劉緒綸，鄒語(yǔ)嫣，繳春悅，付芳琴，田榮華

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 磁共振室，湖北 孝感 432000）

肛瘺是常見(jiàn)的肛周疾病之一，其發(fā)病率為（6.8～10.0）/10 萬(wàn)［1］，一般來(lái)說(shuō)男性比女性好發(fā)［2］，主要由肛門周圍的炎癥和感染引起。它通常表現(xiàn)為肛門周圍的疼痛、腫脹和排膿等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而手術(shù)一般是對(duì)肛瘺的最好治療方式［3］。磁共振成像（MRI）已經(jīng)成為肛門疾病診斷中的重要工具，其高分辨率和多參數(shù)成像功能可以提供更準(zhǔn)確和詳細(xì)的病變信息，為患者的術(shù)前準(zhǔn)備提供更多參考信息［4］。本研究旨在評(píng)估多模態(tài)MRI 序列對(duì)于肛瘺的診斷效能，包括T2壓脂加權(quán)成像、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）MRI。為了達(dá)到探討多參數(shù)MRI 序列對(duì)肛瘺診斷效能的目的，本研究選取了一組臨床診斷為會(huì)陰膿腫、痛的患者進(jìn)行回顧性研究。通過(guò)研究，期望能夠確定最佳的MRI 序列組合，提高肛門瘺的診斷準(zhǔn)確性，并為肛門疾病的臨床管理和治療提供更加可靠和準(zhǔn)確的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性設(shè)計(jì)。研究對(duì)象為2018 年1 月至2021 年12 月期間在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院就診的73 名臨床診斷為疑似肛瘺的患者，并接受手術(shù)治療的患者，且所有患者術(shù)前均接受同一3.0 T 磁共振儀的檢查?；颊咂骄挲g約39.14歲，男69 例，女4 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)、術(shù)中探查證實(shí)為復(fù)雜性肛瘺的患者；術(shù)前均順利完成MR 掃描的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：幽閉恐懼癥，特異性肛瘺患者；不能配合檢查患者；妊娠期或者哺乳期婦女。

1.3 MRI 序列選擇和圖像分析

所有MRI 檢查均使用3.0 MRI 系統(tǒng)（Siemens）進(jìn)行，采集線圈為32 通道相控陣體線圈，MRI 序列包括常規(guī)MRI 序列、DWI 和DCE-MRI。根據(jù)外科學(xué)定義：以內(nèi)口或外口≥2 個(gè)，瘺管不止一條的肛瘺定義為復(fù)雜性肛瘺，單純型肛瘺只有內(nèi)口與瘺管只有1 個(gè)，瘺管末端高于肛管直腸環(huán)為高位肛瘺，瘺管末端位于肛管直腸環(huán)以下為低位肛瘺。Parks 分型為四種，分別為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型。圖像診斷由兩名具有5 年以上MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生完成，分別進(jìn)行MRI 序列的診斷，對(duì)有爭(zhēng)議的協(xié)商達(dá)到統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單個(gè)MRI 序列的診斷表現(xiàn)和手術(shù)結(jié)果比較，做出準(zhǔn)確性對(duì)比。對(duì)肛瘺的不同分型和手術(shù)結(jié)果對(duì)比采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa 大于0.8 認(rèn)為具有較好一致性。對(duì)于不同MRI 序列，采用組間χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果與MR 圖像肛瘺臨床分型比較

在本次研究中發(fā)現(xiàn)MR 圖像中診斷為高位復(fù)雜性肛瘺38 例，低位復(fù)雜性肛瘺15 例，高位單純性肛瘺6 例，低位單純性肛瘺14 例，手術(shù)結(jié)果為高位復(fù)雜性肛瘺41 例，低位復(fù)雜性肛瘺13 例，高位單純性肛瘺5 例，低位單純性肛瘺14 例，Kappa 值為0.815，具有較好一致性，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)結(jié)果與MR 圖像肛瘺臨床分型比較（例）

2.2 手術(shù)結(jié)果與MR 圖像肛瘺Parks 分型比較

按Parks 分型：MR 圖像診斷為括約肌間型49例，經(jīng)括約肌間型18 例，括約肌上型6 例，手術(shù)結(jié)果為括約肌間型51 例，經(jīng)括約肌間型15 例，括約肌上型7 例，Kappa 值為0.856，具有較好一致性。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)結(jié)果與MR 圖像肛瘺Parks 分型比較（例）

