崔瑋璐，徐 凡，曾 靜，婁雨晴，李海霞

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

心房顫動（atrial fibrillation，AF），簡稱房顫，是最常見的心律失常，在2022 年1 月美國預防醫(yī)學工作組（USPSTF）發(fā)布的房顫篩查建議聲明中報告，房顫的患病率隨著年齡的增長而增加，從小于55 歲的成人不到0.2%的患病率增加至85 歲或以上的成人約10%的患病率[1]。全國流調(diào)分析顯示，成年人房顫患病率為1.6%，其中43.8%是新診斷房顫，超60 歲人群的患病率為7.5%[2]。房顫的發(fā)病原因多樣，現(xiàn)有西醫(yī)治療手段主要分為藥物、手術兩種，藥物治療存在長期服用多種副作用的問題，而手術治療亦有成本高、恢復期長、術后存在并發(fā)癥及高復發(fā)率等局限性。有效、無創(chuàng)、可靠、安全的治療方法是目前迫切需要的[3]。

房顫屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“脈結代”等病范疇，中國中醫(yī)藥學會在1977 年將其正式定名為“心動悸”[4]。中醫(yī)藥治療房顫源遠流長，如醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立的炙甘草湯。近年來取得較好療效，在改善癥狀、減少并發(fā)癥、提高生活質量等方面存在巨大優(yōu)勢[5]。

李海霞教授為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、博士研究生導師，長期從事心血管相關的臨床及基礎研究，擅長運用扶陽法治療多種疑難雜癥。李海霞臨床運用扶陽法治療不合并器質性改變的房顫療效明顯。

1 基于“一息真陽”探析房顫病因病機

“一息真陽”出自張介賓在《類經(jīng)附翼·求正錄》中注釋《內(nèi)經(jīng)》所載：“天之大寶， 只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，同時他還提到“其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已”。即太陽是地球生命之源，而“真陽”是人體生命力的來源，陽氣對人身的意義重大。“陽主動”，心臟搏動不息，必以陽氣充盛為先決條件，隨著年齡增長、起居寒溫失常、七情內(nèi)傷等因素，陽氣不斷耗失，則“失其所則折壽而不彰”。陽氣耗傷，陰陽失衡，氣血運行異常，心搏或從有序轉為失序，陽動不足，運化不利，有形實邪積聚，進一步加劇心搏失序，發(fā)為房顫。是故，房顫病機，真陽虛為本，邪實滯為標。

1.1 陽氣耗傷，是為其本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“心者，神明之官，主血脈”，描述了心的生理功能，正常情況下心臟氣血運行正常，搏動有序。心屬“陽臟”，又“心為火臟，燭照萬物”，陽中之太陽，以陽氣維持其正常功能，心陰與心陽依存，以陽為主導，陽主陰從，陰陽協(xié)調(diào)平衡，故而心脈暢通。“悸者，陽氣虛也”又“陽氣內(nèi)弱，心中空虛而為悸”，陽氣虧虛，心陽推動無力，陰陽失衡，“陰陽不平，病生于內(nèi)”。氣血運行異常，心動失常，即心臟跳動失于協(xié)調(diào)，表現(xiàn)出心慌、氣短等癥狀?！督饏T要略》記載這種病理情況：“夫心病者，其脈結代，心動悸，胸中痛，時驚惕”，即房顫的發(fā)生。《傷寒論》記載：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”，過汗傷陽，陽氣不足而“心下悸”。

心陽不足是房顫的常見證候之一，統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)性房顫患者中，以陽虛水泛證為最多見[6]。房顫的發(fā)病率隨年齡增長而升高，這與陽氣隨年齡增加而不斷耗散密切相關。在房顫發(fā)作時，心房和心室收縮功能異常，心排量下降，此乃心之陽氣不足。因此，陽氣耗傷是房顫發(fā)病之本。

1.2 實邪壅滯，是為其標

“五臟元真通暢，人即安和”，即人體陽氣充足，氣血循環(huán)不休，實邪不生、不澀不滯，這是“安和”的先決條件。飲食失宜、起居失常、七情內(nèi)傷、勞累過度、年齡增長等均有陽氣耗傷之弊，真陽不足，氣血失于溫通而郁滯，“一有怫郁，諸病生焉”，李中梓《診家正眼》辨促脈，“促為急促，數(shù)時一止”，“然促脈之故……得于真元衰憊……或因氣滯，或因血凝，或因痰?！?，即實邪引發(fā)房顫。

