劉英苗 陳衛(wèi)衛(wèi) 孫曉璐 邱新萍 馬萬千

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

侵襲性牙周炎（AgP）是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的快速破壞性炎癥性疾病，大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)出現(xiàn)牙齒松動、移位或缺失等嚴(yán)重癥狀，對患者生活質(zhì)量及身體健康造成嚴(yán)重影響［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用抗菌藥物結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療AgP，但治療效果不理想，且易產(chǎn)生耐藥菌株，無法完全消除細(xì)菌。牙周炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“牙宣”“齒衄”等范疇，該病發(fā)生的主要因素分為氣血不足、腎氣虛虧或胃火上炎3 種證型［2］。雖然國內(nèi)外學(xué)者在中藥治療牙周病方面進(jìn)行了大量的研究，但是將中藥應(yīng)用于牙周病治療仍缺乏明確的藥物機(jī)理及系統(tǒng)的治療手段。中性粒細(xì)胞是口腔中最豐富的白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）是其釋放的包含中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、組蛋白、DNA 等的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是近年來發(fā)現(xiàn)的中性粒細(xì)胞防御機(jī)體感染的一種新方式［3］，但目前關(guān)于NETs 與AgP 之間關(guān)系研究較少。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以滋腎清胃解毒方治療AgP（腎陰虛胃火盛證），以期為臨床治療提供可靠參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、病史、X 線表現(xiàn)診斷符合牙周病與植體周病新分類國際研討會制定的AgP 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的腎陰虛胃火盛證型標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病年齡＜35歲，且全口至少有6顆牙牙周袋深度（PD）≥5 mm，臨床附著喪失（CAL）≥3 mm；知情同意且簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重的肝腎功能疾病、免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病者；6 個月內(nèi)接受過齦上及齦下潔治及牙周手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2022 年2 月至2023 年5 月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院口腔科門診就診的符合腎陰虛胃火盛證型AgP 患者92 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各46 例。治療組46 例，男性17 例，女性29例；年齡20～35 歲，平均（27.15±4.21）歲。對照組46例，男性22 例，女性24 例；年齡18～35 歲，平均（26.49±4.18）歲。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療（基礎(chǔ)治療+甲硝唑），基礎(chǔ)治療包括齦上潔治、齦下刮治、根面平整等，甲硝唑（遠(yuǎn)大醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H42021947）口服，每次200 mg，每天3 次。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用滋腎清胃解毒方顆粒：生地黃20 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸10 g，升麻6 g，黃連6 g，酒大黃6 g，生石膏20 g，連翹15 g，甘草10 g。顆粒均由廣東一方藥業(yè)有限公司加工，每日1劑，早晚各1包沖服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分：觀察兩組患者主要證候包括牙齦出血、牙齦紅腫、牙周溢膿、牙齒松動等，按正常（0分）、輕度（3分）、中度（6分）、重度（9分）進(jìn)行量化分級評分［5］。2）AgP 檢測指標(biāo)：比較兩組患者治療前后的牙齒松動度（TM）、牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、PD、CAL。3）NETs 標(biāo)志物檢測：采集清晨空腹肘靜脈血，用Quant-ItTM PicoGreen dsDNA 檢測試劑盒檢測患者血漿中cf-DNA 的水平，ELISA 測定血漿中MPO-DNA、NE 含量，根據(jù)說明書進(jìn)行操作。4）外周血炎癥因子水平：采集清晨空腹肘靜脈血，ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）的含量，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。5）分析NETs 標(biāo)志物cf-DNA、MPO-DNA、NE水平與PD、CAL間的關(guān)系。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《口腔疾病診療指南》［6］擬定。顯效：疼痛消失，癥狀較治療前明顯減輕，局部牙齦紅腫消失，無炎性分泌物，牙齒松動程度降低Ⅰ～Ⅱ度。有效：牙齒疼痛基本消失，癥狀較前減輕，牙齦紅腫顯著減輕，基本無炎性滲出物，牙齒松動減輕。無效：同治療前相比變化不明顯，但亦無加重情況?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后牙齦出血、牙齦紅腫、牙周溢膿、牙齒松動主要證候評分均較治療前降低（均P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)各證候評分均低于同期對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后牙齦出血8.52±2.01 4.27±1.62*△8.72±1.91 5.48±1.79*牙齦紅腫7.98±2.74 3.65±0.92*△8.07±2.61 4.93±1.03*牙周溢膿8.40±2.72 3.97±0.83*△8.51±2.89 4.85±1.64*牙齒松動8.69±2.12 4.73±1.75*△8.81±2.05 5.95±1.37*

2.3 兩組治療前后AgP 檢測指標(biāo)水平比較 見表3。兩組治療后TM、GI、SBI、PD、CAL 水平均較治療前下降（均P＜0.05），且治療組治療后TM、GI、SBI、PD、CAL水平均低于同期對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后AgP檢測指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后AgP檢測指標(biāo)水平比較（±s）

組 別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后TM（mm）1.92±0.47 0.85±0.41*△2.03±0.42 1.26±0.33*GI（%）2.98±0.47 1.08±0.31*△3.04±0.57 1.78±0.51*SBI（%）3.22±0.47 1.53±0.43*△3.17±0.52 1.98±0.49*PD（mm）5.87±0.62 3.26±0.47*△5.93±0.59 3.92±0.76*CAL（mm）5.38±1.62 3.05±1.01*△5.67±1.38 3.79±0.98*

