趙春梅， 馬狄， 邰文琳

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 昆明 650032

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種以肝內(nèi)小膽管破壞為特征的慢性膽汁淤積性自身免疫性肝?。?］。近年來(lái)PBC的發(fā)病人數(shù)逐年增多，呈現(xiàn)全球性分布，多個(gè)國(guó)家及地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果［2］均顯示，PBC的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。PBC病理表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管非化膿性破壞性炎癥［3］，血清學(xué)標(biāo)志是抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性，存在于90%～95%的PBC患者中［4］，具有較高的診斷敏感度和特異度；最常見(jiàn)的癥狀是疲勞和皮膚瘙癢。目前被批準(zhǔn)的一線治療藥物是熊去氧膽酸（UDCA），主要通過(guò)調(diào)節(jié)膽汁酸代謝來(lái)改善PBC膽汁淤積。

目前PBC的發(fā)病機(jī)制還處在探索階段，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與肝臟免疫系統(tǒng)失衡有關(guān)。PBC的病因是多因素的，遺傳調(diào)控異常、微生物感染、黏膜免疫的失調(diào)［5］、膽管上皮細(xì)胞的損傷等均會(huì)導(dǎo)致PBC的發(fā)生。其遺傳調(diào)控異常主要與人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）和非HLA（non-HLA）基因有關(guān)，而易感基因又與免疫失調(diào)有關(guān)。因此，進(jìn)一步研究PBC的易感位點(diǎn)對(duì)PBC早期診斷以及靶向治療具有重要的臨床意義?，F(xiàn)將PBC相關(guān)易感基因的研究現(xiàn)狀介紹如下。

1 PBC的遺傳學(xué)研究

近年來(lái)，隨著全基因組關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association study，GWAS）和基因測(cè)序等遺傳學(xué)研究的開(kāi)展，人們對(duì)PBC遺傳學(xué)的認(rèn)識(shí)不斷加深。?rnolfsson等［6］研究發(fā)現(xiàn)PBC患者一級(jí)親屬的發(fā)病率高于健康人群；Selmi等［7］發(fā)現(xiàn)同卵雙胞胎患PBC的可能性更高；女性患PBC的概率高于男性［8-9］。上述流行病學(xué)數(shù)據(jù)均提示PBC存在一定的家族遺傳和性別相關(guān)性，遺傳易感性可能參與PBC的發(fā)病過(guò)程。中年女性易感PBC可能與X染色體（chrX）單倍性不足、X失活導(dǎo)致的DNA高度甲基化有關(guān)［9-10］。雌激素經(jīng)典受體ERα在PBC患者肝內(nèi)膽管中高表達(dá)，ERα介導(dǎo)的信號(hào)通路激活會(huì)導(dǎo)致小膽管炎癥和損傷［11］，這可能也是女性PBC高發(fā)的原因之一。GWAS研究鑒定出了許多與PBC易感性顯著相關(guān)的遺傳位點(diǎn)，包括HLA-DR、HLA-DQ、IL-12A、MMEL1、STAT4、TNFSF15、TNFSF12A、TNFAIP3、ORMDL3、DPEP2、CXCR5、CXCR6、MYC、WDFY4和CD226等［12-16］（表1）。

表1 與中國(guó)PBC顯著相關(guān)的易感位點(diǎn)Table 1 Susceptible loci significantly associated with Chinese PBC

GWAS研究顯示HLA基因位點(diǎn)與PBC的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)［17］，而在HLA基因位點(diǎn)中，HLA-DR與PBC的發(fā)生發(fā)展相關(guān)性最強(qiáng)［18］。PBC易感基因能夠促進(jìn)炎性細(xì)胞因子和抗體的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致小膽管上皮細(xì)胞損傷［19］?？梢?jiàn)，遺傳因素與PBC發(fā)生發(fā)展的關(guān)系密切。而遺傳因素在PBC發(fā)展中的致病機(jī)制可能與IL-12介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞對(duì)腫瘤壞死因子（TNF）的應(yīng)答以及B淋巴細(xì)胞的激活、成熟和分化有關(guān)［16］。

