郁明明 張秀紅 楊媛媛 鄭琳芳
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310007)
周圍性面癱(PFP)是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥引起的面神經(jīng)麻痹,使同側(cè)面神經(jīng)所支配的上、下面部表情肌癱瘓,其病因較多,其中主要為貝爾氏麻痹(BP),占臨床所見(jiàn)周圍性面神經(jīng)麻痹的95%[1-2]。急性期一般指發(fā)病后7~10 d 內(nèi),應(yīng)盡早進(jìn)行診治,以抗炎、改善血液循環(huán),減輕神經(jīng)損傷,促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)為目的。目前臨床主要給予抗感染、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物及神經(jīng)康復(fù)措施干預(yù),但恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),療效欠佳,容易出現(xiàn)面肌痙攣等后遺癥狀[3-4]。本病屬于中醫(yī)“口僻”“眼斜”等范疇,多因脈絡(luò)空虛,感受風(fēng)邪或夾雜寒、熱與毒,客于陽(yáng)明、少陽(yáng)之脈絡(luò),阻滯面部經(jīng)筋,經(jīng)筋功能失調(diào),筋肉失于約制,急性期以外邪侵襲、閉阻經(jīng)脈為主[3,5]。本病是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種之一,特別是中醫(yī)外治法,如艾灸、穴位按摩、刮痧等單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用治療PFP 具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì),獲得了廣泛的認(rèn)可[4,6]?;瘕埞蘧C合灸法是在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上由火罐改造而成的全新中醫(yī)外治綜合療法,集艾灸、穴位按摩、刮痧作用于一體,可起到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、祛風(fēng)散寒的功用[7-8]。本研究評(píng)價(jià)了火龍罐綜合灸法治療急性期風(fēng)寒襲絡(luò)型PFP 的臨床療效與安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。
1)診斷標(biāo)準(zhǔn):PFP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《周圍性面神經(jīng)麻痹診斷、評(píng)價(jià)與分期分級(jí)治療》[2]和《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[9]制定。根據(jù)臨床癥狀、體征等,經(jīng)腦CT、MRI 等檢查排除其他繼發(fā)原因后可確診。風(fēng)寒襲絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定。主癥:面部有受寒史,畏風(fēng)無(wú)汗;一側(cè)面部肌肉板滯、麻木、癱瘓。次癥:額紋消失、鼻唇溝變淺;眼裂變大、瞬目流淚;耳后疼痛。舌脈:舌淡苔薄白;脈浮緊或浮緩。2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合PFP 西醫(yī)診斷,且為單側(cè)發(fā)病;處于急性期,即病程≤10 d;H-B 面神經(jīng)功能分級(jí)為Ⅱ~Ⅴ級(jí)者;符合風(fēng)寒襲絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18~65 歲,性別不限;患者自愿參加,取得書面知情同意書。3)排除標(biāo)準(zhǔn):各種繼發(fā)原因?qū)е碌拿姘c者,如代謝性疾病、腫瘤、感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及醫(yī)源性原因等;處于恢復(fù)期或后遺癥期者;孕期及哺乳期患者;合并凝血功能障礙者;有暈針史者,對(duì)針灸治療恐懼者;合并重要臟器嚴(yán)重功能,腫瘤病、精神病者;溝通或認(rèn)知功能障礙者。
