中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段分為代償期和失代償期肝硬化［1］。代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期肝硬化的年發(fā)生率為5%～7%；肝硬化進(jìn)入失代償期后，中位生存時(shí)間由代償期的12年以上降至大約2年［2］。失代償期肝硬化患者通過(guò)病因控制及相關(guān)治療，肝功能逐步恢復(fù)穩(wěn)定，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（至少1年）不再出現(xiàn)肝硬化失代償事件，稱(chēng)之為再代償。目前我國(guó)成人肝硬化患病率約為0.51%（700萬(wàn)），而美國(guó)和歐洲成人肝硬化患病率分別為0.27%（63.3萬(wàn)）和0.10%（50萬(wàn)）。全球每年約有116萬(wàn)人死于肝硬化，占全球總死亡人數(shù)的2.1%，在所有疾病中排第11位［3］。引起肝硬化的原因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎為主，歐美國(guó)家則以酒精性肝硬化多見(jiàn)。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、世界胃腸病學(xué)組織、歐洲肝病學(xué)會(huì)、國(guó)際腹水俱樂(lè)部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等先后制定了多部指南和共識(shí)［1，4-8］，對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥的診治提出了指導(dǎo)意見(jiàn)，并隨著研究進(jìn)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累不斷更新。

2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制定了《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南——肝硬化》［9］。近10余年來(lái)，隨著基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展，對(duì)肝硬化臨床診治等方面有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，國(guó)內(nèi)關(guān)于肝硬化的中醫(yī)證候規(guī)律、中西醫(yī)結(jié)合治療的研究日趨增多，尤其是在抗肝纖維化方面中醫(yī)中藥發(fā)揮了重要的作用［10-12］?；谝寻l(fā)表的研究結(jié)果，遵循指南制定的方法討論并修訂本指南，主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的肝硬化中醫(yī)診斷和治療方法，規(guī)范中醫(yī)臨床診療過(guò)程。

本指南不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)具體患者時(shí)，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)，認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可供利用的臨床醫(yī)療資源，制訂全面合理的診療方案。本制定組將根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)展，繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行更新和完善。

1 范圍

本指南規(guī)定了肝硬化的診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護(hù)，適用于18周歲以上人群肝硬化患者的診斷和治療，因遺傳代謝性肝病的診治較為特殊，不屬于本指南適用范圍。本文件適合于中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、感染科、肝病科、消化科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

2 指南中的證據(jù)分級(jí)

2.1 證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入證據(jù)的有效性及安全性進(jìn)行匯總和質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)GRADE方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低或極低3個(gè)等級(jí)（表1）。在證據(jù)分級(jí)過(guò)程中，考慮5個(gè)降級(jí)因素——偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性、不直接性和發(fā)表偏倚，以及3個(gè)升級(jí)因素——效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系、可能的混雜因素。

表1 GRADE證據(jù)等級(jí)分級(jí)表Table 1 GRADE evidence grading system

2.2 推薦強(qiáng)度 參照GRADE方法將推薦意見(jiàn)分為“強(qiáng)（1）”“弱（2）”兩級(jí)。強(qiáng)推薦定義為“充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見(jiàn)”；弱推薦定義為“證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦”。通過(guò)名義群組法由專(zhuān)家投票，匯總得出推薦強(qiáng)度。

3 術(shù)語(yǔ)和定義

肝硬化是由多種病因引起的以彌漫性肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞再生和假小葉形成、肝臟纖維組織大量增生為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為特征性表現(xiàn)，分為代償期和失代償期。失代償期可出現(xiàn)腹水、消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝腎綜合征等多種并發(fā)癥。

在中醫(yī)學(xué)中無(wú)“肝硬化”病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，代償期肝硬化多屬于中醫(yī)“癥積”“積聚”的范圍；失代償期出現(xiàn)腹水則屬“鼓脹”“水鼓”范疇，其他尚涉及“黃疸”“水腫”“血證”“脅痛”等病證。

4 診斷依據(jù)

4.1 西醫(yī)診斷

參照2019年版《肝硬化診治指南》［1］和2023年版《中國(guó)肝硬化臨床診治共識(shí)意見(jiàn)》［2］，肝硬化臨床分為代償期和失代償期。

4.1.1 代償期肝硬化的診斷依據(jù) 下列4條之一：（1）組織學(xué)符合肝硬化診斷；（2）內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門(mén)靜脈高壓；（3）B超、肝硬度測(cè)定（liver stiffness measurement，LSM）或CT等影像學(xué)檢查提示肝硬化或門(mén)靜脈高壓特征，如脾大、門(mén)靜脈≥1.3 cm，LSM符合不同病因的肝硬化診斷界值；（4）無(wú)組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，以下檢查指標(biāo)異常提示存在肝硬化（需符合4條中2條）。①PLT＜100×109/L，且無(wú)其他原因可以解釋?zhuān)虎谘灏椎鞍祝?5 g/L，排除營(yíng)養(yǎng)不良或腎臟疾病等其他原因；③INR＞1.3或PT延長(zhǎng)（停用溶栓或抗凝藥7 d以上）；④成人AST/PLT比率指數(shù)（APRI）評(píng)分＞2。需注意降酶藥物等因素對(duì)APRI的影響。

