林小靜 香港大學深圳醫(yī)院

引言

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，以DRG/DIP 為核心的醫(yī)保支付方式改革工作逐漸推向全國范圍，同時對醫(yī)院的精細化管理和發(fā)展也提出了更高水準的新要求，需要醫(yī)院基于自身的運行發(fā)展實際與會計核算業(yè)務特點，加快推進對現行收入核算方式的改進和完善，以消除收入核算方式給會計信息質量帶來的不良影響，扎實穩(wěn)妥推進DRG 支付方式改革試點工作落地，最終實現醫(yī)院的高質量發(fā)展。然而就目前的情況來看，絕大多數醫(yī)院在落實會計核算工作的過程中仍面臨諸多亟待解決的細節(jié)性問題和疏漏，若不能對其進行科學化處理，不僅會影響醫(yī)院收入核算的有效性，還可能會增加應收醫(yī)保款長期掛賬、會計信息失真等問題的發(fā)生概率。由此可見，加強對醫(yī)保支付方式改革背景下收入核算方式的改進對策研究有著極其深遠的現實意義。

一、醫(yī)保支付方式改革背景下加強收入核算的重要性

（一）有利于保障醫(yī)療機構的長遠平穩(wěn)運營

對于現代醫(yī)院長遠發(fā)展而言，醫(yī)院的收入核算工作是事關醫(yī)院內部經濟運行發(fā)展的大事，不僅直接關系到醫(yī)院的經濟效益及社會形象，還對于合理規(guī)避醫(yī)院經營風險、保持醫(yī)院運行發(fā)展的先進性與協調性起到不容忽視的積極作用。通過實施高質量的收入核算工作，進一步完善收入核算方式和管理體系，能夠有效拓展醫(yī)院財務審計范圍，并對醫(yī)院中的各項醫(yī)療資源信息進行實時跟進，從而為醫(yī)院的財務管理工作提供強有力的數據支持，顯著提升醫(yī)院財務管理質量與綜合服務水平，最大限度地保障醫(yī)療機構的長遠平穩(wěn)運營。

（二）有利于增強醫(yī)院的市場核心競爭優(yōu)勢

隨著我國新醫(yī)改政策的不斷深化實施，醫(yī)保支付方式改革覆蓋的范圍逐漸拓寬。但由于醫(yī)院的財務會計工作依然沿用傳統(tǒng)的粗放型管理模式，沒有制定一套合適的收入核算方式，這就導致財務核算工作呈現出較為明顯的滯后性，不僅不利于助推醫(yī)院的長效化穩(wěn)健發(fā)展，還可能會對醫(yī)院造成不容預估的經濟損失。而醫(yī)保支付方式改革背景下收入核算工作的有效開展，一方面，能夠幫助醫(yī)院明確財務管理的具體目標，方便相關財務會計人員全面整合更具參考價值的數據信息，進一步提升醫(yī)院財務管理的總體效果，徹底解決醫(yī)院財務管理工作中的難點問題；另一方面，能夠強化對醫(yī)院醫(yī)療技術、醫(yī)療資源、藥物成本等方面的有效控制，進一步優(yōu)化資源配置，增加醫(yī)院綜合運營效益，以充分滿足醫(yī)院在激烈的市場競爭中的發(fā)展需要，盡可能達到增強醫(yī)院市場核心競爭優(yōu)勢的目的。

二、醫(yī)保支付方式改革背景下現行收入核算方式的弊端

隨著我國“新醫(yī)改”政策的全面深化，各大醫(yī)療機構的財務管理體制與運行發(fā)展模式均發(fā)生了一系列的創(chuàng)新變動。同時，衛(wèi)生部門對醫(yī)療行業(yè)管理工作也提出了更加多元、復雜的新標準，需要醫(yī)院在滿足自身發(fā)展需求的基礎上，通過科學調整財務管理體系和收入核算方式，平衡醫(yī)院的各項醫(yī)療收入與支出，使醫(yī)院能夠將更多的醫(yī)療資金投入到患者的治療或科研創(chuàng)新方面，進一步增加醫(yī)院的社會效益，最終實現長效化的戰(zhàn)略發(fā)展目標。但就實際情況來看，部分醫(yī)院的收入核算工作方式往往不切合實際，并且存在一定的局限性和漏洞，集中體現在以下幾個方面。