選取2022 年1 月至2023 年8 月杭州市中醫(yī)院PFP患者104 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各52例。對(duì)照組男性30例,女性22例;年齡18~53歲,平均(38.77±5.39)歲;病程1~9 d,平均(4.25±1.71)d;發(fā)病部位,左側(cè)24例,右側(cè)28例;H-B面神經(jīng)功能分級(jí)[2]為Ⅱ級(jí)(輕度功能障礙)17 例,Ⅲ級(jí)(中度功能障礙)21例,Ⅳ級(jí)(較嚴(yán)重功能障礙)10 例,Ⅴ級(jí)(嚴(yán)重功能障礙)4 例;研究期間脫失2 例,違背方案剔除2 例,完成48例。觀察組男性32例,女性20例;年齡20~55歲,平均(37.64±5.81)歲;病程1~10 d,平均(4.16±1.63)d;發(fā)病部位,左側(cè)22例,右側(cè)30例;H-B面神經(jīng)功能分級(jí)[2]為Ⅱ級(jí)(輕度功能障礙)15 例,Ⅲ級(jí)(中度功能障礙)22例,Ⅳ級(jí)(較嚴(yán)重功能障礙)10 例,Ⅴ級(jí)(嚴(yán)重功能障礙)5 例;研究期間脫失3 例,違背方案剔除2 例,完成47 例。兩組患者上述臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得杭州市中醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023KLL010)。
1)對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療。潑尼松(廣州康和藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44021697)30 mg,口服,每日1 次;甲鈷胺注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20055382)500 mg,靜推,每日1 次;呋喃硫胺片(西南藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50021619)50 mg,口服,每日3 次。并給予生活起居、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、眼部護(hù)理及面肌康復(fù)操的指導(dǎo)訓(xùn)練。療程7 d。2)觀察組:西醫(yī)治療措施同對(duì)照組,并給予火龍罐綜合灸法?;颊呷⊙雠P位,頸下墊軟枕,頭偏向健側(cè),將患側(cè)面部患處完全暴露后涂抹適量靳艾精油,囑其放松心情,把專用艾炷插入火龍罐,壓緊后點(diǎn)燃,用鼓風(fēng)機(jī)吹勻艾炷表面,確保艾炷充分燃燒,調(diào)試溫度后對(duì)患側(cè)頭面部用火龍罐綜合灸法進(jìn)行治療。施術(shù)者五指呈空心拳狀持罐,持罐側(cè)手掌小魚際先輕觸患者面部,再將蓮花罐口貼合患者面部,詢問(wèn)患者溫度是否適宜。施罐時(shí)先用運(yùn)法運(yùn)開(kāi)整個(gè)患側(cè)面部,使肌肉得到放松,然后以順時(shí)針?lè)较蛴衫锵蛲?,由上而下推?dòng)罐體旋轉(zhuǎn)走于患側(cè)面部,采用刮、撥、點(diǎn)、揉等推拿手法循環(huán)操作。眼部時(shí)可囑患者閉眼,運(yùn)用刮法將蓮花罐口重復(fù)刮行于上下眼瞼處;額頭、面部、下頜較平坦處可用撥法緩慢拉伸肌肉;在穴位處可將罐身略傾斜,運(yùn)用蓮花罐口凸起處施行點(diǎn)法、揉法,循經(jīng)選穴包括患側(cè)攢竹、絲竹空、太陽(yáng)、頰車、睛明、四白、顴髎、地倉(cāng)、迎香、承漿、翳風(fēng)等穴。以患者皮膚微紅出汗為最佳,治療后囑患者多飲溫開(kāi)水,防止面部受涼。每次治療30 min,每日1次,療程為7 d。
1.4.1 神經(jīng)電生理檢查 采用Viking Quest 檢測(cè)儀器(美國(guó)尼高力公司),于20~25 ℃室溫、安靜環(huán)境中檢測(cè)。面神經(jīng)電圖(ENoG)檢查,采用表面電極分別記錄額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌的動(dòng)作電位M 波和潛伏期。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為:患側(cè)未引出明確波形或潛伏期延長(zhǎng)(超過(guò)健側(cè)0.5 ms)或波幅低于健側(cè)50%,即為異常[2]。進(jìn)行瞬目反射(BR)檢查,以表面電極刺激眶上神經(jīng),記錄由眼輪匝肌上誘出的早成分反射波(R1)、晚成分反射波(R2)和對(duì)側(cè)R2′。比較R1 檢出情況和潛伏期,異常情況判斷參照文獻(xiàn)[2]。治療前后各評(píng)價(jià)1次。
1.4.2 面部血流動(dòng)力檢測(cè) 采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量雙側(cè)面動(dòng)脈的峰值流速(Vs)、張末期流速(Vd)及血管阻力指數(shù)(RI)。治療前后各評(píng)價(jià)1次。
1.4.3 醫(yī)生報(bào)告結(jié)局指標(biāo) 1)House-Brackemann(HB)量表[2,11]:通過(guò)對(duì)患者的直接觀察,將患側(cè)功能狀況分為Ⅰ級(jí)~Ⅵ級(jí),Ⅰ級(jí)為正常(100分),Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙(超過(guò)75分,但未滿100分);Ⅲ級(jí)為中度功能障礙(75~50分);Ⅳ級(jí)為較嚴(yán)重功能障礙(25~50分,未滿50分),Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重功能障礙(25分以下,未到0分),Ⅵ級(jí)為完全麻痹(0 分)。治療前后各評(píng)價(jià)1 次。