2 PBC相關(guān)的HLA易感基因

HLA不僅參與許多感染性疾病的發(fā)生，而且在PBC發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。HLA參與炎癥反應(yīng)、參與內(nèi)外源抗原肽的呈遞，誘導(dǎo)免疫耐受和參與免疫調(diào)節(jié)。HLA包含三類(lèi)基因：Ⅰ類(lèi)（HLA-A、HLA-B和HLA-C）、Ⅱ類(lèi)（HLA-DR、HLA-DQ和HLA-DP等）和Ⅲ類(lèi)（C4A、C4B和TNF等）。HLA-I類(lèi)基因主要向CD8+T淋巴細(xì)胞呈遞內(nèi)源性抗原肽，而Ⅱ類(lèi)基因主要識(shí)別和呈遞外源性抗原肽，進(jìn)而激活CD4+T淋巴細(xì)胞。兩類(lèi)基因均將加工后的抗原呈遞給免疫細(xì)胞，然后免疫細(xì)胞激活下游免疫應(yīng)答。大量研究表明，參與PBC發(fā)病的主要是HLA-Ⅱ類(lèi)基因。HLA-Ⅱ類(lèi)基因中的HLA-DQA1*04∶01與PBC相關(guān)性最強(qiáng)［20］。Liu等［21］選取加拿大和意大利PBC人群進(jìn)行大規(guī)模研究表明，HLA基因區(qū)中與PBC最顯著相關(guān)的SNP位點(diǎn)位于HLA-DRB和HLA-DQB1之間。Wang等［22］的研究結(jié)果提示，HLA-DRB1和HLA-DQB1區(qū)域與PBC關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)，這與Liu等報(bào)道的研究結(jié)果相似。HLA-DRB1*08與PBC發(fā)病強(qiáng)相關(guān)［23］。HLA DRB1*08和DRB1*02等位基因被鑒定為PBC的危險(xiǎn)基因，而DRB1*11和DRB*13則是PBC的保護(hù)等位基因［24］。中國(guó)PBC人群中HLA-DRB1*08∶03可顯著增加PBC的遺傳易感性，HLA-DQB1*03∶01和HLADRB1*11∶01是其保護(hù)性基因［23］。對(duì)3個(gè)PBC家族進(jìn)行了全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)新HLA-DRB1等位基因氨基酸變異對(duì)肽結(jié)合特性至關(guān)重要，推動(dòng)PBC發(fā)生發(fā)展［25］。DRB1*08∶01和DRB1*11∶01等位基因在肝臟中發(fā)揮相反的免疫調(diào)節(jié)作用，均能與肝臟自身抗原PDC-E2結(jié)合，破壞或促進(jìn)機(jī)體的自身免疫耐受，進(jìn)而影響PBC的遺傳易感性［26］。研究［27］發(fā)現(xiàn)，HLA Ⅱ類(lèi)基因可能影響PBC患者的腸道微生物群組成和疾病嚴(yán)重程度，這表明HLA基因可能通過(guò)影響腸道菌群組成，從而加劇PBC膽汁淤積。

3 PBC相關(guān)的非HLA易感基因

盡管HLA基因與PBC的相關(guān)性較強(qiáng)，但大多數(shù)PBC患者并不攜帶常見(jiàn)的HLA基因。因此，HLA基因并不能解釋PBC的整個(gè)遺傳易感性，還需要非HLA基因位點(diǎn)參與解釋PBC發(fā)病。

3.1 血清類(lèi)黏蛋白1樣蛋白3（serum mucin 1 like protein 3，ORMDL3） ORMDL3位于人類(lèi)染色體17q21上，是一種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜蛋白，編碼錨定在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的跨膜蛋白基因家族。ORMDL3的功能主要與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣穩(wěn)態(tài)［28］、炎癥反應(yīng)［29］和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［30］。單細(xì)胞測(cè)序后發(fā)現(xiàn)ORMDL3+膽管細(xì)胞與巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的抗原呈遞功能有關(guān)，提示ORMDL3+膽管細(xì)胞在PBC的發(fā)病機(jī)制中起著重要的免疫調(diào)節(jié)作用［31］。Schmiedel等［32］研究顯示，除單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞外，ORMDL3在免疫細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、人臍靜脈上皮細(xì)胞等細(xì)胞中均有較高的表達(dá)水平，激活后將產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，且能負(fù)性調(diào)節(jié)CD4+T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生。因此，可以推測(cè)ORMDL3的過(guò)度表達(dá)可能會(huì)驅(qū)動(dòng)PBC的病理學(xué)發(fā)展，減少ORMDL3在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)可能有助于改善PBC患者的膽管損傷，減輕炎癥反應(yīng)。ORMDL3基因有望成為PBC膽汁淤積治療的潛在靶標(biāo)。