（一）收費明細科目設置不合理，收入復核難度大

在“互聯網+”時代下，越來越多的公立醫(yī)院已經逐漸意識到收入核算方式方法創(chuàng)新的必要性及重要性，并開始根據主管部門要求，借助網絡信息技術構建自動化的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，通過實行多渠道支付方式，更好地滿足多樣化的就醫(yī)需求，進一步縮短患者繳費、掛號和退費時間，盡可能達到提高醫(yī)院整體服務質量和患者就醫(yī)滿意度的目的。而醫(yī)療卡、支付寶、銀聯四合一、微信等多種支付方式的推行，使得醫(yī)院醫(yī)療收入來源變得更加復雜，加之一些收費明細科目設置得不夠合理，這就很容易出現收入復核不及時、財務處理困難、資金往來延遲等問題，嚴重影響了患者的醫(yī)療就診體驗。此外，由于第三方支付平臺普遍存在著一定程度的安全風險，若醫(yī)院沒有從內部控制的角度對收入核算出現的問題進行監(jiān)管，也沒有對新的支付方式設置對應的管控措施，將很難實現對各類風險隱患的有效應對，最終導致醫(yī)院的醫(yī)療服務管控效果不盡如人意。

（二）信息化水平不足，收入金額計量存在較大偏差

縱觀現階段國內醫(yī)院整體發(fā)展現狀不難發(fā)現，很多醫(yī)院依然面臨著信息化建設投入不足，使用的信息管理系統(tǒng)更新速度過慢等現實困境，加之醫(yī)院醫(yī)保資金缺乏定期核算機制，這就導致醫(yī)院資金運行過程中出現漏洞的可能性相對較高，收入金額計量也會存在較大偏差。不僅如此，盡管很多醫(yī)院已經引入了相對完善的信息化管理系統(tǒng)，但由于新的管理系統(tǒng)運行不夠穩(wěn)定，各部門系統(tǒng)之間也沒有實現同步，再加上很多醫(yī)療收入需要在系統(tǒng)上進行再次確認后方可進行收入核算，因而若任何一個環(huán)節(jié)出現紕漏，均可能會出現數據核對錯誤的情況，致使相關工作人員需要投入更多的時間、精力去查驗賬目的可靠性與真實性。另外，由于醫(yī)院現行的監(jiān)督管理機制不夠完善，內部控制僅限于對信息管理系統(tǒng)中各類報表、票據的審核，尚未深入到各個醫(yī)療收費環(huán)節(jié)，再加上一些內控工作僅停留在成本信息核算方面，未能實現對收入核算全過程的動態(tài)監(jiān)督，自然難以達到預期的監(jiān)督約束效果，無法對醫(yī)院收入核算行為起到相應的控制作用。

