趙麗雅，郝潔倩，楊春穎

天津醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300160

子宮切除術(shù)是臨床治療宮頸癌的常見術(shù)式之一，通過對(duì)病變部位及周圍組織的切除或清掃達(dá)到治療目的［1-2］。盆腔感染是子宮切除術(shù)后高發(fā)性的并發(fā)癥，高望朔等［3］研究顯示，宮頸癌根治術(shù)后感染患者中陰道和盆腔感染占比達(dá)到了10.87%，是繼手術(shù)切口感染、泌尿系統(tǒng)感染后的第3 大常見感染類型。子宮切除術(shù)后盆腔感染的發(fā)生會(huì)加重患者病情，對(duì)臨床預(yù)后有負(fù)性影響，導(dǎo)致患者康復(fù)進(jìn)程緩慢、住院時(shí)間延長(zhǎng)［4］。臨床針對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔感染強(qiáng)調(diào)“早預(yù)防、早干預(yù)”，但當(dāng)前文獻(xiàn)對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素并未形成統(tǒng)一結(jié)論，且缺乏有效的評(píng)價(jià)工具，難以為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。本研究探究子宮切除術(shù)后盆腔感染的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2021 年6 月天津醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮切除術(shù)患者共200 例，回顧分析患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后盆腔感染患者例數(shù)，采用便利抽樣法將其分為感染組、未感染組。樣本量計(jì)算：樣本量N=［μα/2×π（1-π）］/δ2，其中π為發(fā)生概率，δ為容許誤差，μα/2為統(tǒng)計(jì)量，研究置信度為95%，μα/2=1.96，容許誤差δ為0.05，查閱其他文獻(xiàn)確定子宮切除術(shù)后盆腔感染發(fā)生率π為10.43%，則有N= ［1.962×0.104 3（1-0.104 3）］/0.052，計(jì)算得到樣本量N為143 例，即研究樣本量≥143 例，本研究結(jié)合實(shí)際情況最終確定樣本量為200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確定行子宮切除術(shù)，手術(shù)過程順利，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；術(shù)前無明確潛伏期感染；無盆腔疾??；患者認(rèn)知、溝通能力良好；研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能異?；蚱渌麗盒阅[瘤，合并免疫系統(tǒng)疾病，伴有盆腔感染外的其他部位感染，術(shù)后病情惡化死亡或轉(zhuǎn)院退出研究，臨床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 盆腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮切除術(shù)患者符合下述所有條件，則可診斷為盆腔感染。子宮切除術(shù)后14 d內(nèi)患者感染部位或周圍部位疼痛；術(shù)后檢測(cè)患者體溫，6 h/次，連續(xù)2 次＞38 ℃；影像學(xué)檢查顯示，患者盆腔有膿腫；白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于13×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值大于0.9×109/L；血培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性［5-6］。

1.2.2 臨床資料收集方法 （1）組建調(diào)查組。研究從科室招募護(hù)士組建調(diào)查組，選拔標(biāo)準(zhǔn)：工作年限超過5 年；護(hù)師及以上職級(jí)；熟悉子宮切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理或盆腔感染預(yù)防護(hù)理；對(duì)研究?jī)?nèi)容感興趣，自愿加入；有橫斷面研究經(jīng)驗(yàn)。研究共招募了4 名護(hù)士，工作年限為5～10 年3 名，＞10 年1 名；職稱級(jí)別為護(hù)師3 名，護(hù)師以上1 名；學(xué)歷為大專2 名，本科及以上2 名；調(diào)查研究經(jīng)歷為1 次2 名，＞1 次2 名。（2）收集臨床資料。研究通過回顧性分析獲取患者臨床資料及相關(guān)信息，調(diào)查人員進(jìn)入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，調(diào)取患者資料，有病歷資料、手術(shù)記錄、圍術(shù)期護(hù)理記錄等，借助一般資料問卷對(duì)上述資料中信息進(jìn)行整理，調(diào)查人員2 人1 組，分別負(fù)責(zé)原始資料讀取、一般資料問卷錄入和信息錄入完成后，調(diào)查人員交換工作，通過唱讀式雙人核對(duì)法對(duì)錄入信息進(jìn)行核查，確保錄入信息與原始資料保持一致，確認(rèn)無誤后，將一般資料問卷轉(zhuǎn)交數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員。一般資料問卷調(diào)查項(xiàng)目有年齡、體質(zhì)量（BMI）、合并糖尿病、術(shù)前貧血、宮腔鏡手術(shù)史、術(shù)前預(yù)防性用藥、接受化療、手術(shù)時(shí)間、既往生殖道感染、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、抗菌藥使用時(shí)間、抗菌藥物種類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

經(jīng)診斷、統(tǒng)計(jì)得到，子宮切除術(shù)后盆腔感染患者共21例，發(fā)生率為10.50%；單因素分析得到，子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素有年齡、合并糖尿病、接受化療、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、抗菌藥使用時(shí)間、抗菌藥物種類、相關(guān)護(hù)理宣教，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 例

2.2 子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素的二類logistic 回歸分析

變量賦值說明，二類logistic 回歸分析結(jié)果顯示，子宮切除術(shù)后盆腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有，年齡≥60 歲、合并糖尿病、接受化療、尿管留置時(shí)間≥7 d、抗菌藥使用時(shí)間≥7 d、抗菌藥物種類≥3種、未接受相關(guān)護(hù)理宣教，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 變量和賦值

