郜小燕，管艷艷，秦小艷

河南省焦作市婦幼保健院產(chǎn)科，河南 焦作 454000

剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠（CSP）是一種較為特殊的異位妊娠，產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩后會形成瘢痕子宮，若之后再次妊娠時(shí)孕囊種植在瘢痕位置會引發(fā)該疾?。?］。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在分娩過程中的廣泛應(yīng)用，該疾病發(fā)生率與以往相比明顯升高。該疾病發(fā)生后若未及時(shí)治療或恰當(dāng)處理，可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，其中以大出血、子宮破裂等較為常見，危及患者生命［2］。隨著相關(guān)研究的深入，臨床上對該疾病有了更為全面的認(rèn)識，且積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。目前，臨床治療該疾病的主要目標(biāo)是及時(shí)終止妊娠，將病灶徹底清除，盡可能地降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者生命安全得到充分保障。臨床上多采用清宮術(shù)治療該疾病，能夠有效解除患者危急狀態(tài)，但從以往臨床實(shí)踐結(jié)果來看，應(yīng)用該術(shù)式時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，整體療效欠佳［3］。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，操作簡單方便，可減輕對患者造成的創(chuàng)傷，對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用，近些年來開始被廣泛應(yīng)用于CSP 的治療中且效果良好［4］，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手術(shù)方案的不同將2020 年1 月—2021 年12 月河南省焦作市婦幼保健院收治的86例CSP患者分為兩組。研究組43 例：年齡23～42 歲，平均年齡（30.82±2.69）歲；孕囊直徑1.95～3.70 cm，平均直徑（2.81±0.12）cm；體重指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均BMI（24.05±0.82）kg/m2；孕周5～10周，平均孕周（7.51±0.39）周；孕次1～4次，平均孕次（2.20±0.18） 次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.36±0.29） 次。對 照 組43 例：年 齡23～40 歲，平 均 年 齡（31.13±2.75）歲；孕囊直徑2.10～3.61 cm，平均孕囊直徑（2.72±0.16） cm；BMI 20～26 kg/m2，平 均BMI （23.91±0.90）kg/m2；孕周5～10 周，平均孕周（7.33±0.43）周；孕次1～4 次，平均孕次（2.31±0.20）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.41±0.33）次。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史；②臨床診斷為CSP［5］，且經(jīng)超聲檢查明確；③主要臟器功能正常；④患者已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌證；②凝血功能異常；③合并急、慢性感染；④精神異常；⑤未全程參與本次研究。

