林宇煌，李長君，尹中懿，林相扶，陳 偉，鐘雄志，馬文驍

（三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000）

中風(fēng)后患側(cè)下肢肌力減弱，肌張力增高，肢體控制能力下降，患者為了保持身體的平衡，在步態(tài)模式上表現(xiàn)出相當(dāng)大的變化，其中一個(gè)變化是在站立行走階段的膝過伸步態(tài)，嚴(yán)重影響患者步行速度和效率，75%的患者在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中步行困難[1-2]，因此尋找改善患者患側(cè)下肢膝過伸步態(tài)的方法具有重要的意義。常規(guī)康復(fù)治療流程簡單，難以針對中風(fēng)膝過伸患者癥狀進(jìn)行治療。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后膝過伸屬于“痙證”范疇，主要病因標(biāo)記在于患者中風(fēng)后經(jīng)絡(luò)瘀阻、氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致[3]。針刺能夠通經(jīng)導(dǎo)氣，達(dá)到調(diào)腦脈、通督脈、暢元神的效果，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為分離運(yùn)動(dòng)[4]，而膝關(guān)節(jié)屈曲減少源于股四頭肌收縮過度激活，屈膝站立訓(xùn)練可以緩解患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲減少[5-6]。目前針刺結(jié)合患側(cè)下肢單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練對中風(fēng)膝過伸患者的臨床療效尚未明確，基于此，本研究采用針刺結(jié)合患側(cè)下肢單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練對中風(fēng)膝過伸患者進(jìn)行治療，研究其對患者下肢肌電及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選2022 年1 月-2023 年5 月在三亞市中醫(yī)院康復(fù)科門診及住院治療且符合條件的中風(fēng)膝過伸患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對照組，各30 例。治療組，男16 例，女14 例；年齡48 ～73 歲，平均（58.80±8.67）歲；身高153 ～184 cm，平均（164.80±6.58）cm；體質(zhì)量51 ～89 kg，平均（62.63±9.43）kg；發(fā)病時(shí)長2 ～9個(gè)月，平均（5.86±2.83）個(gè)月。對照組，男17 例，女13 例；年齡48 ～73 歲，平均（58.50±8.55）歲；身高153 ～184 cm，平均（166.20±6.89）cm；體質(zhì)量51 ～89 kg，平均（64.53±9.97）kg；發(fā)病時(shí)長2 ～9個(gè)月，平均（5.83±2.72）個(gè)月。2 組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)長等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有參與本研究的患者及其家屬對本研究均知情同意，簽署知情同意書，實(shí)施過程中患者的信息、隱私和權(quán)益都會(huì)受到保護(hù)，并且本研究實(shí)施前已經(jīng)通過了三亞市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，批件號(hào)為：2021（科研）第（011）。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]或《中國腦出血診治指南2019》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；膝過伸診斷標(biāo)準(zhǔn)為Loudon 膝過伸診斷方法膝過伸角度＞5°[10]；首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)者；病程15 d以上，12個(gè)月以下者；成年者；意識(shí)清醒，能配合治療、獨(dú)立步行者等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心臟病、腎功能不全、傳染病、嚴(yán)重下肢關(guān)節(jié)病變或下肢殘缺者；小腦病變及暈針者；獨(dú)立行走距離低于10 m 者；合并認(rèn)知功能障礙者等。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 不配合治療者；突發(fā)疾病加重，跌倒骨折或治療周期不足，不可抗拒因素被迫中途退出等。

1.3 方法 對照組給予康復(fù)科腦血管病常規(guī)處理及常規(guī)康復(fù)治療。治療組：除基礎(chǔ)治療外，患者健側(cè)臥位臥于床上，軀干及肢體放松，選取患側(cè)下肢足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆，足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴環(huán)跳、膝陽關(guān)、陽陵泉，足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴殷門、委中，采用0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺，均施以平補(bǔ)平瀉法，每次留針30 min，拔針后給予患者患側(cè)單腿屈膝站立訓(xùn)練，從原始膝過伸位屈膝到15°，30°逐漸增加，并在每個(gè)規(guī)定的角度停留10 s，到達(dá)最大規(guī)定角度停留后輔助患者膝關(guān)節(jié)伸直站立，整個(gè)訓(xùn)練過程中患者盡量挺胸抬頭，治療師做好患者跌倒防護(hù)，每個(gè)角度屈膝訓(xùn)練重復(fù)5 次，每日1 次，5 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療4 周后，根據(jù)膝過伸相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對患者臨床療效進(jìn)行評價(jià)，顯效：患者膝關(guān)節(jié)最大伸展角度＜5°，同時(shí)在沒有干擾的情況下平視前方直走50 m，未出現(xiàn)膝過伸癥狀；有效：患者膝關(guān)節(jié)最大伸展角度＜5°，同時(shí)在沒有干擾的情況下平視前方直走50 m，膝過伸次數(shù)較治療前減少一半及以上；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。治療總有效率= 1-無效率。

