馬昊天，趙瑞華

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的普及，人們逐漸認識到心理社會因素可以通過影響人的情緒情感狀態(tài)而導致情志異常和（或）軀體癥狀的發(fā)生。女性自身感情較為細膩，對來自社會、家庭等壓力敏感，心理狀態(tài)多變，容易發(fā)生臟腑經絡氣血失調；而女性經、孕、產、乳等特殊生理活動以臟腑氣血為用，易傷氣血而致氣血相對不足，故較易因情志而導致婦科疾病。因此，探討情志與婦科疾病的關系，對婦科疾病的防治和保持婦女心身健康具有重要意義。

1 情志致病的主要病因病機源流

情志是中醫(yī)學對現(xiàn)代意義上的情緒和情感的特有稱謂[1]。宋代醫(yī)家陳言《三因極一病證方論》中指出，情志是“人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因”，這與心理學中強調情緒情感是主觀體驗和行為反應的結合相一致。情志的醫(yī)學理論雛形源于《黃帝內經》，后得到歷代醫(yī)家對其傳承致新，至今已形成“情志-結氣-病機之郁-情志之郁”的主要病因病機源流認識。早在《內經》時期，便萌生“五行-五臟-五志”的生理關系模式和“情志致病基本病機乃氣機紊亂”的觀點[2]?！敖Y氣”一詞最早在張仲景的《金匱要略》中提出，結氣是“婦人之病”的致病因素之一。隋代巢元方在《諸病源候論》中言“結氣者，憂思所生也”，并以氣機變化為中心對情志致病機理著重探討。遂中醫(yī)情志研究開始注重以“郁”為核心的病機演化，即“病機之郁”。元代朱丹溪從病理性質角度總結出“六郁”病證，強調“怫郁”所致氣郁是其他郁病的基礎[2]。明代趙獻可從五臟氣化角度著手，由《內經》“五運之氣所乘致郁”中提煉得出：五郁之中以木郁為先導，木郁即肝郁，凡郁皆肝病。明代張景岳根據(jù)不同情志的致病屬性和郁的病理特性，代表性地提出怒郁、思郁、憂郁的觀點，即“情志之郁”[3]。

2 不良情志的形成與致病特點

情志本身具有雙重性和相對性等特點，諸如生理性和病理性、致病性和治病性。由此可將具有致病性和病理性的情志定義為不良情志。不良情志包含常見的煩躁、抑郁焦慮等負性情緒情感，其形成取決于以下三點：1）外環(huán)境中客觀事物的刺激（包括刺激時間、強度、頻率等）。2）個體內在心理應激情況（包括心理承受能力、心理處理能力、人格特征等）。3）個體內在臟腑經絡氣機變化。換而言之，在不良情志的外部表現(xiàn)下，內含著人體對各種應激壓力源的心理應激反應和生理變化過程；并且內里外在之間呈現(xiàn)為互相照應、同時并舉的特征。

不良情志可致情志郁證、臟燥等情志病發(fā)生。而在婦人，又以情志郁證較為多見。情志郁證的病機變化成為婦科疾病發(fā)生發(fā)展轉歸的重要影響因素之一。而且在婦科疾病發(fā)生發(fā)展過程中也會累生不良情志，促進情志病的產生或加重。因此，在不良情緒的影響下，情志病和婦科疾病可相兼出現(xiàn)，相互影響。

3 情志之郁所致婦科疾病的機理探析

梳理中醫(yī)婦科經典可知，引起婦科疾病的情志之郁主要有怒郁、思郁和憂郁。這與張景岳的“情志三郁”認識較為符合。而且張景岳認為，“情志三郁”早期多為實證，后期臟腑受傷、正氣已損，則虛郁居多[4]。