3.2 腫瘤壞死因子超家族成員12A（tumor necrosis factor receptor superfamily member 12A，TNFRSF12A） TNFRSF12A是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的介導(dǎo)凋亡的基因，又名成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)早期反應(yīng)蛋白14（Fn14）。TNFRSF12A主要的生理學(xué)功能是參與炎癥反應(yīng)、血管生成、細(xì)胞增殖和凋亡［33］，其廣泛存在于心臟、胎盤(pán)、腎、骨骼肌等組織中［34-35］，在骨骼肌損傷、肝臟損傷、缺血性心臟病、腎小球疾病中TNFRSF12A表達(dá)顯著上調(diào)。有研究［36］證實(shí)，TNFRSF12A在健康成人肝臟中低表達(dá)，在阻塞性膽汁淤積和PBC患者的肝臟中高表達(dá)，與膽汁淤積性肝損傷呈正相關(guān)，且研究人員通過(guò)小鼠膽管結(jié)扎手術(shù)和DDC誘導(dǎo)小鼠膽汁淤積后，進(jìn)行TNFRSF12A遺傳消融發(fā)現(xiàn)，小鼠膽汁淤積性肝損傷顯著減輕，肝細(xì)胞死亡顯著降低。另有研究［37］也通過(guò)同樣的方法誘導(dǎo)小鼠膽汁淤積模型后發(fā)現(xiàn)，TNFRSF12A在肝祖細(xì)胞中的表達(dá)明顯升高。因此，有理由認(rèn)為T(mén)NFRSF12A參與PBC的發(fā)病機(jī)理，提示靶向TNFRSF12A可能是PBC潛在的免疫治療靶點(diǎn)。然而，PBC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，TNFSF12A在其發(fā)病進(jìn)程中的具體機(jī)制和作用，仍需進(jìn)一步深入研究。

3.3 共刺激分子CD226 CD226是T淋巴細(xì)胞的重要共刺激分子，主要表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞亞群、血小板等多種免疫細(xì)胞上，可參與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等，在免疫應(yīng)答中發(fā)揮關(guān)鍵作用［38］。目前已有研究［39］報(bào)道CD226與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病、多發(fā)性硬化癥等多種免疫性疾病相關(guān)，提示其與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。免疫細(xì)胞呈遞和輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th17極化在PBC發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，CD226能夠參與Th1、Th17或調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的分化［40］，激活后的Th1和Th17分泌和產(chǎn)生大量的IFN-γ、IL-12、IL-23、CXCL2和CACL6等促炎性因子，導(dǎo)致肝臟免疫耐受喪失，大量的膽管上皮細(xì)胞損傷［41-42］。以上說(shuō)明，CD226促進(jìn)疾病發(fā)展，可能與PBC預(yù)后有關(guān)。GWAS證實(shí)CD226是PBC患者中發(fā)現(xiàn)的新的風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)［43］。學(xué)者［43］發(fā)現(xiàn)，CD8+T和CD226+T淋巴細(xì)胞是PBC主要的促炎亞群，PBC患者外周血CD8+T淋巴細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞中均存在明顯的CD226和TIGIT表達(dá)異常，當(dāng)CD8+T淋巴細(xì)胞中CD226+比例高于TIGIT+時(shí)，IFN-γ和TNF-α等細(xì)胞因子分泌增加，肝損傷程度加重，提示CD226/TIGIT免疫檢查點(diǎn)的失衡參與了PBC的發(fā)病機(jī)制，CD8+CD226+T淋巴細(xì)胞和CD226/TIGIT免疫檢查點(diǎn)可以作為潛在的治療靶點(diǎn)和預(yù)后生物標(biāo)志物。另外，CD226/TIGIT通路在調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞參與的自身免疫性疾病中也發(fā)揮著重要作用［44］，因此還需要探索CD226/TIGIT通路在這些細(xì)胞中的作用，以便從CD226角度更深入地了解PBC的發(fā)病機(jī)制。

