王 超 許 磊 劉詩若 王墉琦 王卓妍 黃 玉 王 琛王 孟 王 軒 殷繼超

（西安市中醫(yī)醫(yī)院1 脊柱科；2 功能科，西安 710021；3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，西安 712046；4 西安市衛(wèi)生學(xué)校，西安 710054）

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome, MPS)是由于肌肉及筋膜發(fā)生無菌性炎癥引起軀體疼痛、活動范圍下降的一系列癥候群。既往對MPS 病人治療中以針刺療法最為常用，傳統(tǒng)的針刺療法源于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過對人體特定穴位進行針刺達到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的目的。近年來有學(xué)者[1]提出在MPS 病人的治療中傳統(tǒng)針刺療法已逐漸向肌筋膜激痛點(myofascial trigger point, MTrPs)針刺演變發(fā)展，MTrPs 是骨骼肌上緊繃的結(jié)節(jié)肌帶點，其形成與長期的肌肉勞損相關(guān)，MTrPs 主要表現(xiàn)為局部疼痛敏化并可引起遠端牽涉痛，在MPS 病人中MTrPs 較常見。臨床中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)針刺療法雖能緩解MPS 病人疼痛狀況，但其疼痛仍易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，近年來有研究指出以MTrPs 為干預(yù)靶點可顯著緩解MPS 病人癥狀[2]。通過超聲引導(dǎo)下對MTrPs進行針刺，其療效好、復(fù)發(fā)率低、療程短，且通過超聲引導(dǎo)針刺能夠?qū)崟r可視化，具有更好的安全性，因此以MTrPs 為靶點進行針刺干預(yù)是MPS 的有效治療手段，但作用機制目前仍不清楚。

既往傳統(tǒng)針刺與MTrPs 針刺兩種療法研究對比鮮有報道，傳統(tǒng)針刺是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下進行，其療效機制可能與針刺疏經(jīng)通絡(luò)有關(guān)，而MTrPs 針刺作用機制相關(guān)研究較少。因此，本研究基于超聲影像技術(shù)，對比傳統(tǒng)針刺與MTrPs 針刺后頸肩部MPS 病人癥狀的改善程度，并探究MTrPs 針刺前后的超聲影像特征變化，從MTrPs 的形態(tài)大小、硬度改變程度分析其針刺療效機制。

方 法

1.一般資料

本研究通過西安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號LLSCPJ2022006），研究開展前與病人簽署知情同意書。本研究為前瞻性研究，并在中國臨床試驗注冊中心登記(ChiCTR2300072933)。選取2022 年6 月至2022 年10 月于西安市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科就診的頸肩MPS 病人70 例，采用隨機數(shù)字表法分為引導(dǎo)針刺組和常規(guī)針刺組各35 例，兩組病人入組后不知曉分組情況。

樣本量估算方法：引導(dǎo)針刺組與常規(guī)針刺組病人比例為1:1，頸肩MPS 病人的疼痛程度，以視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分為觀測指標。根據(jù)既往文獻報道[3]，估計μT= 3.00，μC=1.30；取α = 0.025，β = 0.10；采用PASS 11 軟件計算得到兩組的樣本量為30 例，考慮臨床研究病人存在脫落、失訪率約為10%，最終共納入病人70 例，每組35 例。

2.診斷標準

（1）中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]中肌筋膜炎診斷標準：①頸肩部存在外傷后治療不當或勞損、受寒等病史；②頸肩部肌肉酸痛、僵硬，有沉重感，勞累后癥狀加重；③頸肩部存在固定壓痛點或壓痛較為廣泛，沿肌肉走向可觸到條索狀改變；④頸椎X 線攝片檢查無明顯陽性征。

（2）西醫(yī)診斷標準[5]：①觸摸到硬狀結(jié)節(jié)，表現(xiàn)有或無遠端牽涉痛癥狀；②對硬狀結(jié)節(jié)進行按壓時，可誘發(fā)局部疼痛癥狀。次要標準：①肌肉僵硬或痙攣；②周圍相關(guān)的關(guān)節(jié)活動度受限；③對結(jié)節(jié)按壓引起劇痛；④可觸摸到緊繃的肌帶或壓痛小結(jié)；需滿足2 個主要標準及3 個次要標準以上時，可診斷為MPS。

