楊征征，楊晨光，程培育，張甘霖，陳 棟，李書嬌，王笑民*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100010；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，西安 710003；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科，北京 100043）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是滲出性和單側(cè)胸腔積液常見的原因之一，指胸腔積液中經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)存在腫瘤細(xì)胞或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞[1-2]。惡性胸腔積液的主要臨床表現(xiàn)為喘憋、胸痛、咳嗽、咯血、乏力等[3]。隨著惡性腫瘤發(fā)病率的升高與腫瘤患者預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，癌癥患者中惡性胸腔積液的發(fā)病率高達(dá)15%[4]。肺癌和乳腺癌引起的惡性胸腔積液占所有惡性胸腔積液的50%～60%[5]。惡性胸腔積液一經(jīng)診斷，提示患者病情進(jìn)入晚期，預(yù)后較差。據(jù)報(bào)道，惡性胸腔積液的中位生存期約3 ～12個(gè)月[6]，此期的治療也以姑息治療為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)沒有“惡性胸腔積液”病名，本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“虛勞病”“喘證”的范疇。王笑民教授在惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合防治方面深耕多年，造詣深厚，深受患者信賴。王笑民強(qiáng)調(diào)，命元虧虛、腎虛氣逆，三焦膜原不利是本病核心病機(jī)，基于命元三焦膜原理論論治本病療效確切，報(bào)道如下。

1 命元三焦膜原理論述要

命元三焦膜原理論是在深入理解命門元?dú)馀c三焦膜原關(guān)系的基礎(chǔ)提出的系統(tǒng)性理論?！峨y經(jīng)·三十六難》[7]提出：“腎兩者，其左者為腎，右者為命門”“命門者，男子以藏精，女子以系胞?！北砻髅T為生命之元，有溫養(yǎng)胎元、主生殖的重要作用。同時(shí)，命門為元?dú)馍l(fā)之處，有主藏精神、維系胞胎之生理作用；命門為十二經(jīng)脈經(jīng)氣之本、五臟六腑之根，主司呼吸，是人體氣化功能得以正常實(shí)現(xiàn)的根本保證。因此，命門是對(duì)先天元?dú)馀c元精的物質(zhì)實(shí)體與抽象氣化的高度概括，主人體生殖、生長(zhǎng)發(fā)育與正常氣化。命門功能的強(qiáng)弱決定了個(gè)體生命的活力?！霸保墩f文解字》曰：“水泉本也。”意指水流開始之處；“元”，《爾雅·釋詁》：“元，始也?！笨梢姸志芍副驹！峨y經(jīng)》認(rèn)為原氣為先天腎精所化，《難經(jīng)·八難》[7]曰：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原”。《難經(jīng)·三十六難》曰：“命門者，諸精神之所舍，元?dú)庵狄??！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故命曰原?！笨梢姡?dú)飧诿T之腎間動(dòng)氣。

三焦，“焦”上部為“隹”，一種短尾鳥，下部為“火”，意指把鳥置于火上烤。《說文》曰：“焦，火所傷也”，三焦則類似人體一“鍋爐”，命門之火盛則蒸騰爐中水汽上升，《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，元?dú)庵畡e使也， 主持諸氣，有名而無形?！薄峨y經(jīng)·三十一難》明確指出了三焦為“水谷之道路、氣之所終始也?！睆V義上的“膜原”內(nèi)通三焦、外達(dá)腠理，根于命門。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·少陽病提綱及汗吐下三禁》曰：“三焦亦是膜，發(fā)源于命門”。清·張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·舉痛論篇》[8]云：“膜原者，連于腸胃之脂膜 ，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理 ，在內(nèi)則為橫連臟腑之膜原，皆三焦通會(huì)元?dú)庵?。”腠理，《金匱要略》云：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處；理者，是皮膚臟腑之紋理”。因此，膜原將內(nèi)在臟腑與外在肌膚整合為一個(gè)有機(jī)整體，與腠理共同發(fā)揮通行水液和元?dú)獾淖饔谩?/p>

至此，命元三焦膜原系統(tǒng)構(gòu)建完成，其核心為元?dú)飧诿T、行于三焦膜原，涵蓋了五臟六腑的氣化功能，是人體生命活動(dòng)的核心。

2 命元三焦膜原理論與惡性胸腔積液的關(guān)系

2.1 命元虧虛，氣逆作喘 命門為五臟六腑之本，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽，如張介賓在《類經(jīng)附翼·求證錄》[9]指出：“故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇”。命門之火，謂之元?dú)?，命門之水，謂之元精。五臟之精是承載元?dú)獾奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，正如《素問·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。“五臟者，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”。

