張 晨，張曉雯，陳子民

深圳市兒童醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518038

消化道異物可發(fā)生于兒童時期的所有年齡段，是兒科門診常見的疾病之一［1］。自我保護意識和識別危險因素能力在兒童時期較為薄弱［2］，且當今大多為老年人看護兒童，其缺乏防范意識，易發(fā)生消化道異物誤吞事件。近年來，兒童消化道異物的種類更為復雜，如硬幣、電池、磁性異物、泡發(fā)球、尖銳金屬異物等，其中多個磁性異物的發(fā)生率呈上升趨勢［3］。在誤食消化道異物的所有患兒中，位于喉部的異物約占5%～10%，位于食管的異物約占20%，位于胃的異物約占60%，位于小腸或結(jié)腸的異物約占10%［4］。其中80%～90%的異物可通過消化道正常排出體外，10%～20%的異物需經(jīng)內(nèi)鏡取出，少于1%的患兒需要手術(shù)治療［5］。手術(shù)的目的主要是處理異物引起的嚴重消化道并發(fā)癥，如修補消化道穿孔、解除腸粘連、腸梗阻和切除消化道壞死段等［6］。

患兒及家長大多不能提供準確的異物吞食病史，患兒無法準確地向家長及醫(yī)務人員表達自身感受，且消化道異物所引起的癥狀和體征也缺乏特異性，這些因素很容易使臨床醫(yī)生誤診。異物在消化道內(nèi)滯留時間過長或采取不合理的處理方式會導致各類消化道并發(fā)癥的發(fā)生，更有甚者危機患兒生命［7］。本研究通過回顧近年來在深圳市兒童醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的兒童消化道異物患兒的資料，描述不同類型異物的臨床特點、診治方法和預后情況，旨在幫助臨床醫(yī)生提高臨床診斷的準確性，選取合理的處理方式，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2021 年12 月深圳市兒童醫(yī)院行手術(shù)治療的35 例消化道內(nèi)異物患兒作研究對象。納入標準：（1）行手術(shù)治療，且術(shù)后診斷中明確有消化道異物；（2）誤食的異物位于胃、小腸、結(jié)腸或直腸；（3）年齡＜18 歲。排除標準：（1）異物經(jīng)其他途徑進入消化道（如外傷性刺入等）；（2）僅接受內(nèi)鏡異物取出術(shù)等非手術(shù)治療。對符合標準患兒的性別、年齡、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)方式、手術(shù)效果、隨訪情況等進行回顧性分析。

1.2 入院治療方法

詳細詢問患兒病史及主要癥狀，進行體格檢查，完善入院常規(guī)檢查檢驗，行腹部X 線或B超檢查，必要時做CT檢查，根據(jù)相應檢查檢驗結(jié)果，制定合理手術(shù)方式，全麻下行手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)對癥治療。通過術(shù)前檢查結(jié)果和術(shù)中探查情況，明確消化道異物診斷及異物類型。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

研究發(fā)現(xiàn)，2020 年之前，患兒發(fā)病數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，見圖1?；純阂阅行詾橹?，年齡集中在7歲以下，其中有5例無消化道不適癥狀，僅以吞食異物或其他原因就診。其余30例均有消化道癥狀，其中，腹痛哭鬧和嘔吐是主要的表現(xiàn)形式，見表1。

表1 消化道異物的臨床特征

圖1 2016—2021年歷年發(fā)病患兒數(shù)

2.2 影像學檢查

本研究中所有患兒均作X 線檢查，提示消化道異物陽性者有33 例（94.29%），其中以誤食多個磁珠的患兒人數(shù)最多，為30例。誤食多個磁珠患兒的腹部X線表現(xiàn)大多呈條索狀，見圖2 和圖3。做超聲檢查共13 例，提示消化道異物陽性10 例（76.92%），其中有2 例患兒在X 線檢查中未發(fā)現(xiàn)異物存在。有7例行CT檢查，均提示消化道異物陽性，有1 例誤食棗核的患兒，在X 線檢查中未被發(fā)現(xiàn)，復查CT 才發(fā)現(xiàn)異物存在，見圖4。各項影像學檢查詳細結(jié)果見表2。

表2 消化道異物的性質(zhì)、種類及占比情況

圖2 多個磁珠在X線中的條索狀影像

圖4 棗核在CT中的影像

2.3 手術(shù)情況及隨訪結(jié)果

根據(jù)術(shù)中情況，將消化道異物分為尖銳異物，鈍性異物兩大類，見表3。

表3 不同類型消化道異物所在部位、并發(fā)癥及手術(shù)方式

術(shù)后患兒住院期間未見明顯異常，都順利出院。所有患兒進行門診或電話隨訪3～6 個月。期間有5 例患兒出現(xiàn)腸梗阻癥狀，再次入院后經(jīng)禁食、補液、胃腸減壓等保守治療后均恢復正常，其余患兒無手術(shù)相關(guān)的遠期并發(fā)癥。

