韋 穎，賴海燕，梁自貞，陳羿如

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管破損所致的大出血，也稱自發(fā)性腦出血，在全部腦卒中約占20%～30%，而急性期死亡率高達(dá)30%～40%［1］。腦出血的產(chǎn)生原因與腦血管病變相關(guān)［2］，通常是在心情興奮、費(fèi)勁用力等原因影響下驟然出現(xiàn)，早期的死亡比例相當(dāng)高，在存活者中也常常伴隨著后遺癥，如認(rèn)知功能失調(diào)、體育運(yùn)動(dòng)功能障礙和言語(yǔ)吞咽障礙等［3］。腦出血術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率很高，一旦發(fā)生，增加治療難度，加重病情，不利于預(yù)后［4］。集束化護(hù)理指當(dāng)患者正處于難以避免的危險(xiǎn)下實(shí)施護(hù)理時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種安全有效的護(hù)理干預(yù)措施的組合形式，是把循證醫(yī)學(xué)原則導(dǎo)入治療與臨床護(hù)理管理中并對(duì)重癥患者普遍存在的特殊病癥提供最好的護(hù)理指導(dǎo)。本研究探討集束化護(hù)理在預(yù)防腦出血術(shù)后患者下肢深靜脈栓塞及緩解負(fù)性情緒方面的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年3 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的118 例腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院的先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各59例。對(duì)照組男34 例，女25 例；年齡42～79 歲，平均年齡（57.29±5.28）歲。實(shí)驗(yàn)組男37例，女22例；年齡41～75歲，平均年齡（58.31±4.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人自發(fā)性腦出血治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足手術(shù)主要指征，患者或家屬均簽知情同意書(shū)，無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)病毒感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦動(dòng)脈瘤、腦外傷等造成的繼發(fā)性腦出血，血腫侵入腦干，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，重度身體病毒感染、顱內(nèi)病毒感染，凝血功能障礙，腦出血24 h后進(jìn)行手術(shù)。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括遵循醫(yī)囑、科學(xué)用藥、術(shù)中術(shù)后的監(jiān)護(hù)、告知其注意事項(xiàng)、觀察雙下肢皮膚顏色和測(cè)量周徑的變化等。

實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（1）成立集束化護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者家屬。對(duì)患者實(shí)施護(hù)理檢查，制定護(hù)理措施。（2）評(píng)估下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)性因素。應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini 評(píng)分表），從患者年齡、臥床時(shí)間、中風(fēng)、手術(shù)時(shí)間等方面，對(duì)患者下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。0～1 分表示低危，2分表示中危，3～4 分表示高危，≥5 分表示超高危。對(duì)高?；颊哌M(jìn)行針對(duì)性干預(yù)與指導(dǎo)。（3）心理護(hù)理。護(hù)士積極評(píng)價(jià)患者身體基本狀況，與患者及家屬互動(dòng)交往，介紹病情知識(shí)，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，耐心聽(tīng)取患者傾訴，回答患者提出的疑問(wèn)，盡量滿足患者的理想需求，減少消極心態(tài)，提高患者的治療依從性。護(hù)士應(yīng)充分重視理解患者，分享一些成功個(gè)案，給予患者幫助和引導(dǎo)，必要時(shí)，請(qǐng)康復(fù)期的腦出血患者現(xiàn)身說(shuō)法，緩解其自身壓力，增加戰(zhàn)勝疾病的自信心，從而獲得患者及家屬的理解與支持。（4）健康宣教。護(hù)士通過(guò)口頭傳授、面對(duì)面示范、書(shū)面材料、多媒體播放、集中宣教、用平板電腦拍攝錄像等多種形式，向患者講述介紹腦出血的基本知識(shí)，并介紹術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的機(jī)理和危害原因，以引起患者的重視，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。（5）病情護(hù)理。術(shù)后需密切監(jiān)護(hù)患者生命體征的改變，1 周組織2 次雙下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)中危、高危以及超高?；颊叨ㄆ诒O(jiān)測(cè)凝血功能與D-二聚體水平，1 周測(cè)定2 次雙下肢周徑。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出現(xiàn)胸悶、胸背酸痛以及昏迷、咯血等癥狀，并警惕肺栓塞，必要時(shí)，開(kāi)展肺動(dòng)脈造影CT 檢查。此外，密切觀察患者下肢皮膚顏色以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并檢查有無(wú)出現(xiàn)腫大、疼痛等情況，以警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生，必要時(shí)開(kāi)展下肢彩超檢查，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。（6）康復(fù)訓(xùn)練。中危、高危以及超高?；颊?，在病情穩(wěn)定的情況下，一般建議早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，通常是指48 h～2 w以內(nèi)。早期指導(dǎo)患者家屬開(kāi)展被動(dòng)鍛煉，直到患者能夠下床走動(dòng)時(shí)，再引導(dǎo)患者患側(cè)上肢手部活動(dòng)，如屈肘、握拳、伸展等，以患側(cè)下肢協(xié)助踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由下至上對(duì)下肢肌肉進(jìn)行按摩，每日2 次，每次15 min，醫(yī)生綜合評(píng)價(jià)患者病情，循序漸進(jìn)，慢慢增加運(yùn)動(dòng)量。同時(shí)，可以開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝泵練習(xí)，可以幫助患者將雙腿放松，動(dòng)作緩慢，保持輕度的疼痛感，腳尖盡量向下踩，堅(jiān)持5 s，將腳尖還原，接著向上勾腳尖，然后再開(kāi)展足部回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，將雙腿保持伸展，以踝關(guān)節(jié)為軸心，根據(jù)順時(shí)針和逆時(shí)針的方向進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，每天2～3 次，每次20～50 下。此外，利用康復(fù)訓(xùn)練器械輔助鍛煉，通過(guò)壓力循環(huán)治療儀直到患側(cè)能活動(dòng)為止，從下至上，對(duì)偏癱一側(cè)軀干依次充氣施壓，每天2 次，每次30 min，2 周為1 個(gè)療程；下肢功率車(chē)，放松髖、膝以及踝關(guān)節(jié)，收縮下肢肌，每天2 次，每次20 min，并按照耐受程度，逐漸提高鍛煉的速度。（7）靜脈護(hù)理。在靜脈輸注血管內(nèi)刺激性藥物前后，首選0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。護(hù)士應(yīng)熟練掌握穿刺治療技巧，并盡可能地一次性穿刺治療成功，以防止在同一個(gè)靜脈系統(tǒng)中重復(fù)幾次穿刺治療。盡可能選用上肢的健側(cè)靜脈穿刺治療，并預(yù)留針時(shí)間在4 d 內(nèi)。針對(duì)患者經(jīng)濟(jì)條件與血管要求，可以采用PICC 置管，或鎖骨下深靜脈置管，以完成補(bǔ)液步驟。置管處或局部涂喜療妥，對(duì)預(yù)防靜脈炎有積極效果。（8）飲食指導(dǎo)。為患者制定正確的膳食計(jì)劃，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行全流質(zhì)飲食，在癥狀逐步改善后再予富含營(yíng)養(yǎng)、蛋白質(zhì)的食物，多攝食新鮮果蔬，并注意營(yíng)養(yǎng)的平衡，多喝水，每日1 500～2 000 mL，可以降低血液的黏稠度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下肢深靜脈血栓發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。（2）心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［5］與抑郁自評(píng)量表（SDS）［6］對(duì)兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，表明焦慮、抑郁程度越重。（3）D-二聚體水平。比較兩組患者干預(yù)前后的D-二聚體含量。（4）護(hù)理滿意度。采用自制調(diào)查問(wèn)卷表調(diào)查患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度，滿分為100 分，60～100分表示滿意，0～59分表示不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.69%，明顯低于對(duì)照組的8.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.867，P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=59）對(duì)照組（n=59）χ2值P值SAS評(píng)分干預(yù)前55.93±4.12 56.26±5.67 0.822 0.197 SDS評(píng)分干預(yù)前52.37±4.56 51.96±3.88 0.485 0.518干預(yù)后33.57±3.48 38.95±4.01 4.985＜0.001干預(yù)后30.29±4.56 35.67±3.82 5.012＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體水平情況