3.1 怒郁與婦科疾病

女子賴肝血下注沖任以化經水、孕胞胎，又賴肝氣疏泄以通達全身氣機、調暢精神情志。故《臨證指南醫(yī)案·調經》有“女子以肝為先天”之說。怒為肝之志，若其志不舒，可致肝失疏泄而氣機郁結，亦會變生氣逆、化火之實郁病機；又或致肝失所藏、肝血虧耗，而生虛郁之征象。

3.1.1 怒傷肝氣郁結 怒郁致肝氣不暢，沖脈血海不能按時蓄溢而經周失常，可見經行后期量少或先后不定期，乃至閉經。有研究發(fā)現(xiàn)，月經失調患者的消極情緒以憤怒為多，并且常以沉悶應對，即怒而生郁；五志與證候相關分析提示情志“怒”與肝郁血瘀呈正相關關系，癥狀常表現(xiàn)為月經后期、月經量少等[5]?！度f氏婦人科·經過期后行》中記載“性急躁，多怒多妒者”可因“氣逆血少”而月經后期而至。《萬氏婦人科·經閉不行》亦有闡述“惱怒怨恨”可至沖脈氣血運行郁滯而經水不行。《傅青主女科·調經》篇指出，婦人經來前后無定期不單有氣血虛弱能致，亦可因怒郁所生“肝氣之郁結”。怒傷肝郁氣急，違忤厥陰風木疏藏之能，令沖任胞宮受損，盈泄失司，則生崩漏之患。如《傅青主女科·郁結血崩》中云：“蓋肝之性急，氣結則其急更甚更急……故崩不免也?！苯浰m下依賴于沖任胞宮氣暢血行，若怒郁肝氣結滯致經水不暢，不通則痛而痛經。正如傅青主所述：“經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”。若怒郁氣結化熱，于經水開泄之時入于血室，則有月經失調、寒熱往來、夜有譫語之癥見。傅青主亦觀察到這類女性出現(xiàn)“經水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來”的表現(xiàn)，點明“肝氣之郁結”是其基本病機所在。婦人產后情志不遂生郁怒，肝木失于條達，則可致乳絡不通而缺乳；或致沖任瘀阻，出現(xiàn)產后腹痛或惡露不下等疾患。如《外科馮氏錦囊秘錄精義》闡明其中“厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出”的病機要點?！稘幘V目》指出“思慮動怒，氣所壅遏，血蓄經絡” 導致惡露不下的病機演變?！秼D人規(guī)》有述，婦人“恚怒傷肝，氣逆而血留”，瘀血停滯于下腹，結塊而成癥積。

3.1.2 怒傷肝郁化火 怒傷肝氣郁結，可有化火之嫌?；饸鈨葦_沖任，經血妄行，則可見月經先期，甚或崩漏；而或沖任郁閉，可致經水不行。《萬氏婦人科》中認為，月經先期而至的病因病機為“性急躁，多怒多妒，責其氣血俱熱，且有郁也?！薄秼D科玉尺·月水不調》指明“嫉怒褊急”累生肝火，導致“沖任失守，血氣妄行”而發(fā)為崩漏。《陳素庵婦科補解·經行發(fā)狂譫語》篇中指出，肝木受怒郁所困化火，經行血去之時，“風熱乘之，客熱與內火并而相搏”，神明受擾，則“心神昏悶”而經行情志異常。傅青主有言，赤帶乃肝經怒火內熾克犯脾土，太陰濕土失運，終得濕熱之氣下蘊帶脈為病。乳頭為厥陰肝經支絡所屬，乳房在中醫(yī)臨床歸屬中與肝關系密切，故有“乳為肝竅”之說[6]。產后肝經郁火上循及乳，可致乳汁自泌。正如《胎產心法》所述，“肝經怒火上沖，故乳脹而自溢”。亦或有郁火煎灼，乳汁淤積熱盛，則生乳癰等病。