1.2 方法

對照組患者均行清宮術(shù)。常規(guī)麻醉取截石位進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)用宮腔鏡對瘢痕位置、形態(tài)等基本情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，取宮口擴(kuò)張器打開宮口，負(fù)壓吸引器反復(fù)刮吸病灶，將妊娠囊、殘留絨毛組織等徹底清除，但注意保護(hù)宮內(nèi)壁，避免過度搔刮導(dǎo)致其受損，完成后電凝止血，子宮內(nèi)徹底沖洗，術(shù)畢。研究組患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)與清宮術(shù)。首先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，具體步驟如下：常規(guī)麻醉取仰臥位進(jìn)行手術(shù)，于右側(cè)股動脈處進(jìn)行穿刺，緩慢置入宮腔造影導(dǎo)管，通過雙側(cè)子宮動脈造影對病灶位置、范圍及血流等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察；在血管造影監(jiān)測下于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)注入明膠海綿顆粒，栓塞成功后將導(dǎo)管移除。術(shù)后先對穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓處理，半小時(shí)后行加壓包扎；妥善固定右下肢，持續(xù)12 h，期間對下肢皮膚顏色、溫度等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并注意觀察右足動脈搏動。子宮動脈栓塞術(shù)后2 d 于超聲下行清宮術(shù)，取碘伏常規(guī)消毒陰道壁與宮頸，之后用負(fù)壓吸引器對宮腔深度進(jìn)行探查，并將瘢痕部位妊娠組織徹底刮除，期間注意對宮內(nèi)壁加以保護(hù)，完成后電凝止血，子宮內(nèi)徹底沖洗，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。顯效：經(jīng)手術(shù)治療后徹底清除妊娠組織，且術(shù)中未見大量出血，后續(xù)治療中無需再行外科手術(shù)。有效：經(jīng)手術(shù)治療后徹底清除妊娠組織，人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平較術(shù)前明顯下降。無效：術(shù)中術(shù)后大量出血且難以有效控制，需進(jìn)行緊急止血處理，且后續(xù)治療需要再行外科手術(shù)，HCG 水平較術(shù)前變化不明顯。（2）手術(shù)治療指標(biāo)：術(shù)中測量患者出血量，并詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）生理指標(biāo)：詳細(xì)記錄患者陰道流血時(shí)間、HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間及月經(jīng)正常時(shí)間。（4）心理狀態(tài)：選擇簡式心境狀態(tài)量表（POMS）中的5個(gè)負(fù)面情緒指標(biāo)（疲勞、抑郁、緊張、憤怒、慌亂）于術(shù)前及術(shù)后3 d進(jìn)行評估，各指標(biāo)得分與患者負(fù)面情緒嚴(yán)重程度為正相關(guān)。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：以下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等作為判定指標(biāo)進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。（6）生活質(zhì)量水平：使用包含8 個(gè)維度的簡明健康調(diào)查量表（SF-36）進(jìn)行評估，得分越高患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

研究組患者治療總有效率（97.67%）明顯高于對照組（79.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況

研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值術(shù)中出血量（mL）40.26±5.79 71.34±7.85 20.894＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）35.26±4.52 47.05±5.74 10.582＜0.001住院時(shí)間（d）4.20±1.19 7.91±1.65 11.959＜0.001

2.3 兩組患者生理指標(biāo)情況

研究組患者陰道流血時(shí)間、HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)正常時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生理指標(biāo)情況（±s） d

表3 兩組患者生理指標(biāo)情況（±s） d

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值陰道流血時(shí)間7.85±1.23 11.36±2.37 8.620＜0.001 HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間20.68±3.02 25.18±3.94 5.944＜0.001月經(jīng)正常時(shí)間30.45±5.31 41.08±6.48 8.320＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)情況

術(shù)后，研究組患者各項(xiàng)心理狀態(tài)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)情況（±s） 分

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)情況（±s） 分

心理狀態(tài)術(shù)前術(shù)后緊張憤怒疲勞抑郁慌亂研究組（n=43）16.86±2.21 15.98±3.72 13.74±2.76 12.23±2.75 14.35±2.47對照組（n=43）17.13±2.37 15.52±2.83 13.41±2.52 11.95±2.84 14.59±2.39 t值0.546 0.645 0.579 0.464 0.458 P值0.586 0.520 0.564 0.644 0.648研究組（n=43）3.78±0.85 3.15±0.76 3.01±0.81 2.83±0.65 2.99±0.72對照組（n=43）4.53±1.12 4.10±0.98 3.96±1.03 3.71±0.92 3.85±1.10 t值3.498 5.023 4.754 5.123 4.290 P值0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.6 兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量水平情況

術(shù)后，研究組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量水平情況（±s） 分

項(xiàng)目生理機(jī)能生理職能情感職能精神健康生命活力社會功能軀體疼痛總體健康術(shù)前術(shù)后研究組（n=43）72.14±3.87 70.75±3.75 73.45±4.02 74.23±3.80 71.47±3.24 72.34±3.61 70.98±3.56 72.60±3.86對照組（n=43）72.52±3.99 71.02±3.89 73.18±3.91 73.98±3.67 71.83±3.40 72.06±3.38 71.10±3.90 72.81±3.51 t值0.312 0.258 0.182 0.656 0.856 0.818 0.603 0.603 P值0.756 0.797 0.856 0.513 0.394 0.416 0.548 0.548研究組（n=43）85.78±4.08 86.04±4.15 83.79±3.90 84.11±3.74 85.06±3.99 83.91±3.30 82.86±3.65 84.69±3.89對照組（n=43）83.12±3.85 83.93±3.96 81.13±4.05 80.97±4.10 83.56±4.28 81.78±3.75 80.05±3.84 82.45±4.18 t值3.362 2.709 3.842 3.373 2.233 3.651 3.468 3.468 P值0.001 0.008＜0.000 0.001 0.028＜0.001 0.001 0.001