惡性腫瘤核心病機(jī)為“癌毒內(nèi)結(jié)”[10-12]，正如《仁齋直指方》[13]曰：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里?！蓖跣γ裾J(rèn)為，癌毒具有易耗傷正氣的特點(diǎn)。命門之火即元?dú)猓獨(dú)獬鋭t根本得固。若元?dú)馓澨?，腎虛氣逆，則發(fā)為虛喘。正如《金匱翼》[14]曰：“喘因腎虛，氣吸不下者，或因氣自小腹下起而上逆者，但經(jīng)微勞即發(fā)?！泵T之水又稱元精，元精足則生血有源，精血濡養(yǎng)則肌肉強(qiáng)勁，精血暗耗則大肉盡脫、虛火灼肺，《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，肩項(xiàng)身熱，肩髓益消，脫肉破?，動(dòng)作內(nèi)衰?！蓖跣γ裰赋?，癌毒具有“其性沉伏、發(fā)病猛烈”的特點(diǎn)，表現(xiàn)為“相火內(nèi)盛、暗耗陰血”，日久則陰陽俱虧，發(fā)為“乏力、喘憋”等惡性胸腔積液表現(xiàn)。

2.2 三焦失養(yǎng)，膜原不利 三焦失養(yǎng)、膜原不利是惡性胸腔積液發(fā)展的重要病機(jī)。膜原與腠理功能相近，均有通會(huì)元真、通行氣血之功，是三焦通行元?dú)狻⑼ㄐ兴汗δ艿靡园l(fā)揮的微細(xì)組織結(jié)構(gòu)，張仲景《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，皮膚臟腑之紋理也?！标P(guān)于膜原生理作用，姜欣等[15]認(rèn)為內(nèi)膜系，即膜原乃臟腑之間、臟器包膜與實(shí)質(zhì)臟器之間的空腔，如胸膜腔、肝臟包膜等，具有協(xié)調(diào)臟腑、運(yùn)行津血、充養(yǎng)全身的作用。正如清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·舉痛論篇》[8]云：“膜原者，連于腸胃之脂膜，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內(nèi)則為橫連臟腑之膜原?！?/p>

綜上所述，膜原、腠理均為機(jī)體散布三焦元?dú)獾奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，名異而實(shí)同。從發(fā)病特點(diǎn)來看，膜原為臟腑空隙，易為邪氣所留著，發(fā)為積聚。此即《類經(jīng)》言：“募原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通。若邪氣留著于中，則止息成積”。若元?dú)馓澨?，則虛邪更易留著，此即《靈樞》言：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積……血脈凝澀，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！币虼耍?dú)馓澨?，三焦失養(yǎng)，津液凝血蘊(yùn)結(jié)膜原，蘊(yùn)結(jié)于胸膜膜原則發(fā)為胸腔積液。

3 命元三焦膜原理論指導(dǎo)下的惡性胸腔積液辨治

3.1 峻補(bǔ)真陰為先，不忘引火歸原 惡性胸腔積液階段患者已表現(xiàn)出較明顯的喘憋征象，此即“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依歸，故喘也?！蹦I虛氣逆作喘。病邪久羈不去，消耗真陰，真陰虧虛則多見喘憋時(shí)作，動(dòng)則尤甚，形體消瘦，雙目少神，尺膚干澀起屑，口渴咽燥，喜溫飲、乏力，舌淡紅苔薄少或無苔、脈虛細(xì)或芤大或弦硬等精氣虧虛、元?dú)獠粩康茸C。治療上當(dāng)遵《醫(yī)學(xué)心悟·火字解》[16]“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸原”。方以陳世鐸《辨證錄》之引火湯加味，藥用熟地黃三兩，巴戟天、茯苓、麥冬、五味子各一兩。方中熟地黃補(bǔ)益真陰，使元?dú)庥兴来鎇17]。《神農(nóng)本草經(jīng)》[18]載：“地黃味甘、寒……填骨髓，久服輕身，不老”。《名醫(yī)別錄》[19]認(rèn)為熟地黃主治“男子五勞七傷。女子傷中胞漏下血，破惡血溺血?！笨梢娖溲a(bǔ)益之中兼有行散之功，即“以補(bǔ)為通”。張景岳更是盛贊熟地黃“陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制？陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸元？”因此，熟地黃為治療陰虛水泛、精氣耗散、精血虧虛之要藥。巴戟天溫潤(rùn)不燥，補(bǔ)腎陽，同時(shí)有納氣歸腎之功[20]，正如陶弘景《本草經(jīng)集注》載其“安五臟，下氣，補(bǔ)五勞?！避蜍叩瓭B利濕，具有伏藏之性以攝納元?dú)鈁21]，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“茯苓得松根有余之氣，伏藏地中不外透生苗?！丙湺|(zhì)潤(rùn)，養(yǎng)陰生津，補(bǔ)虛通絡(luò)祛邪[22]，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主心腹結(jié)氣、胃絡(luò)脈絕、羸瘦短氣”。因此，麥冬培土以生金，建中焦以補(bǔ)下焦。五味子酸溫，補(bǔ)益之中兼具收斂降氣之功[23]引五臟精氣入腎，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其“主益氣、勞傷羸瘦、咳逆上氣”，《本草經(jīng)集注》“養(yǎng)五臟”。因此，引火湯中五味藥肺脾腎同補(bǔ)、補(bǔ)斂結(jié)合，是治療虛火上浮的要方。王笑民強(qiáng)調(diào)，下元虛衰、相火離位是本病的重要病機(jī)，常用引火湯重用熟地黃（40 ～60 g）斂降相火以歸其位。研究[24-25]認(rèn)為，惡性胸腔積液以陰精乏竭為核心病機(jī)，臨證擅用大劑熟地黃（40 ～120 g）為君藥，配伍他藥治療惡性胸腹腔積液，療效確切。