納入標準：①符合診斷標準；②自愿參加本研究并簽署知情同意書；③年齡20～60 歲；④在此次治療前2 個月未接受其他治療。

排除標準：①哺乳或妊娠期或正準備妊娠婦女；②合并結(jié)核、腫瘤、心血管病、糖尿病、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神??；③無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷；④X 線、CT、MRI 檢查無法明確其肌肉疼痛病因。

3.研究方法

（1）分組方法：采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件生成隨機數(shù)并賦予病人編號，將所有的病人按照編號以1:1 的方法，隨機分為引導(dǎo)針刺組和常規(guī)針刺組。

（2）MTrPs 超聲影像及超聲特征量化分析標準：參考既往研究[6～9]，MTrPs 超聲影像下表現(xiàn)為局限性低回聲橢圓區(qū)域，待探查局部區(qū)域后鎖定灰階圖像，將超聲切換至SWE 模式，并設(shè)置彈性成像區(qū)域，探頭靜止2 s 以穩(wěn)定SWE 圖像，然后將圖像凍結(jié)并進行局部面積、周長及硬度的測量，定量分析取樣框Q-box 自動計算彈性模量最大、最小及平均值，每個MTrPs 區(qū)域測量6 次取平均值進行分析。

（3）引導(dǎo)針刺組：檢查者在病人主訴的頸肩疼痛區(qū)域?qū)ふ易钔袋c或觸及硬狀結(jié)節(jié)，進行局部按壓可引起周圍廣泛痛癥狀，此部位即為MTrPs，于體表進行標記定位。超聲設(shè)備采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（型號飛利浦EPIQ Elite）。超聲醫(yī)師在標記點進行探頭探查，可見回聲減低區(qū)域，其局部肌紋理消失，未見血流信號，將探頭中點固定在MTrPs 體表定位點，采用刃針（一次性使用無菌小針刀，0.35 mm×50 mm）從超聲探頭的長軸一端以60°角斜刺入皮膚，屏幕可見刃針穿過MTrPs 低回聲區(qū)域，并進行3～5 次的提插針刺，針刺結(jié)束后病人休息10 min，然后再進行發(fā)散式體外沖擊波干預(yù)（設(shè)備采用翔宇醫(yī)療-型號及規(guī)格：XY-K-SHOCK/MASTER-500），循斜方肌肌纖維走向進行回旋路徑的體表沖擊，在病人頸肩最疼痛區(qū)域可多停留數(shù)分鐘，沖擊參數(shù)為：1.6 bar、10～15 Hz、1500 次數(shù)。每3 天治療1 次，治療2 次后休息1 天即為1 個療程，共治療2 個療程。

（4）常規(guī)針刺組：病人俯臥位，暴露頸肩部區(qū)域，常規(guī)針刺取穴：頸夾脊穴、風府穴、風池穴、肩井穴、阿是穴，穴位常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm 毫針斜刺，以酸、麻、脹等得氣感為宜，留針30 min，中途行針1 次，針刺結(jié)束后起針并以棉簽按壓針孔數(shù)秒后，病人休息10 min，然后進行頸肩部位的體外沖擊波干預(yù)，體外沖擊波干預(yù)方法與引導(dǎo)針刺組相同。每3 天治療1 次，治療2 次后休息1 天即為1 個療程，共治療2 個療程。

4.療效評價

兩組病人單盲分組，所有病人不知曉分組情況，在兩組病人療程治療前后分別采用VAS 評分評估病人頸肩疼痛程度（VAS 值越大，疼痛越嚴重，0 為無痛，10 為劇痛）；壓力疼痛閾值(pressure pain threshold, PPT)評估MTrPs 部位的壓痛程度（評分越低，說明對疼痛越敏感）；頸椎關(guān)節(jié)活動度(cervical range of motion, CROM)評估頸椎活動情況（評估前屈后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)6 個面的活動度，0～3 分賦值，分數(shù)越低活動障礙越嚴重）；超聲描邊測量MTrPs 病灶區(qū)的面積及周長（見圖1）；剪切波彈性成像技術(shù)（彈性模量值越高，表示彈性越小，組織越硬）測定MTrPs 彈性模量值（見圖2）。

圖1 超聲影像下MTrPs 面積、周長測量圖

圖2 超聲剪切波彈性成像技術(shù)測量MTrPs 彈性模量

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，兩組病人性別采用X2檢驗，年齡、病程、MTrPs 深度采用兩個獨立樣本t檢驗，觀測指標VAS、PPT、CROM 評分、MTrPs 面積、周長及彈性模量值組間均采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準α = 0.05。P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