2.3 單模態(tài)序列與多模態(tài)序列發(fā)現(xiàn)率比較

本研究手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口105 個(gè)，瘺管133條。以手術(shù)結(jié)果為參照，抑脂T2 加權(quán)成像序列、DWI 序列、T1 增強(qiáng)及多模態(tài)序列對(duì)內(nèi)口發(fā)現(xiàn)率分別為83.81%、76.19%、90.48%，93.33%，瘺管發(fā)現(xiàn)率分別為84.21%、79.70%、90.23%、97.74%。在內(nèi)口與瘺管顯示方面，抑脂T2 加權(quán)成像序列、DWI 序列和多模態(tài)序列比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（內(nèi) 口：χ2=4.704、P=0.030，χ2=7.714、P=0.005；瘺管：χ2=7.824、P=0.005，χ2=13.489、P=0.005）。T1 增強(qiáng)分別與多模態(tài)序列進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（內(nèi)口：χ2=0.576、P=0.448，瘺管：χ2=1.946、P=0.163）。說(shuō)明T1 增強(qiáng)序列對(duì)內(nèi)口和瘺管的顯示能力均優(yōu)于單個(gè)的T2 壓脂序列和DWI 序列。見(jiàn)表3。

2.4 T2 壓脂與DWI 聯(lián)合診斷發(fā)現(xiàn)率比較

在平掃聯(lián)合診斷中內(nèi)口發(fā)現(xiàn)率為85.71%，與T1 增強(qiáng)組間對(duì)比，P=0.287＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多序列平掃聯(lián)合診斷中瘺管發(fā)現(xiàn)率為84.96%，與T1 增強(qiáng)組間對(duì)比，P=0.193＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明多平掃序列聯(lián)合觀察對(duì)內(nèi)口及瘺管的顯示接近T1 增強(qiáng)。見(jiàn)表4。

表4 T2 壓脂與DWI 聯(lián)合診斷與T1增強(qiáng)對(duì)瘺管顯示組間效果比較 ［n(%)］

3 討論

肛瘺是常見(jiàn)的肛管疾病，尤其是伴隨著生活壓力增大、久坐、飲食不規(guī)律等因素影響，該疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，為人們的生活帶來(lái)諸多苦惱與不便。

而肛瘺的治療，始終伴隨著手術(shù)切除干凈與保護(hù)肛管周圍括約肌的這個(gè)相斥問(wèn)題。尤其是一些復(fù)雜性肛瘺，一方面是想盡可能的切除干凈病灶，而又不得不面臨著保護(hù)括約肌正常功能的這一問(wèn)題［5］。