3 討論

臨床上治療CSP 的方法較多，其中清宮術(shù)是手術(shù)治療該疾病的常用術(shù)式，術(shù)中利用宮腔鏡可對病灶位置加以明確，并對其具體形態(tài)進(jìn)行清晰觀察，通過精準(zhǔn)定位將病灶有效清除，同時(shí)還能夠減輕對周圍正常組織的損傷，術(shù)中完成病灶清除操作后，配合電凝止血，可使術(shù)中出血量有效減少。但是，在臨床實(shí)踐中若患者孕囊血運(yùn)較為豐富，則應(yīng)用該術(shù)式后大出血風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，這對其應(yīng)用產(chǎn)生了一定的限制［6-7］。

雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)主要是利用血管造影作為引導(dǎo)，術(shù)中使用明膠海綿堵塞子宮動脈，將病灶血供阻斷，從而使胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞在缺氧缺血狀態(tài)下發(fā)生壞死，降低大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。而在雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后2 d行清宮術(shù)，一方面可及時(shí)、徹底地清除病灶，另一方面也有利于對術(shù)中出血量進(jìn)行有效控制，避免出現(xiàn)盲目操作，從而進(jìn)一步提高手術(shù)治療的有效性［9］。本研究說明雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)能夠取得更好的療效。分析其原因主要是，聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)與清宮術(shù)能夠在有效清除病灶的同時(shí)，控制術(shù)中出血，降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，從而取得更好的效果［10］。同時(shí)，研究組患者術(shù)中出血量較對照組更少，手術(shù)所用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對照組明顯縮短，再次證實(shí)了雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)的有效性，可減少患者術(shù)中出血，加快其術(shù)后恢復(fù)。分析其原因主要是，對CSP 患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)先行子宮動脈栓塞術(shù)，將子宮動脈堵塞，可避免后續(xù)行清宮術(shù)清除病灶組織時(shí)出現(xiàn)大量出血，一方面可減少術(shù)中止血等操作，縮短手術(shù)治療各環(huán)節(jié)所用時(shí)間；另一方面可減少患者血液丟失，為患者術(shù)后恢復(fù)提供保障，加快患者病情轉(zhuǎn)歸。

CSP 患者血清HCG 水平接近正常宮內(nèi)孕數(shù)值，通過手術(shù)治療若不能徹底清除妊娠組織，則術(shù)后患者血清HCG水平仍會不斷增長，導(dǎo)致HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間延長［11-12］。本研究中，研究組患者陰道流血時(shí)間、HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間及月經(jīng)正常時(shí)間較對照組短，提示雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)可進(jìn)一步縮短患者生理功能恢復(fù)正常時(shí)間。分析其原因主要是雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)能夠更加徹底、有效地清除病灶，促進(jìn)患者術(shù)后生理功能恢復(fù)［13］。本研究中，術(shù)后研究組患者POMS 各維度評分及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，且術(shù)后研究組患者SF-36 各維度評分較對照組高，提示雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)安全性更高，患者術(shù)后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量相對更好。分析其原因可能是雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)可加快患者生理功能恢復(fù)，進(jìn)一步緩解其不適癥狀，且并發(fā)癥較少，可促使其心理狀態(tài)發(fā)生積極轉(zhuǎn)變，從而改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)與清宮術(shù)治療療效更佳，可有效改善患者生理、心理狀況，加快其術(shù)后恢復(fù)。