2.4 兩組治療前后NETs 標(biāo)志物水平比較 見表4。兩組治療后外周血cf-DNA、MPO-DNA、NE 水平均較治療前降低，且治療后治療組均低于同期對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后外周血NETs標(biāo)志物比較（±s）

表4 兩組治療前后外周血NETs標(biāo)志物比較（±s）

組 別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后cf-DNA（μg/mL）0.46±0.12 0.24±0.09*△0.43±0.09 0.34±0.21*MPO-DNA（μg/mL）0.42±0.15 0.23±0.11*△0.45±0.08 0.33±0.14*NE（ng/mL）2.73±0.39 1.21±0.31*△2.89±0.54 1.79±0.42*

2.5 兩組治療前后外周血炎癥因子水平比較 見表5。兩組治療后炎癥因子水平IL-6、IL-8、IL-1β、TNFα 均較治療前降低，且治療組治療后IL-1β、TNF-α 水平均低于同期對照組（均P＜0.05）；兩組治療后IL-6、IL-8水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。

表5 兩組治療前后外周血炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表5 兩組治療前后外周血炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

組 別治療組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 25.33±5.86 15.78±3.92*26.13±6.12 17.73±4.39*IL-8 23.52±5.16 16.42±4.29*23.56±5.93 15.94±4.95*IL-1β 6.63±2.09 2.55±0.82*△6.31±1.97 3.84±0.71*TNF-α 28.74±7.26 12.37±4.18*△29.17±6.75 16.25±4.78*

2.6 血清NETs 指標(biāo)與AgP 指標(biāo)間關(guān)系 見表6。兩組治療前外周血中NETs 指標(biāo)與AgP 檢測指標(biāo)PD、CAL 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明cf-DNA、MPO-DNA、NE與PD、CAL呈正相關(guān)（P＜0.05）。

3 討 論

AgP 通常發(fā)生于年輕患者的快速進(jìn)展牙周炎，根據(jù)1999 年牙周病和狀況分類，其與慢性牙周炎不同，經(jīng)常導(dǎo)致成年患者早期的牙槽骨吸收和牙齒松動脫落。AgP 的臨床治療通常是抗生素與牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合使用。然而，長期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，急需找到新的AgP 療法，同時有證據(jù)表明，AgP 患者的全身性炎癥可誘發(fā)各種全身性疾?。?-8］。本研究從中西醫(yī)結(jié)合方面治療AgP，以減輕全身炎癥反應(yīng)和抗生素的耐藥性，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。

AgP 屬于中醫(yī)學(xué)“牙宣”“齒衄”等范疇，全國基層名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師馬萬千認(rèn)為AgP 多由腎陰不足，虛火上炎，胃火熾盛，累及血分，迫血上溢導(dǎo)致的。馬老認(rèn)為其核心病因病機(jī)為腎虛胃熱毒瘀，治法以滋腎清胃解毒為主，自擬滋腎清胃解毒方，方中生地黃苦寒，滋陰補(bǔ)腎、清熱涼血；牡丹皮清熱涼血止血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；升麻清熱解毒；黃連苦寒，清熱燥濕解毒；酒大黃解毒逐瘀散結(jié)；生石膏清熱止渴除煩；連翹辛涼透表、清熱解毒、抗炎；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋腎清胃解毒之效。本研究結(jié)果示，治療組治療后牙周炎檢測指標(biāo)及中醫(yī)證候評分均低于對照組，總有效率高于對照組，說明滋腎清胃解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療能明顯改善牙周指標(biāo)，提高臨床療效，達(dá)到扶正祛邪、清熱解毒、排膿消腫、止血固齒的作用，與孫海華研究結(jié)果相似［9］。

AgP 是細(xì)菌和宿主免疫反應(yīng)失衡下發(fā)生的感染性疾病，會導(dǎo)致牙槽骨破壞。之前研究表明，中性粒細(xì)胞處于高活躍狀態(tài)，牙周病嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)之間存在相關(guān)性［10-11］。有研究發(fā)現(xiàn)AgP牙周組織和齦溝液中可見NETs 生成，并導(dǎo)致牙周組織破壞［12］，然而在血清中是否存在NETs 仍不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)患者治療后外周血NETs 水平較治療前降低，NETs 水平與PD、CAL 呈正相關(guān)，表明滋腎清胃解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療可降低NETs水平，以減輕牙周組織損傷。AgP中多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子生成增多參與了牙周病的發(fā)生發(fā)展過程，炎癥因子分泌增多時可產(chǎn)生明顯致炎反應(yīng)［13-14］。有研究表明全身性疾病患者中牙周病的發(fā)病率較高，此類患者中可觀察到全身血液學(xué)改變，細(xì)菌微生物會通過血液循環(huán)危害全身［15-16］。本研究中，患者治療后外周血炎癥因子水平均較治療前降低，且治療組IL-1β、TNF-α 水平均低于對照組，表明滋腎清胃解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療可降低炎癥因子水平、減輕牙周組織破壞，通過去除局部感染因素，可顯著減輕全身炎癥狀態(tài)。

綜上所述，滋腎清胃解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療AgP（腎陰虛胃火盛證）療效確切，可改善牙周組織病變程度，減輕機(jī)體炎癥程度，為臨床治療方案提供新參考。