代云霞，張 魁，王繼偉，張 娟，靳 華

新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院疼痛科，河南 新鄉(xiāng) 453000

強直性脊柱炎是以外周關(guān)節(jié)、韌帶附著點、肌腱端、中軸脊柱關(guān)節(jié)等部位為主的慢性系統(tǒng)性炎性疾病，主要臨床特征為腰背部疼痛，嚴重者會出現(xiàn)脊柱畸形、關(guān)節(jié)強直，致畸率高，影響患者日常生活，并增加社會經(jīng)濟負擔(dān)，需積極控制治療［1］。目前，口服藥物聯(lián)合物理療法為該病的主要治療方式。其中，艾瑞昔布片為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可以通過清除病灶炎癥反應(yīng)、緩解局部疼痛，在一定程度上改善強直性脊柱炎臨床癥狀，但單純應(yīng)用西藥治療效果相對有限［2］。體外沖擊波屬特殊聲波，作用在鄰近組織，具操作簡單、安全有效、非入侵性、患者痛苦小等優(yōu)勢，作為肌肉骨骼疾病新興治療方案，通過其消炎止痛、鎮(zhèn)痛、空化效應(yīng)等作用改善局部疼痛、活動障礙等癥狀［3］。基于此，本研究選取2021 年10 月—2022 年12 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的90例強直性脊柱炎患者作為研究對象，探究上述兩種治療方案單獨、聯(lián)合應(yīng)用治療價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年12 月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的90例強直性脊柱炎患者作為研究對象，隨機分為A組（30 例）、B 組（30 例）、C 組（30 例）。A 組男性21 例、女性9例；年齡18～49歲，平均年齡（29.34±4.11）歲；病程8 個月～14 年，平均病程（3.42±0.51）年。B 組男性22例、女性8 例；年齡20～53 歲，平均年齡（30.45±3.73）歲；病程9個月～13年，平均病程（3.46±0.38）年。C組男性24 例、女性6 例；年齡20～55 歲，平均年齡（31.87±4.02）歲；病程1～15年，平均病程（3.51±0.53）年；三組患者基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1984 年制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］。（1）下腰背痛持續(xù)≥3 個月，疼痛程度隨活動改善，但靜息無改變；（2）腰椎前后、側(cè)屈方向活動受限；（3）胸廓擴展范圍小于同年齡同性別人群；（4）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級?；颊叽嬖冢?）及（1）～（3）中任意一條即可確診。骶髂關(guān)節(jié)炎分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級為X 線無異常；Ⅰ級為X 線檢查存在可疑炎性病變；Ⅱ級為X 線檢查存在明顯炎性病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)局限性侵蝕、硬化，但炎性未造成關(guān)節(jié)間隙變化；Ⅲ級為X 先檢查存在明顯炎性病變，呈現(xiàn)進展性或中度骶髂關(guān)節(jié)炎，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬變化，部分關(guān)節(jié)呈現(xiàn)強直變化；Ⅳ級為X 線檢查見關(guān)節(jié)嚴重異常病變，呈現(xiàn)完全性關(guān)節(jié)強直。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)炎分級≤Ⅲ級，年齡≥16 歲，疼痛視覺模擬（VAS）評分≥4分，對研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期脊柱關(guān)節(jié)嚴重畸形、骨性強直，哺乳期及妊娠期女性，血液高凝傾向、合并出血性疾病，合并其他嚴重風(fēng)濕疾病，惡性腫瘤，感覺功能障礙，心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，合并精神性疾病。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，無法按時治療；研究期間自行退出；研究期間擅自應(yīng)用其他影響療效評估藥物治療；資料不完整；治療期間發(fā)生嚴重不良事件；病情突然加重，需立即接受其他治療。