共納入70 例病人，引導(dǎo)針刺組、常規(guī)針刺組各35 例，兩組病人性別、年齡、病程、MTrPs 深度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 病程（天） MTrPs 深度(mm)引導(dǎo)針刺組 35 10/25 36.0±8.6 234.8±116.9 12.7±3.8常規(guī)針刺組 35 14/21 36.4±9.0 231.4±164.4 13.3±2.7 t X 2 = 1.014 t = -0.175 t = 0.101 t = -0.790 P 0.314 0.861 0.920 0.433

2.療效評價結(jié)果

（1）VAS、PPT 評分：兩組病人治療前疼痛VAS 評分、PPT 評分比較差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；治療結(jié)束后兩組病人VAS 疼痛評分顯著低于治療前(P＜ 0.05)，PPT 評分高于治療前(P＜0.05)，引導(dǎo)針刺組VAS 評分低于常規(guī)針刺組、PPT評分高于常規(guī)針刺組（見表2、3）。結(jié)果表明，MTrPs 針刺與常規(guī)針刺均可降低病人疼痛程度，降低局部疼痛敏感度，提高疼痛的耐受性，其中MTrPs 針刺在緩解疼痛效果優(yōu)于常規(guī)針刺。

表2 兩組病人VAS 評分比較(±SD)

表2 兩組病人VAS 評分比較(±SD)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P引導(dǎo)針刺組 35 6.2±1.1 1.9±0.8 17.467 0.000常規(guī)針刺組 35 6.1±1.1 2.6±0.7 15.555 0.000 t 0.206 -3.564 P 0.838 0.001

表3 兩組病人PPT 評分比較(±SD)

表3 兩組病人PPT 評分比較(±SD)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P引導(dǎo)針刺組 35 17.9±6.4 43.6±9.0 -42.495 0.000常規(guī)針刺組 35 19.7±7.1 35.4±9.7 -29.289 0.000 t-1.123 3.653 P 0.265 0.001

（2）頸椎關(guān)節(jié)活動度CROM 評分：兩組病人治療前頸椎關(guān)節(jié)活動度CROM 評分比較差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；治療結(jié)束后兩組病人頸椎CROM 評分顯著高于治療前(P＜ 0.05)，治療后引導(dǎo)針刺組頸椎CROM 評分高于常規(guī)針刺組（P＜ 0.05，見表4）。結(jié)果表明，MTrPs 針刺與常規(guī)針刺均可提高頸肩MPS 病人頸椎關(guān)節(jié)活動度，其中MTrPs 針刺在改善頸椎關(guān)節(jié)活動度效果優(yōu)于常規(guī)針刺。

表4 兩組病人頸椎關(guān)節(jié)活動度CROM 評分比較(±SD)

表4 兩組病人頸椎關(guān)節(jié)活動度CROM 評分比較(±SD)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P引導(dǎo)針刺組 35 7.1±2.0 14.9±1.5 -17.670 0.000常規(guī)針刺組 35 7.0±1.8 12.1±1.8 -13.669 0.000 t 0.309 7.016 P 0.758 0.000

（3）MTrPs 面積、周長、彈性模量值大小：兩組病人治療前MTrPs 面積、周長、彈性模量值比較差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；治療結(jié)束后兩組病人MTrPs 面積、周長、彈性模量值均低于治療前(P＜ 0.05)，引導(dǎo)針刺組治療后顯著低于常規(guī)針刺組（P＜ 0.05，見表5～7）。結(jié)果表明，針刺MTrPs 與常規(guī)針刺均可減小MTrPs 的形態(tài)大小，降低MTrPs 組織硬度，其中針刺MTrPs 在減小MTrPs形態(tài)面積、軟化MTrPs 組織硬度方面優(yōu)于常規(guī)針刺。

表5 兩組病人MTrPs 面積大小比較(cm2,±SD)

表5 兩組病人MTrPs 面積大小比較(cm2,±SD)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P引導(dǎo)針刺組 35 0.7±0.4 0.3±0.1 6.372 0.000常規(guī)針刺組 35 0.7±0.5 0.6±0.3 2.714 0.000 t-0.085 -3.282 P 0.933 0.002