3.4 CXC趨化因子受體5（chemokine receptor 5，CXCR5）CXCR5是趨化因子CXC受體家族成員，主要分布在成熟B淋巴細(xì)胞和少量T淋巴細(xì)胞中。其配體是CXCL13，是CXCR5+淋巴細(xì)胞專(zhuān)用歸巢的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，決定B淋巴細(xì)胞和濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞的歸巢。CXCL13-CXCR5信號(hào)軸參與免疫信號(hào)的傳遞，共同發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。PBC患者的CXCR5、程序性死亡受體1、CD4+和調(diào)節(jié)性卵泡輔助性T淋巴細(xì)胞較原發(fā)性硬化性膽管炎患者顯著增加［45］，提示CXCR5可能參與PBC的免疫發(fā)病機(jī)制。有學(xué)者［46］在66例PBC患者的血液和肝臟中發(fā)現(xiàn)IL-12水平升高，肝門(mén)靜脈伴有CD4+、CXCR5+、CD19+和CD38+細(xì)胞浸潤(rùn)，證明了肝內(nèi)CXCL13過(guò)表達(dá)介導(dǎo)PBC肝內(nèi)膽管周?chē)腂淋巴細(xì)胞和CXCR5+CD4+T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，提示CXCR5可能通過(guò)接收CXCL13-CXCR5信號(hào)軸的趨化信號(hào)，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖、STAT3磷酸化和AMA產(chǎn)生。CD4+CXCR5+T淋巴細(xì)胞與PBC的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，PBC患者中，細(xì)菌抗原刺激導(dǎo)致循環(huán)CD4+CXCR5+T淋巴細(xì)胞高度活化，異?；罨腃D4+CXCR5+T淋巴細(xì)胞不僅能分泌IFN-γ、IL-17和IL-21導(dǎo)致小膽管損傷，還能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌大量抗體，誘發(fā)自身免疫應(yīng)答，進(jìn)一步促進(jìn)了PBC的發(fā)生和發(fā)展［47］。因此，CXCR5具有重要的免疫遺傳學(xué)意義，靶向CXCR5分子將有助于為PBC的診斷和免疫學(xué)療法提供新的思路。

3.5 PBC遺傳學(xué)研究的局限性 盡管通過(guò)GWAS等遺傳學(xué)研究加深了關(guān)于遺傳變異風(fēng)險(xiǎn)對(duì)肝臟免疫細(xì)胞影響的理解，在識(shí)別PBC相關(guān)的遺傳易感基因位點(diǎn)及通路方面取得了重大進(jìn)展，但GWAS研究無(wú)法檢測(cè)到罕見(jiàn)變異如拷貝數(shù)變異［48-49］及非SNP結(jié)構(gòu)的改變［50］；不能覆蓋所有的SNP，低頻變異的SNP可能未被檢出；易忽略SNP位點(diǎn)的生物學(xué)功能。此外，研究的樣本量少、等位基因的異質(zhì)性較大等均會(huì)影響PBC易感位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)。因此，未來(lái)的遺傳學(xué)研究需要采集更多的樣本和借助全基因組測(cè)序，來(lái)深入挖掘新的PBC風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)及其生物學(xué)功能，爭(zhēng)取為PBC的治療和預(yù)防提供新的方向和干預(yù)的靶點(diǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，遺傳易感性在PBC的發(fā)病進(jìn)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，PBC易感基因與患者肝內(nèi)膽管損傷、疾病嚴(yán)重程度等密切相關(guān)。GWAS等技術(shù)的開(kāi)展使得PBC遺傳學(xué)的研究有了很大的突破，許多與PBC發(fā)生發(fā)展相關(guān)的信號(hào)通路和調(diào)節(jié)機(jī)制得以確定。但也要清醒地認(rèn)識(shí)到，目前參與PBC發(fā)病的許多具體過(guò)程尚不完全清楚，且從遺傳易感性方面解釋膽管上皮細(xì)胞損傷的機(jī)制還不夠全面。進(jìn)一步研究PBC的易感基因，找到PBC治療新靶點(diǎn)，是今后研究PBC發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵點(diǎn)和突破點(diǎn)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙春梅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找、閱讀及文章撰寫(xiě)；馬狄負(fù)責(zé)撰寫(xiě)框架的構(gòu)建；邰文琳負(fù)責(zé)文章修改。