如果術(shù)前明確了肛瘺病灶與正常組織之間的解剖關(guān)系（見(jiàn)圖1、圖2），多方位瘺管位置及其與肛周內(nèi)外括約肌及肛提肌之間的關(guān)系［6］，提供參考特別是需要保護(hù)控制排便主動(dòng)功能的外括約肌的情況下［7］，可以為臨床醫(yī)生提供一個(gè)良好的術(shù)前評(píng)估引導(dǎo)。對(duì)于這點(diǎn)，也有學(xué)者采用3D slice軟件進(jìn)行重建，可較好顯示病變部位解剖結(jié)構(gòu)，并且可以較好和臨床醫(yī)生溝通［8-9］。但筆者認(rèn)為，這依然依賴于采集的原始圖像對(duì)病變部位顯示是否清楚。亦有學(xué)者［10］采用3D cube 序列證實(shí)在內(nèi)口顯示方面優(yōu)于常規(guī)T2壓脂序列。在本次分析中在單個(gè)MRI 序列的評(píng)估中，肛瘺內(nèi)口顯示方面T2壓脂加權(quán)成像、DWI 和DCE-MRI 的診斷準(zhǔn)確性之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在多模態(tài)MRI 序列的評(píng)估中，T2壓脂加權(quán)成像和DWI 的組合的診斷準(zhǔn)確性與敏感性顯著高于單個(gè)MRI 平掃序列。有相關(guān)學(xué)者提出過(guò)T2和T2壓脂融合圖像的報(bào)道，該方法表明可以改善肛瘺與周圍結(jié)構(gòu)之間的信號(hào)差異，并可能有助于更好地評(píng)估肛瘺和括約肌之間的關(guān)系［11］。在本研究結(jié)果中，采用T2壓脂加權(quán)成像和DWI 聯(lián)合診斷中針對(duì)內(nèi)口顯示方面較T1增強(qiáng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析為T2壓脂可較好補(bǔ)充DWI 分辨率較差這一缺點(diǎn)，與王文濤等［12］結(jié)果較為一致。同時(shí)戚婉、張蓮等［13-14］研究發(fā)現(xiàn)質(zhì)子密度加權(quán)成像在內(nèi)口顯示方面和T1增強(qiáng)較為一致，但是也指出圖像清晰圖差于T1增強(qiáng)，但好在不需要注射造影劑以及能縮短檢查時(shí)間。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)雖然對(duì)比T1增強(qiáng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣發(fā)現(xiàn)圖像清晰圖方面較T1增強(qiáng)較差，增加了診斷難度和診斷所需時(shí)間。在瘺管的清晰度方面，尤其是一些細(xì)小分支的顯示，T1增強(qiáng)顯示效果較好。主要原因分析為當(dāng)瘺管形成慢性瘺管時(shí)，多為纖維增生，括約肌同瘺管均顯示為等信號(hào)，這對(duì)T2壓脂和DWI 來(lái)說(shuō)，顯示效果不佳。慢性瘺管形成時(shí)，本實(shí)驗(yàn)得出DWI 對(duì)內(nèi)口與瘺管均較差，與楊帆等［15］指出單獨(dú)應(yīng)用DWI 對(duì)瘺管的顯示較差，但是對(duì)瘺管的周圍炎癥的評(píng)估顯示較好結(jié)果相符［16-17］。但增強(qiáng)檢查時(shí)，慢性瘺管也會(huì)的到一定程度強(qiáng)化，病灶可以得到較好區(qū)分，同時(shí)也有誤把強(qiáng)化的小血管當(dāng)成瘺管的可能［15］。CT 作為在MR 未普及前對(duì)肛瘺的診斷使用較多，局限性也較為明顯，如CT 下不成熟或阻塞的瘺管不能成功顯示，具有放射性等［18-19］。同時(shí)，超聲檢查也可作為一些復(fù)雜肛瘺的補(bǔ)充檢查，鄭馳等［20］指出MRI對(duì)肛瘺患者進(jìn)行術(shù)前診斷評(píng)估的準(zhǔn)確性高于經(jīng)直腸超聲（TRUS），但檢查的快速簡(jiǎn)便性弱于TRUS。也有有國(guó)外學(xué)者［21］指出，采用實(shí)時(shí)虛擬超聲檢查（RVS）（將MRI 成像與US 融合的方法），可顯著改善瘺管的病程治療效果。T1增強(qiáng)一般來(lái)說(shuō)，有著更好的顯示效果，因?yàn)檠装Y的存在，會(huì)刺激小血管的增生，進(jìn)而可以看到強(qiáng)化影，但是存在對(duì)一些細(xì)小的血管可能會(huì)造成誤判的情況。在內(nèi)外括約肌損傷的識(shí)別上，多模態(tài)磁共振序列同樣具有較好的表現(xiàn)。T2壓脂加權(quán)成像可以清晰地顯示括約肌結(jié)構(gòu)，而DWI 和DCE-MRI 技術(shù)可以進(jìn)一步評(píng)估括約肌功能損傷程度。這對(duì)于預(yù)測(cè)患者術(shù)后括約肌功能恢復(fù)和改善生活質(zhì)量具有重要意義。所以要綜合多個(gè)序列來(lái)分析，才能得出一個(gè)盡可能接近真實(shí)病灶的一個(gè)診斷效果。多模態(tài)磁共振成像技術(shù)不僅可以用于肛瘺的診斷和治療方案的制定，還可以用于術(shù)后的療效評(píng)估。一些研究表明，多模態(tài)磁共振成像技術(shù)可以評(píng)估手術(shù)后的肛瘺愈合情況和括約肌功能恢復(fù)情況，對(duì)于判斷手術(shù)效果和指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的MRI 序列組合以提高診斷準(zhǔn)確性。

圖1 男性患者，49 歲，主訴為反復(fù)肛旁包塊2 月余

本研究存在一些局限性。首先，本研究采用的是回顧性研究設(shè)計(jì)，存在信息偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。其次，本研究納入的患者數(shù)較少，有可能影響結(jié)果的穩(wěn)定性。此外，本研究的MRI 序列包括了T2壓脂加權(quán)成像、DWI 和DCE-MRI 序列，但并未包括其他可能有價(jià)值的MRI 序列，如質(zhì)子密度加權(quán)成像和3D-space 序列等。未來(lái)的研究應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，采用前瞻性設(shè)計(jì)，以驗(yàn)證本研究的結(jié)論，探索其他MRI 序列的診斷價(jià)值，以進(jìn)一步提高肛門瘺的診斷準(zhǔn)確性。同時(shí)，還需要針對(duì)不同類型的肛瘺開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究，以驗(yàn)證多模態(tài)磁共振序列的臨床價(jià)值，進(jìn)一步研究MRI 在肛門瘺治療中的應(yīng)用，以指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，多篇論文表明多模態(tài)磁共振成像技術(shù)在肛瘺的診斷、分型、治療及評(píng)估中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)選擇合適的成像方法和結(jié)合臨床實(shí)際，多模態(tài)磁共振成像技術(shù)可以提高肛瘺的診斷準(zhǔn)確性和臨床治療效果，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。