3.1.3 怒傷肝郁氣逆 《素問·本病論》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”怒氣引動肝臟剛亢之性，過于升動，則有氣逆之變。經行時陰血下趨，沖氣偏盛，怒郁引沖氣挾肝氣上逆，氣火上擾清竅則發(fā)為經行頭痛、衄血等疾。即宋代醫(yī)家陳自明所謂：“恚怒則氣逆，氣逆則血逆……”，妊娠后陰血下聚沖任胞宮以養(yǎng)胎元，沖脈氣旺，又腹中內含胎體，氣機多有不暢，故肝郁氣逆之病機可發(fā)生于妊娠病之中。若郁結之肝氣夾沖脈氣機作逆，腹中氣機升降不調、胎元受擾，則見子懸脅疼、胎動不安?！陡登嘀髋啤と焉镒討颐{疼》篇有云：“今肝氣因憂郁而閉塞，則胎無血蔭……此乃郁氣使然也”?！秼D人規(guī)·胎動欲墮》篇指出，“怒氣”是“妊娠胎氣傷動”的重要病因。《婦人規(guī)》中尚記載婦人郁怒可致“肝氣逆而血不調”，動血則見妊娠卒然下血，胎失所養(yǎng)則見胎萎不長等。

3.1.4 怒傷肝血 怒傷肝體，肝血不藏而妄動，可致崩漏或產后惡露不盡等疾患?！杜普凇け缆┛傉摗芳啊秼D人規(guī)·產后惡露不盡》均論述到其中不離“肝為血之府”的生理基礎以及“肝傷則不能藏血”的關鍵病機。沖脈起于胞中而通于肝，若怒傷日久肝血虧耗，失于下注沖脈，則可見月經不調、月經量少或閉經[7]。如《濟生集·回生歌》中所言：“怒傷肝血，血衰氣盛，定無生育，先為經閉……”。

3.2 憂郁思郁與婦科疾病

心藏神而主通明，司人之精神情志等心理活動，亦影響女性生殖生理活動。如國醫(yī)大師夏桂成教授以“心（腦）-腎-子宮軸”立論，尤為重視心 （腦）對于女性月經節(jié)律以及生殖內分泌變化的調節(jié)作用[8]。脾居于中焦，以化生后天氣血為用，脾健血旺則經水有源；其氣健運主升，有統(tǒng)攝血液，固攝胞宮之能?！杜平浘]》有載，“婦人經血屬心脾所統(tǒng)”“心脾平和，則經候如常?！彼际切睦碚J知活動的一方體現(xiàn)，思之擔心即生憂慮[9]。如《類經·臟象類》所云：“意志雖定，而復有反復計度者，曰思。深思遠慕，必生憂疑，故曰慮?！彼鞈n思二志常相兼出現(xiàn)，且慮在心，并由乎脾意。故憂思成郁可損及心脾，致心氣郁閉或心脾陰血耗傷，在脾臟亦可見脾虛血滯、脾不統(tǒng)血之證。

3.2.1 憂思傷心，心氣郁閉或心脾陰血耗傷 憂思內郁傷心，心氣不得下通，使胞脈不暢、血海滿盈不利，則可發(fā)為閉經。正如《濟陰綱目·經閉門》引丹溪之言：“或因七情傷心，心氣停結，故而血閉不行，宜調心氣、通心經，使血生而經自行矣”。憂思積郁日久，病及心脾二臟化赤生血之功能，沖脈血海乏源，則見月經量少、后期，乃至閉經?！秼D科玉尺》有論：“惟憂愁思慮，心氣受傷，則脾氣失養(yǎng)，郁結不通，腐化不行， 飲食減少，斯有血枯血閉，及血少色淡，過期或數(shù)月一行也” 。

3.2.2 憂思傷脾，脾虛血滯或脾不統(tǒng)血 憂思為過，損及脾土致脾氣失健，氣虛推動無力，血行緩滯而成癥積；又有氣虛統(tǒng)血失常，胞宮開闔失職，則見經期延長、月經量多，或生崩漏之虞。《景岳全書·婦人規(guī)》中有述：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……憂思傷脾，氣虛而血滯·則留滯日積，而所以成癥矣”；張景岳亦指出，崩漏等月經失調的發(fā)病機理之一是憂思郁氣，“先傷脾胃，次及沖任而然”。