陽虛氣機不得利，氣滯陽氣不得布，又可伴見痰飲、血瘀，愈虛愈滯，心脈不暢，發(fā)為房顫?！秱鶗分刑岢觥靶募抡?，筑筑然動，怔忡不能自安者是也。其證有二，一者氣虛，一者停飲”，水飲停留在心下，心火畏水，陽不足，心不得安，發(fā)為心悸，陽虛無力化水飲，水濕之邪，聚而成痰，痰飲內(nèi)停，凌心射肺，凌心發(fā)為房顫，射肺而肺失宣降，表現(xiàn)為喘息、氣短；飲流下肢，表現(xiàn)為下肢水腫。

陽氣推動血液循行脈中，“陽虛血必凝”，陽虛失于溫通，血液運行異常，瘀血內(nèi)生，或水飲、痰濁等實邪壅塞日久，氣機阻滯，血液瘀滯不行，舌質紫暗，脈結代。瘀血對于房顫發(fā)生、發(fā)展過程來說，既是標邪病機又是病理產(chǎn)物，陽虛失于溫運，有形瘀血阻滯，與以腦栓塞為主的多種栓塞性質的房顫并發(fā)癥密切相關。

2 基于“一息真陽”辨析房顫治法用藥

《周易本義·八卦取象歌》卦型歌有“離中虛，坎中滿”，離為心，坎為腎，虛其心、實其腹，則保身長全。房顫發(fā)病，坎中真陽不足為其本，離中實邪壅塞為其標。因此房顫之治，應補坎中之腎陽、“真陽”，通暢、祛除氣滯、痰飲、血瘀等標邪。

2.1 扶陽助陽，貫穿始終

《素問·至真要大論》中論述治療之大法，應“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，房顫之發(fā)病以陽虛為本，陰陽失于平衡，故應重在扶陽、助陽。補陽氣之虛損，溫通陰邪之壅塞，“離照當空，陰霾自散”，陽氣充足，氣血運行通暢，則心臟鼓動有力、心搏有序。

目前，從陽虛論治房顫的醫(yī)家，多以溫陽益氣法為主，但李海霞認為，單純溫陽與扶陽是存在一定區(qū)別的，扶陽需要注重扶持人體的“真陽”“元陽”“腎陽”，調(diào)整人體內(nèi)部的陰陽平衡，提高機體的適應能力，增加能量供應，從而達到治療陽氣不足的目的。同時，李海霞在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，小部分房顫患者可表現(xiàn)為心率正?；蚱?，但并非壓低心率即是好現(xiàn)象，而是陽氣極度虧損，陰陽嚴重失衡，在本已節(jié)律失常的基礎上，出現(xiàn)了心陽無力鼓動的情況，更需扶助真陽。

因此，陽氣耗傷所致心陽不足作為房顫發(fā)生之本，雖可伴見有形實邪、或掩蓋于有形之邪所造成的標實癥狀之下，但房顫治療，扶助陽氣，保有“一息真陽”應貫穿治療的始終。

治本之用藥，李海霞在臨床治療房顫常用附子、川烏、干姜、生姜、肉桂、桂枝等藥物以扶陽助陽、溫陽通陽。附子“為陽中之陽，其性浮而不沉，其用走而不息”，可入肝經(jīng)而稟木氣，生陽而溫通，走腎經(jīng)以補助真陽，續(xù)陽根、補火種，“氣味俱濃，陽也”。干姜“大熱無毒，守而不走，附子無姜不熱”，其氣溫，可入肝經(jīng)稟春升之木氣，通心氣而助陽；生姜辛溫益陽，陽可勝陰濁之氣，勝一身之陽氣，定中焦之元氣；肉桂“氣大熱，稟天真陽之火氣”，入腎經(jīng)而補益真陽，陽氣流行，通血脈不暢；桂枝“辛甘發(fā)散為陽”，溫助心陽，溫通經(jīng)絡，使真氣流通；此四者，均“氣味俱升，陽也”。川烏大熱，搜風入骨，通行諸經(jīng)，助陽退陰，功同附子而更稍緩。

2.2 法隨變出，臨證用藥

房顫發(fā)作時，可出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)不顯，或以氣滯、痰飲、血瘀等標實表現(xiàn)為主。其病理本質仍然是陽虛，陽虛鼓動無力，陰陽氣血失調(diào)，津液輸布異常?？梢噪S證輔以相應的治法，標本同治，療效益佳。