2)Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分[11]:可從靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩方面細(xì)致評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能。對(duì)面部表情的靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)和聯(lián)動(dòng)進(jìn)行評(píng)分,總分為0~100 分,分值越高,表示面神經(jīng)功能越好。治療前后各評(píng)價(jià)1 次。3)風(fēng)寒襲絡(luò)證評(píng)分:各癥狀按無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3 分,各癥狀評(píng)分相加為風(fēng)寒襲絡(luò)證積分。治療前后各評(píng)價(jià)1次。
1.4.4 患者報(bào)告結(jié)局 1)生活質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表(WHOQOL-BREF)[11]。共26個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分范圍為1~5分,得分高則說(shuō)明生活質(zhì)量越好。治療前后各評(píng)價(jià)1 次。2)面部殘疾指數(shù)(FDI)量表[11]:分軀體功能(FDIP)和社會(huì)功能(FDIS),共5 個(gè)因子,F(xiàn)DIP 得分越高軀體功能障礙越小,F(xiàn)DIS 得分高表示心理和社會(huì)功能越好。治療前后各評(píng)價(jià)1次。
1.4.5 安全性評(píng)價(jià) 檢測(cè)治療前后肝、腎、心電圖、血、尿常規(guī)等安全性指標(biāo),記錄不良反應(yīng)。
根據(jù)第五屆國(guó)際面神經(jīng)外科專題研討會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[2]和《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定。痊愈:H-B 量表評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí),面癱癥狀完全消失,面部表情正常,評(píng)分滿分。顯效:H-B 量表評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí),雙側(cè)額紋與鼻唇溝基本對(duì)稱,鼓腮時(shí)口角不漏氣,眼閉合欠實(shí),皺眉略顯無(wú)力,進(jìn)食時(shí)齒頰間不滯留食物殘?jiān)?,評(píng)分75 分以上。有效:面癱癥狀有所改善,Ⅳ和Ⅴ級(jí)下降至Ⅲ級(jí)。無(wú)效:神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)為Ⅵ級(jí)及以上。
2.1 兩組治療前后ENoG和BR異常情況比較
見(jiàn)表1。治療后,兩組PFP患者額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌動(dòng)作電位M 波的異常率和眼輪匝肌R1 的異常率均明顯降低(P<0.05),且觀察組M 波和R1 的異常率均低于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 兩組治療前后ENoG和BR檢查異常情況比較[n(%)]
2.2 兩組治療前后ENoG波幅比較
見(jiàn)表2。治療后,兩組PFP患者額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌動(dòng)作電位M 波的波幅均明顯升高(P<0.05),且觀察組各M波的波幅均高于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 兩組治療前后ENoG波幅比較(mV,±s)
表2 兩組治療前后ENoG波幅比較(mV,±s)
組 別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=48)時(shí)間治療前治療后治療前治療后額肌0.54±0.12 1.10±0.22*△0.53±0.11 0.92±0.19*眼輪匝肌0.57±0.11 1.12±0.21*△0.59±0.14 0.94±0.17*口輪匝肌0.58±0.14 1.11±0.19*△0.56±0.12 0.89±0.15*
2.3 兩組治療前后ENoG潛伏期比較
見(jiàn)表3。治療后,兩組PFP患者額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌動(dòng)作電位M 波的潛伏期均明顯下降(P<0.05),且觀察組各M波的潛伏期均低于對(duì)照組(P<0.05)。
表3 兩組治療前后ENoG潛伏期比較(ms,±s)
表3 兩組治療前后ENoG潛伏期比較(ms,±s)
