廖秋姣 唐愛合 林小珍 莫 偉 周蘭島 唐 強(qiáng) 劉芳印

1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科老年骨科，廣西百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)外科，廣西百色 533000；4.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西百色 533000

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，以劇烈疼痛、活動(dòng)范圍減少和功能下降為主要臨床表現(xiàn)，其中以膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）發(fā)病率最高[1]。對(duì)全球310 種常見疾病的發(fā)病率和殘疾年限研究顯示，2005—2015 年，KOA 的發(fā)病率上升至32.7%，KOA 對(duì)患者和社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)在所有OA 疾病中占比高達(dá)85%[2]。目前針對(duì)KOA 的非手術(shù)治療僅能達(dá)到減輕疼痛和控制癥狀的目的，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是終末期KOA 最常見的手術(shù)治療方法[3]。TKA 的主要目標(biāo)是重建患者受損的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能。然而，手術(shù)本身并不能完全恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的功能，TKA 術(shù)前或術(shù)后往往需要采取康復(fù)鍛煉以增強(qiáng)股四頭肌的功能等與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的功能恢復(fù)，從而有效地緩解疼痛并改善功能。本文重點(diǎn)闡述早期功能鍛煉運(yùn)用于TKA 的研究進(jìn)展，以期為加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和增加患者生活質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 早期康復(fù)力量訓(xùn)練

1.1 術(shù)前力量訓(xùn)練

TKA 可有效緩解終末期KOA 的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。術(shù)前的長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)可能會(huì)使患者的肌力受損，活動(dòng)度降低，對(duì)術(shù)后結(jié)局產(chǎn)生不良影響。近年來(lái)，術(shù)前力量訓(xùn)練已被提出為緩解患者術(shù)前疼痛、加快手術(shù)進(jìn)程和促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)的潛在方法。研究表明，重度KOA 患者可通過(guò)定期力量訓(xùn)練減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能[4]。通過(guò)解決不良TKA 預(yù)后的可變預(yù)測(cè)因素，TKA 術(shù)前鍛煉有助于改善患者手術(shù)的預(yù)后結(jié)局[5]。對(duì)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，術(shù)前鍛煉包括膝關(guān)節(jié)伸肌力量鍛煉在TKA 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)適度增加了膝關(guān)節(jié)伸肌力量[4]。根據(jù)Calatayud 等[6]的研究，術(shù)前高強(qiáng)度力量訓(xùn)練可減輕疼痛，改善術(shù)前下肢肌肉力量、活動(dòng)度和功能表現(xiàn)，從而縮短住院時(shí)間，加快TKA 后的身體和功能恢復(fù)。這些發(fā)現(xiàn)提示術(shù)前訓(xùn)練在減輕TKA 術(shù)后患者的疼痛和加快功能恢復(fù)方面有促進(jìn)作用。

1.2 術(shù)后力量訓(xùn)練

KOA 患者由于疼痛、活動(dòng)范圍縮小和固定不動(dòng)，肌肉力量會(huì)大大降低，并可能在TKA 術(shù)后持續(xù)數(shù)年。術(shù)后肌肉力量的損傷與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)有關(guān)，恢復(fù)過(guò)程中，肌肉力量的下降可能會(huì)進(jìn)一步降低神經(jīng)活性，導(dǎo)致肌肉力量下降的惡性循環(huán)[7]。在恢復(fù)的早期階段，肌肉功能的適應(yīng)和肌肉力量的提高主要?dú)w因于神經(jīng)適應(yīng)和中樞神經(jīng)活性[7]。功能鍛煉期間需要高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到足夠的神經(jīng)肌肉激活水平，從而刺激肌肉生長(zhǎng)和力量恢復(fù)。為了獲得正常的步行功能和增加日?；顒?dòng)中的靈活性，術(shù)后盡早恢復(fù)肌肉力量是必不可少的。此外，早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和身體功能也是TKA 術(shù)后的主要目標(biāo)。在術(shù)后康復(fù)期間，通常使用阻力訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8]。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述探討了漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練對(duì)TKA 手術(shù)前后患者肌力和功能、生活質(zhì)量及不良事件發(fā)生率的影響，數(shù)據(jù)表明TKA 術(shù)后應(yīng)用漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練是安全可行的[9]。在一項(xiàng)聚焦于后期臨床和家庭漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練對(duì)女性TKA 患者影響的研究中，發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)措施均改善了股四頭肌和髖外展肌力量、患者報(bào)告的結(jié)局、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)活動(dòng)意識(shí)[10]。連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）在術(shù)后早期顯著改善了膝關(guān)節(jié)屈曲，但對(duì)長(zhǎng)期臨床和功能結(jié)果沒(méi)有顯著影響[11]。Eymir 等[12]比較TKA 患者住院康復(fù)期間主動(dòng)足跟滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)物理治療與CPM 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)物理治療的術(shù)后結(jié)局，研究結(jié)果支持主動(dòng)足跟滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法能提供更實(shí)用的康復(fù)，并為TKA 患者帶來(lái)有益的效果。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練