3.2 疏利三焦膜原，強(qiáng)調(diào)辛燥散邪 上焦膜原不利見胸悶、喘憋、氣短乏力，甚則胸水形成；中焦膜原不利可見胃脘脹滿不食，甚則惡心欲嘔；下焦膜原不利見腹脹滿、兩脅拘急不適，甚則惡性腹水形成。臨證應(yīng)在補(bǔ)益命元、引火歸原的基礎(chǔ)上疏利三焦膜原，方以達(dá)原飲加味。本方為宣達(dá)膜原水氣之要方。其中，檳榔有利水消腫、化痰除癖之功，《本草經(jīng)集注》[26]載其“味辛溫，逐水，除痰；《名醫(yī)別錄》[19]載其“消谷逐水，除痰癖”；《本草綱目》[27]曰：“健脾調(diào)中、破癥結(jié)”；芍藥為破堅(jiān)除積、活血利水之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》[18]載其曰：“除血痹，破堅(jiān)積，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！崩钪需鳌独坠谥扑幮越狻穂28]曰：“主胸腹中有積聚，腰臍間有瘀血?！爆F(xiàn)代研究表明，芍藥苷可以通過激活Caspas 途徑抑制人胰腺癌Panc-1 細(xì)胞的增殖、促進(jìn)其凋亡[29]；芍藥苷能夠使抗凋亡基因Bcl-2 表達(dá)減弱及促凋亡基因Bax、Caspase-3 表達(dá)增強(qiáng)進(jìn)而誘導(dǎo)子宮頸癌HeLa 細(xì)胞凋亡[30]；草果，《藥龍小品》[31]載其“溫脾破氣，除痰消食化積?！焙駱?，李中梓《雷公炮制藥性解》載其“除濕結(jié)而和胃氣，止嘔清痰，溫中消食?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，和厚樸酚及厚樸酚對(duì)直腸癌、胃癌、肝癌、膽囊癌和胰腺癌均有抑制作用，顯示出廣譜抗癌活性[32]。知母、黃芩則根據(jù)熱象有無而隨證加減，若無熱，可不用。

