/mL。Zhao 等［11］將右美托咪定0.6 μg/（kg·h）持續(xù)泵注用于顱骨切開術(shù)延遲拔管中發(fā)現(xiàn)，該藥物能夠提供良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，僅會(huì)增加竇緩的發(fā)生率。Bedirli 等［12］將右美托咪定與曲馬多用于七氟烷麻醉小兒扁桃體與腺樣體切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該藥物能夠降低小兒術(shù)中的心率與血壓，增加小兒術(shù)后的鎮(zhèn)靜與拔管時(shí)間，但對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響并無明顯差別。而張文禮等［13］將右美托咪定復(fù)合七氟烷用于小兒眼科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該方法明顯減少了術(shù)后躁動(dòng)及疼痛發(fā)生率。孫海濤等［14］將右美托咪定與瑞芬太尼用于肝癌射頻消融術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼可以提供良好的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制作用要強(qiáng)于右美托咪定，而右美托咪定可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。本研究中D組拔管后丙泊酚或芬太尼的應(yīng)用也明顯小于P 組，與其研究結(jié)果是一致的。Yu 等［15］將右美托咪定與納布啡用于鼻竇手術(shù)麻醉，發(fā)現(xiàn)右美托咪定不僅能減少麻醉藥物的用量，還能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量，改善患者蘇醒狀況，且不會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

綜上所述，右美托咪定與丙泊酚都可以安全的聯(lián)合瑞芬太尼與七氟烷用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，改善術(shù)野質(zhì)量，減少出血量，但右美托咪定能更有效地抑制拔管時(shí)的嗆咳反射，提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)及良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，蘇醒更加平穩(wěn)。