表3 子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素的二類logistic回歸分析結(jié)果

2.3 回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

研究結(jié)合子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)因素的二類logistic 回歸分析結(jié)果，基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，基礎(chǔ)形式為logit（P）=β0+β1×S1+β2×S2+···+βn×Sn，β為偏回歸系數(shù)，S為變量，代入回歸分析中變量數(shù)值，可得到logit（P）=-2.117+0.976×年齡≥60 歲+2.256×合并糖尿病+2.037×接受化療+1.308×尿管留置時(shí)間≥7 d+1.160×抗菌藥使用時(shí)間≥7 d+1.325×抗菌藥物種類≥3種+1.158×未接受相關(guān)護(hù)理宣教。

2.4 檢驗(yàn)子宮切除術(shù)后盆腔感染危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果

（1）ROC曲線分析。采用ROC曲線對(duì)盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的區(qū)分能力實(shí)施評(píng)估，結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.888，95%CI為0.849～0.927，最大約登指數(shù)為0.621，靈敏度、特異度分別為0.880、0.741，見圖1。（2）Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。研究對(duì)評(píng)估模型實(shí)施Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)值與觀察值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.635，P=0.057）。（3）外部驗(yàn)證結(jié)果。研究采用便利抽樣法選擇2021 年7 月—2022年3月收治的子宮切除術(shù)患者共90例，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同前文，采用模型預(yù)測(cè)患者術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)感染、預(yù)測(cè)未感染患者例數(shù)，并與實(shí)際感染情況進(jìn)行比較，據(jù)此計(jì)算預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)感染患者12例中實(shí)際感染患者9例，預(yù)測(cè)未感染患者78例中實(shí)際未感染患者74例，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為（12+74）/90×100%=95.56%。

圖1 子宮切除術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線

3 討論

3.1 子宮切除術(shù)后盆腔感染受多方面因素影響

研究單因素分析、二類logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲屬于子宮切除術(shù)后盆腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與中青年人群相比，老年人機(jī)體呈退行性變化，機(jī)體器官功能有所減退，抵抗力、免疫力降低，且部分患者伴有慢性疾病，經(jīng)子宮切除術(shù)患者盆腔遭受不同程度損傷，病原菌入侵后患者感染風(fēng)險(xiǎn)大［7］。有研究［8］顯示，老年人機(jī)體免疫力、抵抗力差，細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)高于一般成年人，證實(shí)了本研究結(jié)論。合并糖尿病屬于子宮切除術(shù)后盆腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病患者術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病患者的9.548 倍，合并糖尿病患者機(jī)體血糖控制效果差，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了有利條件，加之糖尿病患者多伴有不同程度的抵抗力下降、代謝失衡，術(shù)后病原菌入侵機(jī)體免疫屏障作用有限，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)病原菌的有效清除，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大［9］?；熓桥R床治療宮頸癌的主要方法之一，能抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)或殺死癌細(xì)胞，但對(duì)正常細(xì)胞也有一定的毒副作用，為病原菌入侵、引起盆腔感染創(chuàng)造了機(jī)會(huì)［10］。有研究［11］顯示，化療是宮頸癌根治術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一，該研究顯示，化療患者術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)為未接受化療患者的2.775 倍。尿管留置時(shí)間≥7 d 屬于子宮切除術(shù)后盆腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；經(jīng)子宮切除術(shù)患者膀胱功能會(huì)受到不同程度的影響，難以實(shí)現(xiàn)自主排尿，而通過留置導(dǎo)尿管能協(xié)助排尿，緩解膀胱壓力；但因留置導(dǎo)尿管屬于侵入性操作，不僅會(huì)對(duì)尿道形成刺激，還會(huì)造成尿道損傷，加之導(dǎo)尿管或尿袋管理不當(dāng)，極易引起病原菌逆行感染，患者并發(fā)盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)增大；研究通過回歸分析得到，尿管留置時(shí)間≥7 d 的子宮切除術(shù)患者并發(fā)盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)是＜7 d患者的倍。抗菌藥使用時(shí)間≥7 d、抗菌藥物種類≥3種屬于子宮切除術(shù)后盆腔感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；抗菌藥物在子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用，能降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但聯(lián)合應(yīng)用或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥會(huì)影響宿主自身菌群平衡，導(dǎo)致病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性下降，藥物對(duì)病原菌的抑制或清除作用減弱，病原菌大量增殖，患者盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)大。陳游沓等［12］研究顯示，抗菌藥物使用天數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間均屬于術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)時(shí)間、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥會(huì)導(dǎo)致部分病原菌耐藥性增強(qiáng)，感染率顯著上升。通過相關(guān)護(hù)理宣教能強(qiáng)化患者對(duì)盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)、因素、癥狀及預(yù)防措施的了解，可提升患者護(hù)理依從性，配合護(hù)士積極開展盆腔感染預(yù)防護(hù)理，以保證預(yù)防護(hù)理效果。

3.2 子宮切除術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型區(qū)分能力強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示，構(gòu)建的盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型區(qū)分能力可接受，有較為理想的鑒別效果；外部驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)到了95.56%，高于同類研究構(gòu)建模型的預(yù)測(cè)效果，提示本研究構(gòu)建的模型預(yù)測(cè)效果好。

綜上所述，子宮切除術(shù)后患者伴有不同程度的盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，研究根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型準(zhǔn)確率，能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別，為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。