干預(yù)前，兩組患者D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體水平情況（±s） mg/L

表2 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體水平情況（±s） mg/L

組別實(shí)驗(yàn)組（n=59）對(duì)照組（n=59）χ2值P值干預(yù)前6.98±2.17 6.57±1.98 0.327 0.689干預(yù)后1.09±0.45 2.48±0.71 4.586＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況

實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

腦出血術(shù)后患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，肢體活動(dòng)障礙加重，易引起關(guān)節(jié)僵硬、肌腱松動(dòng)、深靜脈泵能力下降，從而直接影響心血循環(huán)回流，降低毛細(xì)血管舒縮反應(yīng)及血流速率，易造成下肢深靜脈血栓［7］。如果血栓產(chǎn)生并脫落極易造成腦栓塞、肺栓塞等重大的疾病，甚至直接危及到患者的生命安全。有研究［8］已經(jīng)證實(shí)，相比臥床3 天者，臥床2 周以上的腦出血患者產(chǎn)生下肢深靜脈血栓的概率明顯提高。由于腦出血術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)缺乏營(yíng)養(yǎng)、腦水腫等一系列癥狀，因此必須通過(guò)甘露醇調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，并輔以氨基酸與脂肪乳類的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，但上述藥物都是高滲藥物，易影響血管壁，引起靜脈炎，并破壞血管內(nèi)膜，引起下肢深靜脈血栓［9］。腦出血與手術(shù)創(chuàng)傷等因素，都可能引起應(yīng)激反應(yīng)，促使機(jī)體分泌大量的D-二聚體，造成纖溶亢進(jìn)，處于高凝狀態(tài)，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生幾率。此外，腦出血患者病情嚴(yán)重，病程比較長(zhǎng)，需靜脈補(bǔ)液，如果中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間太長(zhǎng)，血栓容易附著在管壁上面，引起下肢深靜脈血栓［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及D-二聚體水平均低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理干預(yù)在腦出血監(jiān)護(hù)中的使用價(jià)值較高。針對(duì)腦出血術(shù)后患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，通過(guò)分析患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，并按照風(fēng)險(xiǎn)程度實(shí)施個(gè)性化引導(dǎo)和干預(yù)，同時(shí)做好心理護(hù)理與健康宣教，幫助患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)病情，減輕患者精神壓力，維持樂(lè)觀積極心態(tài)，注重病情護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)病情變化等，早期識(shí)別下肢深靜脈血栓，強(qiáng)調(diào)康復(fù)護(hù)理與靜脈護(hù)理，督促患者早日康復(fù)訓(xùn)練，采取措施保護(hù)靜脈，預(yù)防下肢深靜脈血栓，改善預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于患者盡早康復(fù)。

綜上所述，對(duì)腦出血術(shù)后患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，能夠預(yù)防患者下肢深靜脈血栓，改善患者負(fù)性情緒，降低D-二聚體水平，提高患者的護(hù)理滿意度。