4.1.2 失代償期肝硬化的診斷依據(jù) 在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥和/或肝功能減退。（1）具備肝硬化的診斷依據(jù)；（2）出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等。

4.1.3 臨床分期 根據(jù)患者是否伴有門(mén)靜脈高壓及并發(fā)癥，肝硬化分為5期。1期無(wú)靜脈曲張和其他任何并發(fā)癥，根據(jù)是否伴有顯著門(mén)靜脈高壓，又分為1a及1b期；2期出現(xiàn)靜脈曲張，但無(wú)靜脈曲張出血及腹水；3期出現(xiàn)腹水，無(wú)靜脈曲張出血；4期表現(xiàn)為靜脈曲張出血，伴或不伴有腹水及肝性腦病；5期表現(xiàn)為膿毒癥、難以控制的靜脈曲張出血或頑固型腹水、肝腎綜合征及肝性腦病等多器官功能損傷。1～2期患者無(wú)明顯癥狀及并發(fā)癥，為代償期；3～5期患者出現(xiàn)腹水、靜脈曲張出血及肝性腦病等并發(fā)癥，死亡率明顯升高，為失代償期。

4.2 中醫(yī)診斷

參照《中醫(yī)內(nèi)科婦科兒科名詞》［13］及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》［9］中相關(guān)內(nèi)容制訂。

4.2.1 病名診斷 代償期肝硬化多屬于中醫(yī)“癥積”“積聚”的范圍，失代償期出現(xiàn)腹水則屬“鼓脹”“水鼓”范疇。其他尚涉及“黃疸”“脅痛”“水腫”“血證”等病證。

4.2.2 證候診斷 凡具備主癥3項(xiàng)；或主癥2項(xiàng)和次癥1項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

（1） 肝郁脾虛證

主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②胸悶善太息；③納食減少；④神疲乏力；⑤舌質(zhì)淡有齒痕，苔白。

次癥：①精神抑郁或性情急躁；②便溏；③脘腹痞悶；④咽部有異物感；⑤乳房脹痛或結(jié)塊；⑥脈弦。

（2） 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

主癥：①脅肋灼痛；②目膚黃染，色鮮明；③惡心或嘔吐；④口干苦或口臭；⑤舌質(zhì)紅，苔黃膩。

次癥：①脘悶，納呆，腹脹；②小便黃赤；③大便秘結(jié)或黏滯不暢；④脈弦滑或滑數(shù)。

（3） 瘀血阻絡(luò)證

主癥：①脅肋刺痛， 痛處不移；②腹壁可有青筋；③脅下積塊；④舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑；⑤唇色紫褐。

次癥：①面色黧黑或晦暗；②頭、項(xiàng)、胸腹見(jiàn)血痣赤縷；③脈弦細(xì)；④舌下靜脈曲張。

（4） 肝腎陰虛證

主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②脅肋隱痛，勞累加重；③眼干澀；④五心煩熱或低燒；⑤舌紅少苔。

次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(jié)；④小便短赤；⑤口干咽燥；⑥脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

推薦意見(jiàn)1：代償期肝硬化最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、瘀血阻絡(luò)證和肝腎陰虛證。臨床需注意兼證或合證，上述證型如出現(xiàn)兼雜，可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復(fù)合證型（B1）。

5 臨床治療與推薦建議

5.1 西醫(yī)治療原則 肝硬化診斷明確后，應(yīng)盡早開(kāi)始綜合治療。重視病因治療，必要時(shí)抗炎抗肝纖維化，積極防治并發(fā)癥，隨訪中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情。若單純藥物療效欠佳，可考慮聯(lián)合胃鏡、血液凈化（人工肝）、介入治療，符合指征者進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。

5.2 中醫(yī)治療原則 根據(jù)肝硬化正虛邪戀，氣虛血瘀的基本病機(jī)特點(diǎn)，以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為基本法則。代償期以疏肝健脾、清利濕熱為主，失代償期則多用益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎和健脾溫陽(yáng)為法。復(fù)合證型宜相應(yīng)主方合并加減治療。需要指出的是，無(wú)論代償期和失代償期，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法常常貫徹始終。

5.3 代償期肝硬化的辨證論治

5.3.1 肝郁脾虛證

治法：疏肝解郁，益氣健脾。

推薦方藥：逍遙散［14-15］（宋《太平惠民和劑局方》）加減。藥物組成：柴胡、枳殼、當(dāng)歸、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、薄荷。