線下功能鍛煉具有明顯的局限性，患者依從性和流動(dòng)性限制了TKA 術(shù)后早期功能鍛煉的監(jiān)督管理。目前大多數(shù)功能鍛煉主要通過(guò)家庭鍛煉來(lái)完成，然而，由于低依從性和不規(guī)范性，家庭鍛煉的康復(fù)效果欠佳。在功能鍛煉中實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)可以通過(guò)使用數(shù)字技術(shù)遠(yuǎn)程提供個(gè)性化評(píng)估和護(hù)理干預(yù)，具有為患者提供護(hù)理可及性和降低成本的優(yōu)勢(shì)。在一項(xiàng)針對(duì)326 例TKA 患者的隊(duì)列研究中，對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)與傳統(tǒng)“面對(duì)面”康復(fù)的安全性和有效性進(jìn)行了比較，研究結(jié)果表明，與常規(guī)康復(fù)患者比較，遠(yuǎn)程康復(fù)患者的計(jì)劃外醫(yī)療保健就診率明顯降低，提示遠(yuǎn)程康復(fù)可以成為TKA 術(shù)后傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的同樣有效的替代方案[13]。Bell 等[14]開發(fā)了一項(xiàng)可穿戴的遠(yuǎn)程康復(fù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，該平臺(tái)使用便攜式慣性測(cè)量單元與移動(dòng)應(yīng)用程序和后端臨床醫(yī)生門戶相結(jié)合，將該平臺(tái)與標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后門診康復(fù)進(jìn)行比較后，證實(shí)了遠(yuǎn)程康復(fù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)管理的可行性。醫(yī)護(hù)人員還通過(guò)其他監(jiān)控設(shè)備如可穿戴的身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)器接收患者運(yùn)動(dòng)步數(shù)等檢測(cè)指標(biāo)的反饋，以指導(dǎo)患者后續(xù)護(hù)理建議[15]。

3 平衡訓(xùn)練

TKA 可以顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，具有良好的臨床療效。然而，據(jù)報(bào)道，KOA 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)位置感知能力下降和平衡能力下降，都被認(rèn)為是術(shù)后早期跌倒的原因[16]。TKA 術(shù)后老年患者跌倒的頻率遠(yuǎn)高于健康老年人。術(shù)后早期的力量鍛煉主要集中在關(guān)節(jié)范圍鍛煉和肌肉力量的提升，對(duì)于患者平衡能力的改善作用是微弱的。因此，提高平衡能力，對(duì)于在術(shù)后保證患者自身安全及出院后提高日常生活質(zhì)量是必要的。Khaptagaev 等[17]評(píng)估了一種穩(wěn)定平臺(tái)平衡訓(xùn)練在TKA 患者術(shù)后早期康復(fù)中的有效性，發(fā)現(xiàn)平衡訓(xùn)練改善了疼痛、水腫、術(shù)后行走能力及生活質(zhì)量。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)術(shù)前高強(qiáng)度力量訓(xùn)練（下肢肌肉力量和平衡訓(xùn)練）對(duì)TKA 術(shù)后姿勢(shì)控制的有效性，發(fā)現(xiàn)術(shù)前高強(qiáng)度力量訓(xùn)練能有效改善TKA 術(shù)前及術(shù)后早期的姿勢(shì)控制，并建議同時(shí)開展術(shù)前力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，可以加速TKA 術(shù)后姿勢(shì)控制的恢復(fù)[18]。