（三）收入核算制度及配套體系不夠完善

現如今，隨著醫(yī)?；菝裾叩娜嫫占埃⑨t(yī)院醫(yī)保病人占比大幅度增長，應收醫(yī)保款數額也逐漸增加。在這種情況下，醫(yī)院只有根據自身的業(yè)務量和醫(yī)療需求，構建完善的收入核算制度以及醫(yī)療收費、退費等相關配套體系，才能夠真實反映醫(yī)院的醫(yī)療收支情況，從而促進醫(yī)院財務管理的規(guī)范化、標準化開展。但就目前的情況來看，很多醫(yī)院依然面臨著收入核算機制及相關配套體系不夠完善的現實困境，尤其是在收費、退費環(huán)節(jié)，仍存在著諸多亟待解決的細節(jié)性問題，加之缺乏對退費范圍的合理設定，也沒有明確收入核算的監(jiān)督標準，最終導致醫(yī)院很多工作出現不合規(guī)的情況，甚至會出現隨意退費的現象，致使醫(yī)院財務收支混亂，極大地增加了內部監(jiān)管的工作難度。與此同時，由于醫(yī)院相關負責人沒有嚴格按照規(guī)定的制度規(guī)范執(zhí)行收費、退費票據管理工作，加之部分工作人員的責任意識與服務意識不強，在進行退費結算工作的過程中容易出現錯記、漏記的問題，并且不能與患者進行良好的溝通交流，這不僅不利于確保退費票據的真實性和可靠性，無法真實反映醫(yī)院醫(yī)療收費和退費情況，還可能會出現患者拖欠費用、患者繳費信息錯誤等問題，最終導致醫(yī)院醫(yī)療收支不平衡，醫(yī)療收費數據不精準，進而給醫(yī)院的長遠發(fā)展埋下了巨大的風險隱患。

三、醫(yī)保支付方式改革背景下收入核算方式的改進對策

（一）積極構建以DRG 組為核心的明細科目體系

在醫(yī)保支付方式改革背景下，要想保證醫(yī)院的高質量發(fā)展革新，必須在現有的會計科目體系下，增設基于DRG 的明細科目體系。首先，在醫(yī)保支付方式改革推進過程中，醫(yī)院必須嚴格按照自身的運行發(fā)展實際，積極構建以DRG 組為核心的明細科目體系，并制定符合本地醫(yī)保政策的DRG 細分組，進一步改進收入核算流程，規(guī)范醫(yī)院成本與收入的核算，從而有效提升醫(yī)院醫(yī)保會計核算的效果，更好地解決病患“看病難、看病貴”的就醫(yī)問題。其次，在現行醫(yī)院收入核算方式下，醫(yī)院應設置專門的退費窗口，安排綜合素質較高、專業(yè)水平過硬的工作人員負責相應的退費管理工作，以便為患者提供一系列的退費辦理流程服務。在此基礎上，針對收費員記錯價格、醫(yī)生開錯處方、更改處方等不同退費原因，必須采取與之對應的處理方法，詳細記錄不同退費原因并保留簽字票據，只有這樣才能為后續(xù)開展醫(yī)療收入核算工作提供更加真實、可靠的參考依據。最后，醫(yī)院應時刻關注市場經濟的發(fā)展動向，積極響應“新醫(yī)改”政策提出的新要求，簡化會計核算流程，增強財務管理的實用性，并參照會計一體化的IT 模型，全面探索多項財務業(yè)務的“契合點”，特別是對已經通過審核的數據進行采集、分析和處理，進而為醫(yī)院后續(xù)推進收入核算與財務管理工作提供更加真實、可靠的數據支持。

（二）依托現代科技加強內部信息化系統(tǒng)建設

為了更好地改進醫(yī)保支付方式改革背景下的收入核算方式，促進醫(yī)院會計核算與財務管理總體水平的穩(wěn)步提升，僅靠積極構建以DRG 為核心的明細科目體系顯然是不夠的，還應緊跟當今時代發(fā)展步伐，充分利用各種先進的智能化設備和數字化技術手段，加快推進內部信息化系統(tǒng)建設，進而為后續(xù)開展收入核算工作提供強有力的技術支持。一方面，在醫(yī)保支付方式改革推進過程中，醫(yī)院必須高度重視HRP 系統(tǒng)的優(yōu)化和完善，通過在該系統(tǒng)中嵌入DRG 分組智能監(jiān)測預警系統(tǒng)的方式，根據不同程度、不同類型的風險因素制定行之有效的控制措施，借此來將風險控制在可承受的范圍內，從而有效提升醫(yī)院收入核算工作的信息化水平，最大限度地保證醫(yī)院收入核算結果的精準性及權威性。在此基礎上，醫(yī)院應根據欠費發(fā)生的原因，通過制定應收醫(yī)療款欠費管理機制，強化對醫(yī)療欠費的分類管理，并要求醫(yī)療部門、醫(yī)保部門、收費處和護理部門相互配合，及時清理欠費款項，必要時可借助HIS 信息系統(tǒng)，有效規(guī)避醫(yī)療糾紛、惡意逃逸等情況，以實現對退費風險的全方位管控。另一方面，醫(yī)院應根據自身的運營發(fā)展實際與未來發(fā)展走向，設置獨立、權威的信息管理科室，并指派專職技術人員全面負責信息系統(tǒng)的定期更新和檢修工作，通過積極引入大數據、云計算、區(qū)塊鏈等現代信息技術，將各類財務信息都以信息化的形式呈現出來，以打破醫(yī)院內部各科室之間的信息壁壘，進一步提升工作效率，從而促使收入核算工作得以規(guī)范、有效落實。