1.3 方法

A 組采用艾瑞昔布片治療：艾瑞昔布片（江蘇恒瑞，H20110041）口服治療，0.1 g/次，2次/d。B組采用體外沖擊波治療：囑患者取俯臥位，在患者中軸關(guān)節(jié)周圍韌帶附著處、四肢關(guān)節(jié)疼痛部位涂抹耦合劑，將沖擊探頭與病灶部位皮膚表面貼緊，選擇放射式體外沖擊波模式，沖擊波能量由低至高微調(diào)，強度以患者耐受度為宜。每次治療選擇1～2個點為中心治療點，沖擊波1 500～2 000次，兩次治療間隔為5～7 d，連續(xù)治療3～5 d 為1 個療程，結(jié)合患者實際病變情況確定療程。C 組采用艾瑞昔布片+體外沖擊波治療：同時應(yīng)用A 組、B 組治療方法治療。三組患者均于治療1個月時進行療效評價。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：疼痛、腫脹、晨僵、疲乏4 項癥狀中至少3 項癥狀改善＞50%；②有效：疼痛、腫脹、晨僵、疲乏4 項癥狀中至少3 項癥狀改善≥20%～50%；③無效：未能達到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重；總有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。（2）治療前后疼痛情況。應(yīng)用外周關(guān)節(jié)腫脹或疼痛評分對患者疼痛程度進行評估，包括夜間背痛程度（過去1 周內(nèi)夜間脊柱痛）、總體背痛程度（過去1 周內(nèi)總脊柱痛）、外周關(guān)節(jié)疼痛或腫脹［6］。（3）脊柱功能。①強直性脊柱炎病情活動指數(shù)（BASDAI）［7］：過去1周內(nèi)患者疲勞/乏力、外周關(guān)節(jié)疼痛腫脹程度、附著點炎、晨僵不適嚴重程度、晨僵持續(xù)時間，每個條目評分0～10 分，總分10 分，分數(shù)越高表示病情越嚴重；②強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）［8］：共計10 個評價條目，每個條目0～10 分，總分取其平均分，分數(shù)越高表示病情越嚴重；③強直性脊柱炎測量指數(shù)（BASMI）［7］：包括頸椎旋轉(zhuǎn)度、耳屏—墻距、腰椎側(cè)彎、腰椎前屈、踝間距，結(jié)果量化為分值（0～10分），總分為0.2×各項評分之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用兩兩獨立樣本t檢驗，計量資料組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗?；举Y料的均衡性分析采用方差分析或χ2檢驗來比較人口學(xué)資料和其他基礎(chǔ)值指標(biāo)，以衡量資料的均衡性設(shè)定，等級資料采用秩和檢驗或Ridit 檢驗，檢驗水平Q=0.05、B=0.1，進行雙側(cè)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效情況

C 組治療總有效率為96.67%，較B 組（76.67%）和A組（73.33%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者療效情況 例（%）

2.2 三組患者疼痛程度評分情況

治療前，三組患者夜間背痛程度、總體背痛程度、外周關(guān)節(jié)腫脹或疼痛評分相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，C 組、B 組、A 組夜間背痛程度、總體背痛程度、外周關(guān)節(jié)腫脹或疼痛評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者疼痛程度評分情況（±s） 分

表2 三組患者疼痛程度評分情況（±s） 分

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）F值P值夜間背痛程度治療前5.26±1.14 5.28±1.05 5.31±0.98 0.017 0.983治療后2.65±0.36 2.33±0.27 1.58±0.35 83.529＜0.001總體背痛程度治療前5.18±0.97 5.21±0.83 5.24±1.15 0.027 0.973治療后2.53±0.51 2.20±0.48 1.26±0.31 66.623＜0.001外周關(guān)節(jié)腫脹或疼痛治療前4.26±0.84 4.30±0.71 4.31±0.58 0.041 0.960治療后2.30±0.53 1.96±0.42 1.17±0.29 55.872＜0.001

2.3 三組患者脊柱功能評分情況

治療前，三組患者BASDAI、BASFI、BASMI 評分相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，C 組、B 組、A 組BASDAI、BASFI、BASMI 評分逐漸提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者脊柱功能評分情況（±s） 分

表3 三組患者脊柱功能評分情況（±s） 分

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）F值P值BASDAI BASFI BASMI治療前5.28±1.01 5.30±1.22 5.32±0.97 0.010 0.990治療后2.84±0.62 2.50±0.53 2.07±0.48 14.961＜0.001治療前6.04±0.79 6.01±0.88 6.06±0.72 0.030 0.970治療后2.21±0.63 1.86±0.40 1.52±0.33 16.090＜0.001治療前3.95±0.54 3.99±0.52 4.04±0.43 0.245 0.783治療后2.57±0.40 2.23±0.46 1.98±0.37 15.522＜0.001