4 其他新型早期功能鍛煉

4.1 神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）

MMES 作為恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能的輔助手段，是減少TKA 術(shù)后骨骼肌自主激活缺陷和預(yù)防肌肉萎縮的措施之一。涉及691 例患者的9 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta 分析顯示，作為TKA 術(shù)后的輔助治療，術(shù)后NMES 可改善患者短期至長(zhǎng)期的股四頭肌肌力、中期疼痛和中期功能。然而，匯總分析發(fā)現(xiàn)，許多結(jié)果未能實(shí)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化和最小的臨床重要差異，因此臨床益處仍有待證實(shí)[19]。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)術(shù)前NMES 對(duì)TKA 患者術(shù)后股四頭肌肌肉力量、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響展開評(píng)估，研究結(jié)果表明NMES在患者報(bào)告和基于表現(xiàn)的身體功能和術(shù)前生活質(zhì)量方面具有有益影響[20]。Cheuy 等[21]的工作旨在確定與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理康復(fù)比較，早期NMES 對(duì)TKA術(shù)后2 周股四頭肌力量和骨骼肌纖維大小的影響。2 周后，與單獨(dú)接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理康復(fù)比較，接受NMES 患者的MHC ⅡA 和MHC ⅡA/ⅡX 纖維尺寸顯著更大，表明NMES 通過(guò)對(duì)MHCⅡ型肌纖維大小的影響，減輕了TKA 術(shù)后的早期肌肉無(wú)力癥狀。

4.2 運(yùn)動(dòng)想象療法

在TKA 康復(fù)的早期階段，身體活動(dòng)能力受到疼痛及腫脹的限制，因此尋找不同的運(yùn)動(dòng)方法可能會(huì)發(fā)揮康復(fù)作用。運(yùn)動(dòng)想象（motor imagery，MI）是患者無(wú)法活動(dòng)時(shí)使用的主要運(yùn)動(dòng)方法，它被定義為在沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或肌肉激活的情況下做動(dòng)作的動(dòng)態(tài)心理過(guò)程，表現(xiàn)為患者只考慮運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的心理動(dòng)作而沒(méi)有實(shí)際的運(yùn)動(dòng)過(guò)程[22]。MI 在TKA 患者中的運(yùn)用已有報(bào)道。在TKA術(shù)后6 個(gè)月時(shí)將MI 納入傳統(tǒng)物理治療過(guò)程的研究表明MI 訓(xùn)練在步態(tài)表現(xiàn)和功能恢復(fù)中的有效性[23]。MI具有較高的安全性，接受MI 療法的患者術(shù)后跌倒或接近跌倒的次數(shù)明顯減少[24]。一項(xiàng)對(duì)7 個(gè)MI 對(duì)TKA康復(fù)早期階段作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta 分析顯示，MI 在恢復(fù)股四頭肌力量、活動(dòng)范圍和降低TKA 術(shù)后患者的疼痛強(qiáng)度方面有積極作用[25]。這些結(jié)果表明，MI 可以改善TKA 患者的步態(tài)能力，并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

4.3 虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）訓(xùn)練

VR 是使用支持3D 的頭戴式設(shè)備和降噪耳機(jī)來(lái)創(chuàng)建人工環(huán)境，旨在通過(guò)模擬森林、草原、植被、海灘等自然環(huán)境，從而提供舒適的體驗(yàn)[26]。VR 可以使患者能夠完全沉浸在模擬世界中，并通過(guò)提供多模態(tài)刺激來(lái)感受實(shí)際存在感?；赩R 的治療主要包括三維跟蹤技術(shù)和數(shù)字模擬教練，以演示和提供運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的即時(shí)反饋[27]。近年來(lái)，VR 治療已被引入作為正式面對(duì)面治療的輔助手段或作為主要的早期功能鍛煉模式，遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)人員甚至可以根據(jù)VR 平臺(tái)的反饋以異地方式監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)展[27]?；赩R 的康復(fù)護(hù)理在TKA 術(shù)后早期功能鍛煉中是一個(gè)新的康復(fù)模式。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)常規(guī)理療和CPM 設(shè)備治療施加額外的VR 治療。研究發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)后立即開始VR干預(yù)減少了疼痛和焦慮，但對(duì)疼痛、焦慮和長(zhǎng)期功能結(jié)果的影響并不比常規(guī)理療更明顯[28]。對(duì)TKA 術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程中使用VR 工具進(jìn)行訓(xùn)練效果的系統(tǒng)綜述表明，與標(biāo)準(zhǔn)物理治療比較，專門用于增強(qiáng)平衡VR 工具治療干預(yù)在增強(qiáng)平衡力方面更有效。