1.4.2 下肢肌群表面肌電均方根值（RMS） 治療前及治療4 周后，采用南京韋思醫(yī)療科技股份有限公司提供的表面肌電分析系統(tǒng)BioNeuro Infiniti-Flexcomp 軟件V6.0 版本對患者下肢肌群表面肌電RMS 進(jìn)行檢測，將兩個(gè)通道極片貼于雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌中間肌腹的位置，貼極片的部位要暴露充分，去除皮膚上的毛發(fā)及死皮等，并用蘸酒精的棉簽擦拭粘貼部位去除雜質(zhì)及靜電，將A 通道貼于患側(cè)，B 通道貼于健側(cè)，極片貼好后將設(shè)備調(diào)到開放式訓(xùn)練模式，囑患者做股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌的用力收縮和放松運(yùn)動(dòng)進(jìn)行測試，觀察并記錄雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌主動(dòng)收縮的RMS 均值。

1.4.3 起立-行走計(jì)時(shí)測試（TUGT）、威斯康星步態(tài)量表（WGS）評分及膝過伸次數(shù) 治療前和治療4周后，采用TUGT 對患者坐位狀態(tài)下起立到行走所用的時(shí)間進(jìn)行測定；采用WGS 評分[11]對患者步態(tài)異常情況進(jìn)行評估，總分14 ～45 分，得分越高患者步態(tài)異常越嚴(yán)重；統(tǒng)計(jì)2 組膝過伸次數(shù)。

1.4.4 步態(tài)空間參數(shù) 治療前和治療4 周后，采用杭州強(qiáng)新醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的GaitWatch 三維步態(tài)分析與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對患者步態(tài)空間參數(shù)步頻、步速、步幅進(jìn)行檢測，步頻、步速、步幅值越大患者步行功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對2 組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，滿足正態(tài)性和方差齊性，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n = 30） 例

2.2 2 組下肢肌群表面肌電RMS 比較 見表2。

表2 2 組下肢肌群表面肌電RMS 比較（± s，n = 30） μV

表2 2 組下肢肌群表面肌電RMS 比較（± s，n = 30） μV

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 股四頭肌 腘繩肌 脛骨前肌 小腿三頭肌健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè)對照組 治療前 51.57±7.39 30.54±8.51 28.15±6.68 7.46±2.75 28.85±6.25 6.47±2.58 32.51±5.70 13.08±4.61治療4 周后 52.42±7.25 32.02±9.50 29.12±6.41 8.90±3.05 29.29±6.01 8.25±2.96△ 33.19±5.10 13.84±4.28治療組 治療前 56.05±6.66 27.84±7.08 29.64±8.07 7.40±3.59 29.61±5.85 6.64±2.97 33.00±6.72 12.20±4.95治療4 周后 56.70±6.67 30.31±6.39# 30.07±7.26 10.29±4.15#△ 30.40±5.88 9.27±4.05#△ 33.75±6.39 14.40±5.97#

2.3 2 組TUGT、WGS 評分及膝過伸次數(shù)比較 見表3。

表3 2 組TUGT、WGS 評分及膝過伸次數(shù)比較（± s，n = 30）

表3 2 組TUGT、WGS 評分及膝過伸次數(shù)比較（± s，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 TUGT 時(shí)間/s WGS 評分/分 膝過伸次數(shù)/次對照組 治療前 29.26±7.16 28.20±2.57 35.48±5.40治療4 周后 27.23±6.54△ 26.20±2.53△ 26.04±4.33△治療組 治療前 28.73±8.45 27.70±3.41 36.03±5.88治療4 周后 25.90±8.63#△ 24.76±3.47#△ 15.42±3.02#△

2.4 2 組步態(tài)空間參數(shù)比較 見表4。

表4 2 組步態(tài)空間參數(shù)比較（± s，n = 30）

表4 2 組步態(tài)空間參數(shù)比較（± s，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 步頻（步/min）步速/（cm/s） 步幅/cm對照組 治療前 77.84±6.94 38.40±4.83 52.71±7.49治療4 周后 86.83±8.30△ 46.75±5.38△73.41±8.50△治療組 治療前 78.29±6.83 38.95±4.32 53.41±8.45治療4 周后 97.33±9.41#△ 64.83±7.40#△85.07±9.15#△

3 討論

中風(fēng)即腦出血或腦缺血性疾病，可引起患者不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，超過80%中風(fēng)膝過伸患者可恢復(fù)不同程度的步行能力，其中有一半左右患者在行走過程中出現(xiàn)膝過伸癥狀，患者臨床主要表現(xiàn)為站立或行走過程中下肢支撐期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)過度伸展現(xiàn)象，其可導(dǎo)致患者步頻減少，步長變短，步行速度降低，長期膝過伸還可引起患者膝關(guān)節(jié)退行性病變，影響患者步行功能的恢復(fù)的同時(shí)增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。常規(guī)治療中風(fēng)主要通過藥物對患者進(jìn)行血壓、血脂、血糖、凝血功能等控制進(jìn)而改善其病情，在改善患者膝過伸癥狀方面應(yīng)用效果不佳[14]。