表6 兩組病人MTrPs 周長大小比較(mm,±SD)

表6 兩組病人MTrPs 周長大小比較(mm,±SD)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P引導(dǎo)針刺組 35 40.4±16.2 28.2±9.6 5.146 0.000常規(guī)針刺組 35 43.1±17.4 37.0±15.2 4.144 0.000 t-0.663 -2.898 P 0.509 0.005

表7 兩組病人MTrPs 彈性模量值比較(Kpa,±SD)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P引導(dǎo)針刺組 35 41.0±15.5 26.6±9.1 5.821 0.000常規(guī)針刺組 35 40.6±14.1 33.4±14.3 3.113 0.004 t 0.120 -2.352 P 0.905 0.022

3.引導(dǎo)組超聲圖像下MTrPs 治療前后對比圖

對比引導(dǎo)針刺組治療前（超聲下MTrPs 面積1.07 cm2、周長55.0 mm、彈性模量值36.4 Kpa）與治療后（超聲下MTrPs 面積0.34 cm2、周長28.9 mm、彈性模量值28.6 Kpa）超聲圖像可顯示MTrPs 面積、周長及彈性模量值顯著減小，提示通過針刺MTrPs降低頸肩MPS 病人疼痛程度，改善頸椎關(guān)節(jié)活動度機制與減小MTrPs 形態(tài)面積、軟化MTrPs 硬度有關(guān)（見圖3、4）。

圖3 治療前后MTrPs 面積、周長比較

圖4 治療前后MTrPs 彈性模量值比較

討 論

MTrPs 的形成存在多種學(xué)說如“能量危機”“綜合假說”“瘢痕纖維化”等[10]，而從組織形態(tài)的角度分析，MTrPs 是由于長期勞損、姿勢失衡等原因?qū)е录〗钅こ霈F(xiàn)微損傷，局部經(jīng)歷炎癥、滲出、增生，最終形成內(nèi)含組織液的囊狀硬性瘢痕結(jié)節(jié)病灶[11]，通過對局部的囊性硬狀結(jié)節(jié)進行針刺減壓，將囊泡內(nèi)的組織液釋放，松解筋膜的粘連或肌肉內(nèi)的攣縮肌束，緩解周圍肌筋膜張力，減輕局部微神經(jīng)的疼痛刺激，從而達到滅活MTrPs 緩解癥狀的目的。

近年來體外沖擊波療法被廣泛用于MPS 中，通過將能量探頭置于體表便可松解深層的筋膜粘連、抑制肌纖維的粘連增生[12]、恢復(fù)肌肉組織彈性、促進組織修復(fù)[13]，還可破壞肌腱鈣化灶的形成，有研究[14]指出相比于艾灸、推拿、穴位注射等治療，沖擊波對于MPS，尤其筋膜炎的鎮(zhèn)痛、改善功能及生活質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢。因此本研究以體外沖擊波為基礎(chǔ)療法，聯(lián)合針刺對頸肩MPS病人進行干預(yù)。

肌骨超聲具有實時、便捷、經(jīng)濟等因素，近年來在軟組織疾病，尤其是MPS 的可視化診療中被廣泛應(yīng)用。相比X 片、CT、核磁共振影像檢查，肌骨超聲可清晰的發(fā)現(xiàn)肌肉骨骼中更加細微的病變結(jié)構(gòu)，如皮神經(jīng)卡壓[15]、肌筋膜處的硬性病灶等，此外通過超聲引導(dǎo)下針刺治療靶點，可降低周圍神經(jīng)血管的損傷風險，因此更具有安全性、精準性。PPT 評分是以壓痛儀的測定指針對MTrPs 垂直逐漸加壓測量所得的壓力疼痛閾值，其數(shù)值可反映MTrPs 對疼痛的敏感性，數(shù)值越小，說明對疼痛更敏感，數(shù)值增高，說明可耐受更大程度的疼痛。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人經(jīng)過治療干預(yù)后，VAS 評分降低，PPT 評分、頸椎CROM 評分增高，說明經(jīng)過治療后病人頸部疼痛均逐漸緩解，頸椎功能改善，其中引導(dǎo)針刺組在VAS 和PPT 評分及頸椎活動度改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組，說明超聲引導(dǎo)針刺MTrPs 治療頸肩MPS 病人其效果優(yōu)于常規(guī)針刺，提示MTrPs 是引起頸肩MPS 病人疼痛及功能障礙最主要的原發(fā)病因，通過超聲引導(dǎo)下對MTrPs 進行針刺滅活，消除攣縮肌束，降低MTrPs處的異常肌筋膜張力，有助于減少肌筋膜層微神經(jīng)卡壓的疼痛刺激。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸肩MPS 病人的MTrPs 病灶皮下深度分布為10～15 mm，位置多分布于斜方肌中束。趙英俠等[16]對成人尸體解剖發(fā)現(xiàn)，針刺肩井穴深度至少達到20 mm 時，針尖才會到達斜方肌深層，因此提示頸肩痛的MTrPs 深度位置以筋膜層及肌肉淺層為主。通過與常規(guī)針刺比較，超聲引導(dǎo)針刺MTrPs 對于緩解頸肩MPS 病人疼痛方面具有顯著優(yōu)勢，無論是病人主觀疼痛還是外力對體表MTrPs 垂直加壓誘發(fā)的疼痛其鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于常規(guī)針刺。本研究認為通過超聲引導(dǎo)針刺MTrPs，將囊狀病灶內(nèi)的組織液通過針眼進行引流，并通過體外沖擊波對病灶進行能量沖擊，可更大程度減少病灶對周圍肌筋膜的張力，從而松解局部的組織粘連，達到鎮(zhèn)痛的目的。