4.4 水療法

對(duì)于KOA 或TKA 術(shù)后患者，在陸地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有明顯的挑戰(zhàn)性，因?yàn)樨?fù)重可能會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛進(jìn)一步加重。水具有各種優(yōu)越的特性，包括流體靜壓、浮力、密度、比熱容和電導(dǎo)率等，是進(jìn)行康復(fù)鍛煉的理想環(huán)境[29]。水療法主要在水中開展多種廣泛運(yùn)動(dòng)，包括改善關(guān)節(jié)活動(dòng)性、關(guān)節(jié)靈活性或身體力量的運(yùn)動(dòng)練習(xí)[30]。在這種治療概念中，利用水的流體靜壓和浮力等特殊物理特性，可能對(duì)骨骼、肌肉、血管或神經(jīng)疾病患者的病痛部位有改善作用。水療法目前已經(jīng)成為許多疾病陸地運(yùn)動(dòng)療法的替代或補(bǔ)充。有證據(jù)表明，水療法可短期改善TKA 患者的疼痛、肌肉力量和生活質(zhì)量等方面。Kim 等[31]開展了一項(xiàng)針對(duì)接受TKA 的晚期KOA 患者的術(shù)前水療法進(jìn)行小型試點(diǎn)研究，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前水療法干預(yù)改善了患者的疼痛、僵硬癥狀、功能結(jié)局及抑郁和認(rèn)知能力。在一項(xiàng)評(píng)估水療法的時(shí)機(jī)是否影響TKA 術(shù)后臨床結(jié)局的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)后早期水療法的效果與非甾體抗炎藥治療KOA 的效果相同[32]。

5 小結(jié)

隨著全球老齡化逐年加劇，KOA 的發(fā)病率也逐年升高，TKA 也隨著KOA 的發(fā)病率增加而穩(wěn)步增長(zhǎng)，TKA 術(shù)后的康復(fù)問(wèn)題越來(lái)越受到重視[33]。本文對(duì)目前關(guān)于TKA 術(shù)后早期功能鍛煉的研究設(shè)計(jì)、康復(fù)方法和結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述，以期為規(guī)范合理的TKA術(shù)后鍛煉提供科學(xué)的指導(dǎo)。肌肉力量訓(xùn)練、遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練可能是最普遍的鍛煉形式，而NMES、VR、MI 和水療法為代表的新型鍛煉方式可以是常規(guī)康復(fù)的有效輔助手段。盡管有許多早期功能鍛煉方式，但目前對(duì)有效的康復(fù)策略仍缺乏共識(shí)，缺乏循證實(shí)踐指南和建議來(lái)指導(dǎo)術(shù)后TKA 康復(fù)。

此外，由于不同研究對(duì)各種鍛煉方法的流程、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度等存在較大差異，因此最終的臨床結(jié)局往往有所差異。對(duì)此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能、患者心理和社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)制訂合理的鍛煉計(jì)劃。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意到心理、家庭和社會(huì)因素是改善患者教育和依從性的基礎(chǔ)。應(yīng)盡可能根據(jù)這些依從性基礎(chǔ)，最大限度提高預(yù)測(cè)、跟蹤和掌握患者的臨床預(yù)后結(jié)局的能力，以便為他們提供最合適的康復(fù)指導(dǎo)和建議。早期功能鍛煉方式的安全性是必須著重考慮的限制因素，臨床不良事件不僅阻礙了研究的可重復(fù)性，也影響了臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。TKA 術(shù)后的最佳康復(fù)方式，必須考慮每個(gè)患者的運(yùn)動(dòng)磨損、關(guān)節(jié)負(fù)荷、強(qiáng)度和假體類型等因素，才能達(dá)到個(gè)體化治療的目的和效果。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。