目前對于腦卒中后膝過伸的康復(fù)訓(xùn)練方法大多注重下肢的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)能力，忽視了基本的肌力訓(xùn)練，因而不能很好地提高步行能力[15]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善平衡和行走表現(xiàn)，漸進(jìn)式抗阻和平衡鍛煉是改善慢性中風(fēng)膝過伸患者短期平衡和步行速度的有效手段[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療4 周后TUGT 短于對照組，WGS 評分及膝過伸次數(shù)低于對照組，步頻、步速、步幅高于對照組，說明針刺結(jié)合患側(cè)下肢單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練可改善患者步行功能。中醫(yī)穴位治療中，針刺髀關(guān)可舒筋活絡(luò)，散寒止痛；針刺伏兔、膝陽關(guān)可疏通經(jīng)絡(luò)、散寒化濕；針刺足三里可補(bǔ)益氣血、通絡(luò)除痹；針刺豐隆可消腫止痛；針刺環(huán)跳可利腰腿、通經(jīng)絡(luò)；針刺陽陵泉、委中可活血化瘀、通絡(luò)止痛、舒筋緩急、通筋活絡(luò)；針刺殷門具有強(qiáng)健腰膝，舒筋活絡(luò)的作用[17-18]。而進(jìn)行患側(cè)單腿屈膝訓(xùn)練在患者屈膝向下的時(shí)候股四頭肌做的是離心收縮運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮強(qiáng)度較大，且不同角度屈膝訓(xùn)練，在屈膝角度從0°到15°再到30°不斷增加的過程中，患側(cè)股四頭肌的離心收縮程度持續(xù)增強(qiáng)，可以進(jìn)一步加強(qiáng)股四頭肌肌力的恢復(fù)，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)的控制能力及運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而改善步行能力。臨床上可通過步態(tài)分析后有針對性地改善相應(yīng)關(guān)節(jié)的角度來提高中風(fēng)膝過伸患者的步行能力[19]。

中風(fēng)膝過伸患者患側(cè)下肢的肌力下降，運(yùn)動(dòng)功能減弱，站立步行中出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的步行能力和生活質(zhì)量，單純的股四頭肌肌力減弱并不是導(dǎo)致膝過伸的直接原因，股四頭肌痙攣也是導(dǎo)致膝過伸的潛在原因[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療4周后股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌患側(cè)表面肌電RMS 均高于對照組，說明針刺結(jié)合患側(cè)下肢單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練可改善患者下肢肌肉的功能。足三陽經(jīng)穴位針刺常用于中風(fēng)后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療，針刺足三陽經(jīng)穴能夠強(qiáng)化拮抗下肢的伸肌運(yùn)動(dòng)，改善患者下肢屈肌狀況，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為分離運(yùn)動(dòng)，選取患側(cè)下肢足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆等穴均可治下肢痿痹，針刺足陽明經(jīng)穴，能夠抑制下肢伸肌過度興奮從而改善痙攣；足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴環(huán)跳、陽陵泉治下肢痿痹、膝陽關(guān)半身不遂，足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴殷門、委中治下肢痿痹；足太陽經(jīng)穴能夠緩解痙攣、通調(diào)陰陽平衡，起到氣血通暢和改善肢體功能的作用，因此進(jìn)行針刺可以促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[21-22]。而患側(cè)下肢單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練對患者進(jìn)行患側(cè)單腿屈膝站立訓(xùn)練的過程類似于對下肢的強(qiáng)制性訓(xùn)練，下肢強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對于改善患者肌肉強(qiáng)度，進(jìn)而促進(jìn)相關(guān)功能改善[23]。

綜上，針刺結(jié)合患側(cè)單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練能改善中風(fēng)膝過伸患者下肢肌肉的功能，提高中風(fēng)膝過伸患者的步行能力，具有較好的治療效果，值得在臨床推廣。在研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)在對納入患者的治療中有少部分患者因住院環(huán)境不適應(yīng)睡眠不好而訓(xùn)練狀態(tài)不佳，訓(xùn)練狀態(tài)有輕度起伏，可能會(huì)對患者的恢復(fù)程度有輕微影響；另外，患者回病房后自行活動(dòng)的量也可能成為實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響因素之一；同時(shí)本研究納入的樣本量較少，研究數(shù)據(jù)的全面性也可能會(huì)受到一定影響，因此在往后的研究中需關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量，并加大樣本量和記錄患者自行活動(dòng)的相關(guān)數(shù)據(jù)。