4 婦科疾病所致情志之郁和病機之郁的內涵探討

婦科疾病發(fā)展過程可以加重臟腑氣機郁結和瘀血痰濕等病理產物的生成，形成“病機之郁”。如子宮內膜異位癥中醫(yī)基本病機屬于“離經之血，瘀積成癥”[10]，子宮肌瘤則以“痰瘀互結”等為病理基礎[11]，此類疾病病程長緩，故在病機演變中尤易阻滯沖任胞宮氣機和干擾陰血正常運行，加劇郁結之病勢；此外，婦科疾病過程中的疼痛、出血等癥狀困擾，帶給患者更低的自我效能感，增加負性情緒的產生，令患者形成急躁、焦慮多疑等偏頗性格與抑郁、易怒等情志狀態(tài)。如痛經發(fā)作之時不僅軀體難忍，精神心理亦受煎熬，久之便易產生對行經的潛在抑郁焦慮情緒和消極應對表現(xiàn)[12]。再如崩漏常因非時下血而惱人。反復移植失敗的不孕患者病恥感較高，心理負擔明顯[13]，而且移植周期各階段的抑郁焦慮感受較重[14]。此類均為因病所致“情志之郁”的體現(xiàn)。

5 “因郁致病”和“因病致郁”的理論內涵

“因郁致病”和“因病致郁”的理論認識由諸多醫(yī)家臨證思驗匯集而成?！坝簟焙汀安　弊鳛閮纱箨P鍵要素，其內在含義和交互關系得到詳細剖析。“郁”具體可分類為自然氣化之郁、病機之郁、情志之郁（也稱“狹義之郁”）、癥狀之郁和引申之郁等，具有多角度、交叉性的特點[15]。“病”的含義有廣義、狹義之分：1）廣義泛指情志病、婦科病、內科病等各種病證。其特點是強調由外邪、內傷等因素引起的臟腑經絡氣機郁滯的病機所在。2）狹義特指情志所致身心病癥。其特點是強調不良情志在疾病中的病因誘因所在。

清代醫(yī)家王安道《醫(yī)經溯洄集·五郁論》中記載：“凡病之起也，多由乎郁?！鼻宕t(yī)家葉天士在臨證中總結“七情之郁居多”，指出“因情感不遂，則郁而成病矣。”明代醫(yī)家徐春甫也注意到“郁為七情不舒”，日久形成“郁結”病機， 則“變病多端”。清代醫(yī)家何夢瑤《醫(yī)碥》論道：“百病生于郁……一有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！笨偨Y出各種因素令機體氣血生成運行等失調成郁，則可致病?！毒霸廊珪分杏浭觯骸胺参鍤庵?，則諸病皆有，此因病而郁也?！奔膊∪糸L期遷延難愈或反復發(fā)作不休，可伴生煩躁、抑郁焦慮等不良情緒，此即因病導致情志之郁?？倯魉脊裕骸按蟮种T病多有兼郁，或郁久而生病，或病久而生郁”。在臨床實踐中，“郁”“病”兩者常并行出現(xiàn)，互為因果，形成“郁-病-郁”的惡性循環(huán)。

6 小結

以郁病理論為核心，探討情志之變在婦科疾病的發(fā)生發(fā)展轉歸中的作用有著重要意義?！坝?病-郁”的因果循環(huán)特質看似纏繞，實則并未脫離中醫(yī)辨證 “某一階段的總體病理概括”。因此，在臨證中應當積極關注于此，發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念和辨證論治優(yōu)勢，更好地理解婦科疾病內涵和把控疾病態(tài)勢、施以有效診療。