（三）建立健全醫(yī)保會計核算機制及相關體系

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入，對醫(yī)院收入核算工作也提出了更高水準的新要求，加之醫(yī)院運行結構本身的特殊性，要想實現對收入核算方式的進一步改進和完善，必須在加快推進信息系統(tǒng)建設的基礎上，嚴格按照國家相關規(guī)定和醫(yī)改政策要求，建立完善的醫(yī)保會計核算機制及相關配套體系。首先，為了有效提升醫(yī)保會計核算工作的有效性，醫(yī)院與醫(yī)保部門的領導人員應充分意識到醫(yī)保會計核算的重要性及必要性，通過構建完善的醫(yī)保會計核算制度，在有效避免各種細節(jié)性問題的前提下，促使醫(yī)院收入核算工作得以高效開展。與此同時，醫(yī)院應針對現有財務人員的業(yè)務能力水平和專業(yè)素養(yǎng)，根據實際的財務管理需要與會計核算工作要求，有針對性地組織開展專家知識講座、網絡課程學習、外出進修、技能演練等多種形式的教育培訓活動，幫助現有財務會計人員掌握最新的專業(yè)理論知識和崗位技能，使其更好地利用現代信息技術高效完成本職工作，進而為推進醫(yī)院收入核算方式的轉型升級提供強有力的人才支持。其次，醫(yī)院應通過建立健全溝通交流機制，加強財務部門與醫(yī)保管理部門的有效溝通，尤其是在進行應付醫(yī)藥款核算工作時，應嚴格按照各衛(wèi)生經辦機構、會計核算年度和各醫(yī)保險種，設置二級、三級、四級明細科目，以便更好地滿足不同經辦機構、不同醫(yī)保險種的核算需要，同時還能夠促進內部溝通及協同合作。最后，為了進一步提高收入會計核算的有效性，必須加快完善醫(yī)保質量控制體系、臨床各科醫(yī)療保險質控組三級醫(yī)療保險質量管理制度、獎懲激勵機制、責任追究機制等配套體系，實現醫(yī)院收入核算方式的優(yōu)化創(chuàng)新，促使醫(yī)院取得更高層次的發(fā)展與進步。

結語

綜上所述，加強對醫(yī)保支付方式改革背景下收入核算方式的改進對策研究有著極其深遠的現實意義，是新時期有效提升醫(yī)院財務管理效率、合理規(guī)避醫(yī)療財務管理問題的關鍵舉措。因此，現代醫(yī)院必須高度重視醫(yī)保支付方式改革背景下的收入核算方式改進對策研究，結合醫(yī)院自身的實際情況和會計核算現狀，通過積極構建以DRG 組為核心的明細科目體系、依托現代科技加強內部信息化系統(tǒng)建設、建立健全醫(yī)保會計核算機制及相關體系等對策，積極構建符合新醫(yī)改要求的收入核算體系，以充分發(fā)揮收入核算的最大效能，進一步提升醫(yī)院綜合服務水平及財務管理效率，增強醫(yī)院市場核心競爭力，從而為推動醫(yī)院的高質量發(fā)展革新作出更多的積極貢獻。