基于肌骨超聲影像下，本研究發(fā)現(xiàn)頸肩MPS病人MTrPs 其形態(tài)面積大小波動于0.7～0.8 cm2、周長波動于40～50 mm、彈性模量值波動于30～40 Kpa，經(jīng)過治療后兩組病人MTrPs 病灶區(qū)其面積、周長、彈性模量值均逐漸減小，這與伍曉鳴等[17]的研究結(jié)果一致。軟組織硬度及彈性狀況可反映局部的生理特性，當軟組織筋膜層、肌層出現(xiàn)微損傷或無菌性炎癥時，則會促使纖維細胞的增生，局部產(chǎn)生瘢痕、粘連、攣縮、堵塞等，從而使組織硬度增加，而彈性模量值可量化軟組織的彈性及硬度情況，彈性模量值越高，表明組織越硬[18]。本研究結(jié)果顯示引導(dǎo)針刺組在治療后，在減小MTrPs 病灶的面積、周長及軟化病灶硬度方面均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺，通過超聲引導(dǎo)下靶向針刺將MTrPs 病灶逐漸變小，周圍肌筋膜恢復(fù)到正常的生物力學(xué)狀態(tài)，對病灶進行減壓，降低形態(tài)大小面積，避免對微神經(jīng)的卡壓、血管的壓迫刺激，可能是頸肩MPS 病人疼痛緩解的作用機制之一。

本研究將客觀影像與主觀癥狀結(jié)果結(jié)合分析，通過針刺治療頸肩MTrPs 形態(tài)（面積、周長）及病灶區(qū)的硬度均逐漸下降，同時病人的疼痛程度也隨之減小，相比常規(guī)針刺，靶向MTrPs 針刺治療具有更顯著的作用，這與黃素芳等[19]的結(jié)論類似，定位MTrPs 進行靶向干預(yù)，可顯著緩解病人疼痛，改善功能。提示病人疼痛癥狀的輕重與MTrPs 的超聲形態(tài)特性有關(guān)，囊狀的堅硬MTrPs 病灶對周圍微神經(jīng)、微血管的壓迫刺激導(dǎo)致疼痛的出現(xiàn)，對MTrPs 進行針刺，釋放組織壓力，聯(lián)合體外沖擊波降低MTrPs病灶的形態(tài)大小，軟化病灶硬度，減輕對周圍組織的炎性刺激，從而緩解病人的疼痛。

綜上所述，引導(dǎo)針刺MTrPs 相比傳統(tǒng)針刺對于頸肩MPS 病人頸肩MTrPs 具有更顯著的鎮(zhèn)痛作用。本研究不足之處在于探究MTrPs 彈性超聲特征時，由于超聲探頭垂直于體表進行數(shù)據(jù)測量，其結(jié)果易受到操作者加壓力度的影響，此外，本研究尚未進行遠期隨訪，且由于設(shè)備及研究方案的限制，不能實時觀察MTrPs 的超聲特征變化，因此未來還需要更完善的研究觀察MTrPs 的超聲特征變化。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。