3 討論

在強直性脊柱炎臨床治療中，口服藥物為基礎(chǔ)治療方案。艾瑞昔布為該病主要治療藥物，通過抑制環(huán)氧酶（COX）發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可抑制炎癥反應(yīng)、緩解局部疼痛感受。但單純應(yīng)用口服藥物艾瑞昔布對病灶炎癥反應(yīng)控制效果相對有限，且長時間應(yīng)用非甾體類抗炎藥，可能會引發(fā)藥物不良反應(yīng)，影響治療安全性［9］。2010年，國際評估強直性脊柱炎工作組提出，強直性脊柱炎最佳管理方案為藥物治療結(jié)合非藥物治療。其中，體外沖擊波為骨關(guān)節(jié)疾病新興物理治療方案，治療方式為將氣體產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)化為精確的彈道式?jīng)_擊波，使機體軟組織及骨組織產(chǎn)生沖擊及振動，改善局部血流灌注，減輕局部缺血缺氧性疼痛，降低局部炎性因子水平。同時，沖擊波可破壞疼痛受體細胞膜，抑制疼痛信號傳導(dǎo)，且在沖擊波治療過程中，會抑制內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，降低患者對病灶疼痛敏感度，改善患處新陳代謝，減輕局部疼痛［10］。

本研究結(jié)果顯示，在對強直性脊柱炎患者的治療中，應(yīng)用艾瑞昔布片聯(lián)合體外沖擊波治療，可提升治療效果，考慮原因是強直性脊柱炎患者的主要為腰背部疼痛、脊椎運動功能障礙，并伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形等癥狀，而單純應(yīng)用艾瑞昔布治療是通過藥物抗炎作用，抑制局部炎癥因子生成，并通過鎮(zhèn)痛作用在一定程度上改善患者局部炎性疼痛作用，緩解患者痛苦感受，但對炎癥反應(yīng)的清除效果有限。應(yīng)用體外沖擊波治療可通過改善局部新陳代謝作用，以促進炎性介質(zhì)清除，同時可阻斷局部疼痛感受傳遞，以緩解患者疼痛感受，改善脊柱關(guān)節(jié)功能。但此種方案單獨治療時，為避免造成患者生理功能損傷，兩次治療時間間隔相對較長，在治療時間間隙可能會出現(xiàn)局部炎性介質(zhì)堆積、疼痛反復(fù)發(fā)作等情況。因此，單獨治療同樣存在一定局限性。將兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用后，口服藥物可抗炎鎮(zhèn)痛、體外沖擊波可阻斷痛覺傳導(dǎo)及改善局部新陳代謝，提升局部炎癥反應(yīng)控制效果。兩種方案聯(lián)合治療優(yōu)勢是通過口服藥物治療，可持續(xù)發(fā)揮抗炎作用，避免在體外沖擊波治療中出現(xiàn)炎性疼痛反復(fù)發(fā)作，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用體外沖擊波治療，可通過局部作用進一步提升炎性介質(zhì)清除質(zhì)量，快速改善患者相關(guān)臨床癥狀。因此，在對強直性脊柱炎患者治療中，應(yīng)用上述兩種方案聯(lián)合治療可提高治療有效率［11］。

本研究結(jié)果顯示，與單純應(yīng)用藥物治療相比，應(yīng)用體外沖擊波治療雖可改善強直性脊柱炎患者脊柱功能，緩解疼痛感受，但應(yīng)用艾瑞昔布片聯(lián)合體外沖擊波治療，可進一步提高對病灶疼痛程度控制效果，促進患者脊柱功能恢復(fù)，考慮原因是強直性脊柱炎發(fā)病基礎(chǔ)為脊柱關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，隨炎癥反應(yīng)進展會出現(xiàn)骨組織炎性損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)破壞等，進而出現(xiàn)明顯疼痛感受，且受炎性介質(zhì)浸潤影響，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、運動障礙等情況。經(jīng)上述研究結(jié)果可見，在治療中，兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用，可提高患者臨床癥狀控制效果，可能與聯(lián)合治療后對患者骨關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)控制能力提高、患者炎性疼痛減少有關(guān)。聯(lián)合治療后，通過藥物鎮(zhèn)痛、抑制痛覺信號傳導(dǎo)，進一步提升局部疼痛控制能力，可減少患者日常活動及功能鍛煉抵觸情緒，提高其脊柱功能康復(fù)質(zhì)量，對改善其脊柱功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛具有重要意義?？敌聡龋?2］研究中對58 例強直性脊柱炎患者開展前瞻性研究，隨機對照分組中，分別應(yīng)用口服藥物治療（塞來昔布、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤）、口服藥物聯(lián)合體外沖擊波治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后患者疼痛感受顯著下降，并改善脊椎、腰椎關(guān)節(jié)功能，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，與單純應(yīng)用艾瑞昔布片、體外沖擊波治療相比，應(yīng)用兩種方式聯(lián)合治療強直性脊柱炎，可提升治療效果，緩解疼痛感受，并改善脊柱功能。