4 病案舉例

劉某，女， 47 歲，2018 年5 月28 日首診。主訴：間斷乏力、胸悶喘憋1 年余?，F(xiàn)病史：患者2017 年5月因乏力、胸悶喘憋查PET-CT 顯示：1）肝臟包膜、腹膜、系膜增厚，胸骨旁、氣管前間隙、右肺門、膈上前群、腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮腹膜來源惡性腫瘤。2）胸腔、腹腔、盆腔積液、脾大。3）雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。2018 年4 月24 日拍CT 顯示：雙側(cè)胸膜腔積液。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查：胸腔積液查見癌細(xì)胞，考慮腹膜來源惡性腫瘤。經(jīng)本院腫瘤科、病理科、影像科會(huì)診，診斷為原發(fā)灶不明惡性腫瘤?？滔掳Y見：極度乏力、胸悶喘憋、胸骨后燒灼不適，平臥則胸悶加重，時(shí)有口苦。舌質(zhì)淡胖苔薄黃邊有齒痕，脈沉，雙尺尤甚。近半年體質(zhì)量減輕6 kg。中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌?。晃麽t(yī)診斷：原發(fā)灶不明惡性腫瘤，惡性胸腔積液，惡性腹腔積液。辨證：命元虧虛，腎虛氣逆，三焦膜原不利。中藥以引火湯合達(dá)原飲加味，峻補(bǔ)命門元?dú)?、通利三焦。方藥組成：熟地黃45 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，麥冬10 g，五味子3 g，黃芪120 g，桂枝5 g，炒白術(shù)15 g，檳榔5 g，白芍12 g，草果9 g，知母5 g，黃芩5 g，生甘草9 g，厚樸9 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：2018 年6 月11 日，服上方后，胸悶好轉(zhuǎn)，無咳嗽，納食尚可，食后腹脹，大便稀溏，每日1 行。眠差，舌淡胖，脈同前。輔助檢查：胸腹部超聲顯示為少量腹腔積液，脾大（脅下可及），雙側(cè)腹膜區(qū)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。中藥上方續(xù)服。14 劑。

三診：2018 年6 月25 日，刻下：胸中刺痛、乏力、胸悶好轉(zhuǎn)，眠欠佳，二便調(diào)，舌脈同前。輔助檢查：胸部CT 示雙側(cè)少量胸腔積液。中藥續(xù)用上方加大引火歸原力度。熟地黃45 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，麥冬10 g，五味子3 g，黃芪120 g，桂枝5 g，炒白術(shù)15 g，檳榔5 g，白芍12 g，草果9 g，生甘草9 g，厚樸9 g，茯神30 g，遠(yuǎn)志10 g，木香6 g，黑附子9 g，肉桂5 g，仙鶴草30 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。

四診：2018 年8 月6 日，現(xiàn)癥見：無明顯不適，大便稀，每日1 行。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。B 超顯示腹水少量，胸腔積液（-）。治療過程中糖尿白（CA125），白細(xì)胞（WBC），血小板（PCT），血紅蛋白（HCB）指標(biāo)變化情況見表1。

表1 治療期間CA125、WBC、PCT、HCB 指標(biāo)變化情況

按：原發(fā)灶不明惡性腫瘤（carcinomas of unknown primary，CUP）是經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤但原發(fā)部位無法明確的一類異質(zhì)性腫瘤。接受化療的原發(fā)灶不明惡性腫瘤患者中位生存期僅為4 ～5 個(gè)月，預(yù)后較差[33]。本例患者惡性腫瘤來源不明，伴有胸腹腔積液，表現(xiàn)為胸悶喘憋、極度乏力，脈沉，雙尺尤甚。《素問·脈解篇》曰：“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依歸，故喘也?！贝四讼略摵?、腎虛氣逆沖肺，肺氣失降；時(shí)有口苦、苔薄黃為元?dú)馓澨?，三焦失養(yǎng)，氣虛水停盤踞膜原，膜原不利，郁而化熱，此即三焦膜原不利。故治療上當(dāng)引火歸原治其本、開達(dá)膜原散其結(jié)。方以引火湯合達(dá)原飲加減。引火湯中巴戟天溫腎水之寒，熟地黃斂虛浮之氣，其中巴戟天與熟地黃的比例尤為重要，以1:3 為最優(yōu)。五味子收耗散之真元，桂枝、茯苓、白術(shù)、甘草取苓桂術(shù)甘湯以溫化水飲。重用黃芪溫補(bǔ)元?dú)夤套o(hù)真元。生黃芪補(bǔ)益元?dú)猓獨(dú)獬渥惴侥芡ㄐ腥?，濡養(yǎng)五臟六腑，以補(bǔ)為通，多用100 ～150 g，又無炙黃芪之助濕壅滯之弊端；達(dá)原飲疏利三焦膜原，氣行則水行。三診時(shí)患者胸腔積液漸去、元?dú)鉂u復(fù)，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查亦趨于正常，表明真陰真陽為生命之根，固本培元疏利三焦膜原方為正治。

5 小結(jié)

本文立足于中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下的命元三焦膜原理論體系，認(rèn)為惡性胸腔積液的根本病機(jī)為命元虧虛為本，三焦膜原不利為標(biāo)，總結(jié)了引火歸原補(bǔ)益命門、辛燥散邪宣通膜原的綜合治法，闡釋了引火湯合達(dá)原飲標(biāo)本兼治的用藥原則，是對(duì)命門學(xué)說防治惡性腫瘤的新發(fā)現(xiàn)，為臨床診治惡性胸腔積液開拓了新思路。