組 別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=48)時(shí)間治療前治療后治療前治療后額肌3.37±0.59 2.25±0.43*△3.41±0.64 2.74±0.49*眼輪匝肌3.05±0.57 2.17±0.40*△3.12±0.61 2.58±0.44*口輪匝肌3.11±0.62 2.13±0.38*△3.09±0.58 2.42±0.36*
2.4 兩組治療前后面動(dòng)脈Vs、Vd及RI比較
見(jiàn)表4。治療后,兩組PFP 患者面動(dòng)脈Vs、Vd 升高,RI降低(P<0.05),且觀察組Vs、Vd高于對(duì)照組,RI低于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 兩組治療前后面動(dòng)脈Vs、Vd及RI比較(±s)
表4 兩組治療前后面動(dòng)脈Vs、Vd及RI比較(±s)
組 別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=48)時(shí)間治療前治療后治療前治療后Vs(cm/s)52.24±6.79 65.16±7.23*△52.79±6.83 59.84±7.09*Vd(cm/s)11.53±2.28 16.31±3.02*△11.95±2.34 14.48±2.87*RI 0.89±0.12 0.72±0.09*△0.90±0.13 0.81±0.11*
2.5 兩組治療前后H-B 量表評(píng)分、Sunnybrook 面神經(jīng)評(píng)分和風(fēng)寒襲絡(luò)證積分比較
見(jiàn)表5。治療后,兩組PFP 患者H-B 量表評(píng)分和Sunnybrook 面神經(jīng)評(píng)分明顯升高,風(fēng)寒襲絡(luò)證積分降低(P<0.05),且觀察組H-B 量表評(píng)分和Sunnybrook 面神經(jīng)評(píng)分高于對(duì)照組,風(fēng)寒襲絡(luò)證積分低于對(duì)照組(P<0.05)。
表5 兩組治療前后H-B量表評(píng)分、Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分和風(fēng)寒襲絡(luò)證積分比較(分,±s)
表5 兩組治療前后H-B量表評(píng)分、Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分和風(fēng)寒襲絡(luò)證積分比較(分,±s)
組 別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=48)時(shí)間治療前治療后治療前治療后H-B量表評(píng)分57.06±6.95 88.53±10.76*△58.64±7.21 77.37±9.02*Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分56.63±6.79 87.52±10.44*△57.45±6.82 78.36±9.14*風(fēng)寒襲絡(luò)證積分14.64±2.07 2.05±0.73*△14.31±2.15 4.82±1.06*
2.6 兩組治療前后WHOQOL-BREF、FDIP 和FDIS 評(píng)分比較
見(jiàn)表6。治療后,兩組PFP 患者WHOQOL-BREF、FDIP 和FDIS 評(píng)分明顯升高(P<0.05),且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。
表6 兩組治療前后WHOQOL-BREF、FDIP和FDIS評(píng)分比較(分,±s)
表6 兩組治療前后WHOQOL-BREF、FDIP和FDIS評(píng)分比較(分,±s)
組 別觀察組(n=47)對(duì)照組(n=48)時(shí)間治療前治療后治療前治療后WHOQOL-BREF 79.14±11.25 119.61±15.03*△77.93±10.84 101.32±13.79*FDIP 17.08±2.16 23.65±3.37*△16.95±2.02 20.48±2.84*FDIS 19.47±2.35 28.23±3.42*△19.13±2.41 25.32±2.96*
2.7 兩組臨床療效比較
見(jiàn)表7。觀察組患者愈顯率為82.98%,高于對(duì)照組的62.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表7 兩組臨床療效比較(n)
2.8 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療期間均未觀察到明顯不良反應(yīng)。