3 討論

消化道異物是指各種不能被消化，又不能及時排出體外的物體，滯留在消化道腔內(nèi)，對消化道有一定的傷害作用［8］。此類疾病為兒童多發(fā)病種，本研究中0～＜3 歲兒童共14 例（40%）；3～＜7 歲學齡前兒童14 例（40%），7歲及以上學齡兒童7例（20%），與以往研究［4，9］認為的6 歲以下為高發(fā)年齡段高度相似。因為此年齡段兒童好奇心較強，自我保護意識尚未完善，喜歡將物體放入口中玩耍，容易誤吞危險異物，加上當今社會生活成本較高，父母大多未親自照顧子女，多由祖父母負責幼兒生活，其大多缺乏防范意識，對兒童可接觸的危險物品藏匿不及時，導致此類疾病多發(fā)。以往也有相似研究［10］指出，該類疾病大多發(fā)生于3 歲以下兒童，但本研究中，3 歲以下患兒占比并無突出，可能是近年來此類疾病逐漸引起社會關(guān)注，醫(yī)療媒體加大宣傳力度，提高3 歲以下兒童家長的警惕性，故該年齡段發(fā)病率有所下降。

本研究結(jié)果還顯示，2020年之前，經(jīng)手術(shù)治療的消化道異物患兒數(shù)量呈逐年上升趨勢，2021 年患兒則下降很多。近年來，消化道異物引起嚴重并發(fā)癥增加的主要原因之一是兒童磁性玩具的盛行，本研究中誤食磁性異物的患兒有30 例，占總數(shù)的85.71%，也證實了上述觀點。同時，國內(nèi)外已有多位學者呼吁社會機構(gòu)和臨床醫(yī)生要提高對此類疾病的關(guān)注度，要做到早預防和早處理，這可能是2021年病人數(shù)下降的原因之一。

本研究中，男女比例4∶1，和以往報道［9-10］中不區(qū)分治療方式的兒童消化道異物發(fā)病情況有較大差距［9-10］。男童發(fā)病率顯著提高，可能是由于家長看管方式不同，并且男童天性活潑好動，更有可能接觸到引起外科處理的異物（如磁珠或尖銳金屬制品）［11］。也可能是本研究患兒數(shù)有限，存在實驗誤差。

大多數(shù)消化道異物患兒是因為出現(xiàn)明顯的消化道癥狀或者有異物吞入史從而入院治療，可是在異物沒有引起梗阻或損傷黏膜的情況下，也可能不出現(xiàn)臨床癥狀［12］。本研究收集的所有患兒中只有2 例為無癥狀者，1 例為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，1 例是因發(fā)熱入院拍胸片時發(fā)現(xiàn)。有異物吞咽史患兒23 例?；純旱闹饕R床癥狀為腹痛哭鬧和嘔吐、大便量減少或未排、發(fā)熱等，均為消化道非特異性癥狀，所以很難通過臨床癥狀及體征明確診斷。對于可以提供異物吞咽史，并且有此類消化道癥狀的患兒，可能會縮短診斷時長，以往有研究［13］對此得到了印證。

影像學檢查在兒童消化道異物的診斷中有重要作用。腹部X線平片在臨床上應用最廣泛［14］。對于不透X線的物體，X 線平片檢查可以明確診斷消化道異物，并且推測異物所在的解剖位置。本研究中做X線平片者共35例，提示消化道異物陽性32 例。在X 線平片陰性患兒中，X 線平片還可以發(fā)現(xiàn)一些消化道并發(fā)癥，如穿孔、梗阻等，為明確診斷提供間接臨床證據(jù)。有研究［15］指出，對于消化道異物的檢查以及一些消化道并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，超聲也可作為選擇。本研究中，做超聲檢查共13例，提示消化道異物陽性者10 例，分別為多個磁珠7 例、泡發(fā)球1 例、尖銳金屬異物1例、棗核1例；提示陰性2例分別為多個磁珠1例、尖銳金屬異物1例。X 線平片提示消化道異物陰性的2 例 分別為泡發(fā)球1 例、棗核1 例，其均在B 超中顯示為陽性結(jié)果，說明對于透X 線的異物，超聲檢查有更大價值，以往也有研究［16］證明此觀點。同時，超聲檢查可以看到異物邊緣與周圍組織的解剖關(guān)系［17］，為手術(shù)時間的選擇提供幫助。但是以往有研究［4］表示，超聲科醫(yī)生的技術(shù)水平和患兒是否有明確的異物吞入史與異物被發(fā)現(xiàn)的幾率有一定關(guān)系。因此，本研究也不推薦B 超作為首選的影像檢查手段。以往研究［18］提示，CT 檢查對可透過X 線的異物有較高的敏感性，如玻璃制品、骨頭等；還可以收集到更多關(guān)于異物的信息，如大小、位置、形狀和走向等，然后可以通過重建，更加直觀地了解到異物對周圍組織器官的影響。本研究中做CT 檢查共6 例，全部提示消化道異物陽性，其中包含1 例在X 線平片中結(jié)果為陰性的患者，其異物為棗核。以往研究對CT 是否作為首選影像學檢查手段意見不同，鑒于本實驗樣本數(shù)量有限，未能得出結(jié)論，待以后有進一步研究。