益氣行氣。氣滯，胸陽不展，可伴見胸滿氣短。因陽氣虧虛、氣運乏源而滯者，可加人參、黃芪，人參“陽氣虛者，固所必需”，益五臟之氣，使正氣足；黃芪“氣味甘溫，溫之以氣”，補氣升陽，入少陽而補元氣?！皻鉁咭诵兄保僮眉幽鞠?、香附、枳殼、川楝子之類藥物以增強行氣之功，木香為調(diào)諸氣要藥，香附可調(diào)血中之氣。

溫化痰飲，健脾利水?！鞍俨《嘤商底魉睢?，痰飲凌心、射肺、流溢四肢，可見心悸、胸悶、氣短、喘息、水腫等臨床表現(xiàn)。中陽不足，痰飲內(nèi)停，則合苓桂術甘湯加減運用；或擇豬苓、茯苓、白術等健脾利水，前已論述扶陽溫通之品，即附子、桂枝等共同組方用藥。水飲凌肺，加葶藶子，辛寒下泄，瀉停水所以通利；小便不利、下肢水腫，加車前子，利脾消水，通水道而除濕痹，配澤瀉以增利水消腫之功。

潛鎮(zhèn)安神。“君火以明，相火以位”，今真陽虧虛，心陽不足，君火動搖于上，相火失位，故心神不守，虛陽浮越，出現(xiàn)心悸、脈促等癥并伴見眠少、眠差，“皆須定其浮氣也”，加龍骨、牡蠣可潛斂浮陽，或加酸棗仁、柏子仁以安神斂氣。

活血化瘀，逐瘀通絡。陽虛運化失常，氣滯、痰飲等實邪阻滯可致血運不暢而成瘀血，表現(xiàn)為心悸、胸前區(qū)刺痛、唇舌紫暗、脈結代。可加三七、桃仁、赤芍、地龍等藥物，三七可活血祛瘀，逐瘀血而斂新血；地龍可通經(jīng)活絡，引藥以達瘀塞之所在。王清任認為，可從瘀血角度論治房顫，以血府逐瘀湯為主方治療房顫的臨床研究也對此進行了驗證[7]。

臨證用藥，不拘于以上四法，隨證治之，靈活配伍與加減。

2.3 實驗輔證，扶陽防顫

房顫是人口老齡化的突出特征之一，老年房顫患者表現(xiàn)出持續(xù)炎癥狀態(tài)（慢性炎癥是衰老的標志）、線粒體異常、能量代謝改變[8]。房顫的現(xiàn)代機制研究可包括：心房結構重構、心房電重構、炎性改變等。心房結構重構與心肌細胞改變密切相關，心肌細胞的凋亡、肌纖維化，會誘導房顫的發(fā)生[9]，心房電重構則是心房的肌細胞跨膜粒子流出現(xiàn)異常[10]。器質性改變已經(jīng)形成的情況下，中醫(yī)藥難以逆轉，但是在疾病發(fā)展過程中，中藥可以從微環(huán)境及細胞水平進行干預。

體內(nèi)外實驗研究發(fā)現(xiàn)，附子、干姜等扶陽藥物組方可以減少心肌細胞的凋亡[11]。以人參為主藥的復方可調(diào)節(jié)線粒體功能，改善心肌細胞纖維化，減少心肌細胞損傷[12]，補氣藥物可促進線粒體的融合，增加ATP 的產(chǎn)生[13]，附子可治療線粒體異常及能量代謝障礙，其生物堿成分可促進線粒體能量代謝[14]。同時，溫陽法可抑制炎癥因子的表達[15]，肉桂多酚具有抗炎特性，可調(diào)控巨噬細胞活化[16]，黃芪、桂枝、生姜復方可減少M1 巨噬細胞的數(shù)量，刺激M2 巨噬細胞的產(chǎn)生，抑制促炎細胞因子、增加抗炎細胞因子的表達[17]，可達到抑制炎性微環(huán)境的目的。中藥復方可調(diào)節(jié)心肌細胞電生理及鈣信號，調(diào)控心肌收縮[18]，已有部分研究證明，中藥單藥及復方如炙甘草湯，可以通過調(diào)節(jié)離子通道，調(diào)控電生理相關的酶，來治療房顫[19]。同時，對房顫臨床治療處方的數(shù)據(jù)挖掘顯示，附子、桂枝、黃芪等扶陽藥及豬苓、茯苓等健脾利濕藥物，均為治療房顫的優(yōu)選藥物[20]。