PFP 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,至今缺乏統(tǒng)一定論,發(fā)病因素常見(jiàn)如病毒感染、神經(jīng)變性、血管痙攣等。目前認(rèn)為最可能的發(fā)病機(jī)制是膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏的皰疹病毒尤其是單純皰疹病毒1 型的重新激活,導(dǎo)致面神經(jīng)水腫、脫髓鞘病變及軸突變性,最終導(dǎo)致面神經(jīng)功能損傷[12]。中醫(yī)認(rèn)為PFP多因脈絡(luò)氣血空虛,風(fēng)邪邪毒入侵,侵襲面部手太陽(yáng)經(jīng)和手足陽(yáng)明經(jīng),引起面部經(jīng)氣阻滯,筋脈失于濡潤(rùn),筋肉縱緩不收而?。?,3,13]。中醫(yī)治療尤其是中醫(yī)外治法對(duì)PFP 有明顯優(yōu)勢(shì),但傳統(tǒng)中醫(yī)外治法單項(xiàng)所需時(shí)間較長(zhǎng),多項(xiàng)聯(lián)合運(yùn)用不僅需耗費(fèi)患者大量時(shí)間,影響其依從性,也會(huì)增加護(hù)理人員工作量?;瘕埞蘧C合灸法作為一種全新中醫(yī)外治綜合療法,具有操作簡(jiǎn)單、療效佳等優(yōu)勢(shì)。其罐體由玄石、紫砂混合燒制,導(dǎo)熱性好,施罐前涂于患部皮膚的蘄艾精油,可隨艾灸熱力導(dǎo)入體循環(huán),借助光電的化學(xué)作用與近紅外光輻射的電磁波促進(jìn)疼痛的緩解[14]。罐內(nèi)點(diǎn)燃艾炷后即成為“火罐”,其火力旺盛,滲透力強(qiáng),氣血得溫則行,可發(fā)揮溫中散寒、調(diào)和氣血之效。特制的灸餅燃燒較充分,不易掉落艾灰,產(chǎn)生的煙霧在走罐時(shí)隨著空氣的流動(dòng)散于無(wú)形,可以合理調(diào)控溫度,避免了刮痧及負(fù)壓走罐的疼痛感,能出痧也能化痧,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)火罐療法中造成血瘀栓塞的副作用[15]。施罐過(guò)程中不規(guī)則的蓮花罐口結(jié)合刮、撥、點(diǎn)、揉等推拿手法,對(duì)患部起到穴位按摩和循經(jīng)通絡(luò)刮痧的作用。
PFP 的治療目的是促進(jìn)患者面神經(jīng)功能的恢復(fù),其評(píng)估包括臨床癥狀和神經(jīng)電生理檢測(cè),其中H-B 量表和Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分均是公認(rèn)的臨床癥狀評(píng)估量表[11]。神經(jīng)電生理檢查是一種無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射的檢測(cè)手段,可客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)及其支配肌肉的功能。ENoG對(duì)出自莖乳孔的面神經(jīng)干進(jìn)行刺激并記錄其周圍支配的表情肌肉的復(fù)合動(dòng)作電位,以推測(cè)近段神經(jīng)的變性程度,特別對(duì)中后期的PFP 患者診斷和評(píng)估具有重要意義[16]。BR 檢查能鑒別周圍神經(jīng)疾病和中樞病變,還能對(duì)面神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行判斷[16]。面動(dòng)脈是顱外段面神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)最主要來(lái)源,且其位置易于觸及,便于超聲準(zhǔn)確定位,通過(guò)測(cè)量其血流動(dòng)力學(xué)方面的變化以評(píng)估面神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持情況[17]。
本研究基于生理報(bào)告、醫(yī)生報(bào)告和患者報(bào)告3 個(gè)層次評(píng)價(jià)了火龍罐綜合灸法治療急性期風(fēng)寒襲絡(luò)型PFP 的臨床療效,結(jié)果顯示觀察組患者額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌動(dòng)作電位M波的異常率和眼輪匝肌R1的異常率低于對(duì)照組,M 波的波幅均高于對(duì)照組,其潛伏期均低于對(duì)照組,觀察組面動(dòng)脈Vs、Vd高于對(duì)照組,RI低于對(duì)照組,觀察組H-B量表評(píng)分、Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)分、WHOQOL-BREF、FDIP 和FDIS 評(píng)分均高于對(duì)照組,風(fēng)寒襲絡(luò)證積分低于對(duì)照組,觀察組患者愈顯率高于對(duì)照組,提示使用火龍罐綜合灸法可改善面動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),改善面動(dòng)脈的血流灌注與營(yíng)養(yǎng)情況,降低了面神經(jīng)異常情況,提高了神經(jīng)傳導(dǎo)速度,促進(jìn)了神經(jīng)傳導(dǎo)功能的康復(fù),減輕了神經(jīng)功能缺損癥狀和面部殘疾情況,提高了生活質(zhì)量,臨床療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療,且使用安全。
綜上,火龍罐綜合灸法治療風(fēng)寒襲絡(luò)型PFP 患者,可改善面部神經(jīng)電生理和面部血流量,從而促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù),臨床療效好,且使用安全,值得臨床使用。