不同種類的異物，相應的臨床處理原則也不盡相同，自此對本研究中涉及異物種類的處理方法作出總結(jié)。多個磁珠：誤食多個磁珠，引起消化道梗阻，此類事件頻率近年來逐漸增加。國外已對此類事件發(fā)出嚴重警告［19］。本研究中吞食多個磁性異物的患兒共29例，只有1例未發(fā)生嚴重消化道并發(fā)癥，其余均有消化道穿孔、腸粘連或腸梗阻等。這是由于磁性異物相互吸引擠壓消化道壁，容易引起缺血壞死［20］。因此，建議對于吞食多個磁珠病例，只要懷疑有嚴重并發(fā)癥發(fā)生，應盡早進行手術(shù)干預，這與《中國兒童消化道異物管理指南（2021）》［15］所給建議相似。泡發(fā)球（超強吸水聚合物）：泡發(fā)球作為兒童玩具，其吸水后體積最大可以膨脹200 倍，被誤食后容易引起腸梗阻［21］。以往有研究［4］指出，此類患兒可首先在超聲檢查時通過按壓探頭使其破碎，進而解除消化道梗阻，若失敗，再進行手術(shù)干預。本研究中僅有1 例此類患兒，經(jīng)手術(shù)治愈。由于本研究中此類患兒數(shù)量較少，具體處理方法待以后有進一步研究。銳性異物：此類異物的治療方法已經(jīng)較為明確，異物位于上消化道時，推薦急診胃鏡取出。對于內(nèi)鏡治療無效，異物位于下消化道，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如穿孔、梗阻時，或異物有向遠端移動趨勢的，可暫行保守治療，反之則行手術(shù)治療。異物在消化道中移動，可能造成多處損傷，所以術(shù)中應仔細探查腸管等，避免遺漏［16，22］。此類異物的診治重點在于明確診斷，銳性異物可分為金屬異物（如鋼針、鋼釘?shù)龋?和非金屬異物（如棗核、魚刺等）。前者，術(shù)前通過X 線檢查即可大致定位異物位置，術(shù)中尋找異物并不困難。本研究中此類患兒均手術(shù)順利，取出異物，未見特殊病例。后者因在X 線檢查中較難發(fā)現(xiàn)，需要臨床醫(yī)生借助不同檢查手段，如超聲、CT 等，同時關(guān)注患兒病史等其他因素，多方面考慮進行診治。本研究中，有1例誤食棗核的患兒，有異物吞咽史，X 線檢查陰性，復查超聲提示異物存在，后進行手術(shù)，順利取出異物。

綜上所述，外科手術(shù)是合并嚴重并發(fā)癥患兒的最終治療方法，故選擇正確的手術(shù)方法顯得尤為重要。目前，手術(shù)方法主要為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。雖然腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但金屬操作器械很容易被磁性異物吸引導致并發(fā)癥；對于一些復雜情況的處理，腹腔鏡手術(shù)也顯得力不從心。本研究中自2020 年10 月之后共有10 例患兒，其中有6 例采取先使用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況，確定異物及穿孔等并發(fā)癥的位置后再轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，均順利取出異物，術(shù)后全部未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，因此研究者也推薦使用這種腹腔鏡聯(lián)合開腹手術(shù)的手術(shù)方式。

綜上所述，對于誤食消化道異物患兒的處理還沒有明確的標準化流程。結(jié)合本研究的臨床數(shù)據(jù)及診療經(jīng)驗，總結(jié)出此類疾病的處理步驟，兒科醫(yī)生可以參考這些步驟來快速診斷和處理消化道異物患兒。