因此，中藥治療可以針對房顫的發(fā)生發(fā)展機制，防微杜漸，防止不可逆永久性房顫的發(fā)生，降低房顫致殘、致死性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少陣發(fā)性房顫的再發(fā)作。

3 病案舉例

患者王某，男，90 歲，2023 年8 月23 日初診，患者2 年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，無胸痛、胸悶，情緒波動時心悸加重，于我院查24 小時動態(tài)心電圖示：房早成對，短陣房性心動過速，頻發(fā)室性早博，成對二三聯(lián)律，口服中藥治療。半年后復查，較前無明顯好轉，遂于我科住院，予富馬酸比索洛爾片1.25 mg 口服，每日1 次控制心室率，結合中藥湯劑治療，癥狀緩解出院。后患者自行停服比素洛爾，間斷口服中藥治療，半年前患者于宣武醫(yī)院體檢，查心電圖示：異位心律、心房纖顫、不完全右束支傳導阻滯，心肌酶未見異常。1 周前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸氣短加重。 刻下癥見：心悸、氣短，活動后加重，時有喘憋，端坐呼吸，不可平臥，夜間憋醒，下肢水腫，干咳頻繁，汗出乏力，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，納眠差，排便不暢，質略干，夜尿頻。查體：心率每分鐘 130 次，血壓160/93mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），舌紫暗，苔白膩，脈細數(shù)。輔助檢查，心電圖示：房顫伴快速心室率，1/2 導聯(lián)呈RSR（QR）右室傳導延遲。中醫(yī)診斷：心悸（陽氣虧虛、氣滯水停證）。西醫(yī)診斷：心房顫動。李海霞結合患者的病史、刻下、舌脈等情況，以扶陽溫通、行氣利水為主要治則。方藥組成：附片30 g，制川烏30 g，肉桂30 g，干姜30 g，桂枝30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，白術30 g，澤瀉30 g，葶藶子30 g，鹽車前子30 g，人參片30 g，黃芪120 g，牡蠣60 g，干魚腥草30 g，金蕎麥30 g，鹿角霜30 g，法半夏30 g，細辛15 g，防風15 g，龍骨60 g。14 劑，水煎服。

2023 年9 月6 日2 診，心悸、氣短較前明顯減輕，但胸前區(qū)偶有刺痛，喘憋感減輕，仍有下肢水腫，偶咳嗽。查心電圖示：竇性心律，I 度房室傳導阻滯。調(diào)整處方為：附片60 g，制川烏40 g，干姜30 g，肉桂30 g，茯苓60 g，生姜20 g，白術30 g，人參片30 g，桂枝30 g，黃芪180 g，干魚腥草30 g，鹿角霜30 g，法半夏30 g，細辛30 g，龍骨60 g，牡蠣60 g，三七15 g，燀桃仁30 g，赤芍30 g，地龍 15 g。14 劑，水煎服。

2023 年9 月20 日3 診，心悸、氣短明顯減輕，活動后稍有加重，易疲勞，余無明顯不適，查心電圖示：竇性心律。效不更方，繼服14 劑。

按語：患者系老年男性，“人年五十以上， 陽氣日衰， 損與日至”，況年老體弱，既往疾患，耗傷陽氣，真陽不足，附子、川烏、干姜、肉桂均為扶陽、助陽之品，可入腎經(jīng)補元陽，一診川烏、附子用量稍輕，恐患者脾胃堵塞，驟用大量補火助陽有壅塞助邪之弊，漸加以建立耐受?；颊叽?、下肢水腫，水飲凌心射肺，流溢四肢，桂枝溫通行水，白術可以輔助附子、桂枝，助脾陽而除濕，豬苓、茯苓健脾利水，葶藶子、澤瀉、車前子利水消腫?；颊呙卟睿撽柛≡?，以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，收斂固澀，以鎮(zhèn)潛浮越之心神?！熬貌”赜叙觥?，且患者有刺痛、舌紫暗等表現(xiàn)，佐以活血通絡之品。

4 小結

房顫嚴重影響患者生活質量，其并發(fā)癥具有致殘性甚至致死性，因此，減輕癥狀，防微杜漸，降低再發(fā)作率對于房顫患者十分重要。李海霞從“一息真陽”調(diào)節(jié)陰陽平衡論治房顫，注重扶助陽氣，臨床治療療效頗佳。論述如上，以期為臨床治療提供參考，推動扶陽理論在房顫治療中的運用。