推薦中成藥：肝爽顆粒。藥物組成：黨參、柴胡（醋制）、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)（炒）、枳殼（炒）、蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉甲（燙）。具有疏肝健脾，消熱散瘀，保肝護(hù)肝，軟堅(jiān)散結(jié)作用?？诜?，1次3 g，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［16］納入11個(gè)肝爽顆粒聯(lián)合核苷（酸）類(lèi)藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，共912例患者。結(jié)果顯示，與單用核苷（酸）類(lèi)藥物相比，聯(lián)用肝爽顆粒能夠降低患者血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）（MD=-61.15，95%CI：-92.71～-29.58，P＜0.000 01）、Ⅲ型前膠原蛋白（procollagen typeⅢ，PCⅢ）（MD=-37.83，95%CI：-54.26～-21.40，P＜0.000 01）、層粘連蛋白（laminin，LN）（MD=-42.04，95%CI：-57.19～-26.90，P＜0.000 01）、Ⅳ型膠原（typeⅣ collagen，Ⅳ-C）（MD=-50.13，95%CI：-63.33～-36.93，P＜0.000 01）水平，降低LSM值（MD=-4.58，95%CI：-5.36～-3.81，P＜0.000 01）。

5.3.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

治法：清熱利濕，益氣通瘀。

推薦方藥：茵陳蒿湯［17-18］（東漢…張仲景《傷寒論》）加味。藥物組成：茵陳、梔子、制大黃。

推薦中成藥：（1）強(qiáng)肝膠囊。藥物組成：茵陳、板藍(lán)根、當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、黃芪、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥、山楂、六神曲、秦艽、甘草。具有清熱利濕，補(bǔ)脾養(yǎng)血，益氣解郁作用?？诜?次1.2 g，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［19］納入6個(gè)RCT研究，共443例慢性肝炎患者。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，強(qiáng)肝膠囊能明顯降低慢性肝炎血清肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)PCⅢ（MD=-1.02，95%CI：-1.39～-0.66）、Ⅳ-C（MD=-0.96，95%CI：-1.12～-0.79）、HA（MD=-1.37，95%CI：-1.71～-1.03）、LN（MD=-0.80，95%CI：-1.03～-0.56）水平（P值均＜0.05）。（2）當(dāng)飛利肝寧膠囊。藥物組成：水飛薊、當(dāng)藥。具有清利濕熱，益肝退黃作用?？诜?次1.0 g，1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將5項(xiàng)當(dāng)飛利肝寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究［20-24］進(jìn)行Meta分析，共納入456例患者。結(jié)果顯示，與單用恩替卡韋相比，聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標(biāo)HA（MD=-23.10，95%CI：-25.84～-20.37，P＜0.000 01）、LN（MD=-31.52，95%CI：-34.58～-28.46，P＜0.000 01）、PCⅢ（MD=-35.15，95%CI：-37.31～-33.00，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-27.44，95%CI：-29.74～-25.14，P＜0.000 01）明顯降低。

5.3.3 瘀血阻絡(luò)證

治法：活血行氣，化瘀軟堅(jiān)。

推薦方藥：膈下逐瘀湯［25］（清…王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》）。藥物組成：當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹皮、烏藥、延胡索、香附、炒五靈脂、枳殼、甘草。

推薦中成藥：（1）扶正化瘀膠囊。藥物組成：丹參、發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子（制）。具有活血祛瘀，益精養(yǎng)肝作用?？诜?，1次1.5 g，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［26］納入19個(gè)扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共1 769例患者。結(jié)果顯示，扶正化瘀膠囊在改善ALT（MD=-17.93，95%CI：-24.43～-11.44，P＜0.000 01）、AST（MD=-21.24，95%CI：-31.96～-10.52，P=0.000 1）、TBil（MD=-10.29，95%CI：-11.71～-8.88，P＜0.000 01）、PCⅢ（MD=-44.85，95%CI：-57.88～-31.81，P＜0.000 01）、HA（MD=-67.38，95%CI：-81.31～-53.45，P＜0.000 01）、LN（MD=-33.47，95%CI：-43.01～-23.93，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-32.08，95%CI：-43.11～-21.04，P＜0.000 01）、Child-Pugh分級(jí)評(píng)分（MD=-1.31，95%CI：-1.96～-0.65，P＜0.000 1）、門(mén)靜脈直徑（MD=-1.33，95%CI：-2.09～-0.57，P=0.000 6）、脾臟厚度（MD=-3.34，95%CI：-4.33～-2.34，P＜0.000 1）和HBV DNA陰性轉(zhuǎn)化率（OR=2.72，95%CI：1.41～5.25，P=0.003）方面優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）復(fù)方鱉甲軟肝片。藥物組成：鱉甲（制）、莪術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、三七、黨參、黃芪、紫河車(chē)、冬蟲(chóng)夏草、板藍(lán)根、連翹。具有軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血作用?？诜?，1次2 g，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［27］納入26個(gè)復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究，共2 717例患者。結(jié)果顯示，復(fù)方鱉甲軟肝片在改善ALT（MD=-8.69，95%CI：-13.27～-4.12，P=0.000 2）、AST（MD=-6.09，95%CI：-10.55～-1.63，P=0.008）、TBil（MD=-6.75，95%CI：-10.33～-3.16，P=0.000 2）、PCⅢ（MD=-25.50，95%CI：-28.15～-22.85，P＜0.000 01）、HA（MD=-61.85，95%CI：-82.42～-41.29，P＜0.000 01）、LN（MD=-41.23，95%CI：-49.97～-32.50，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-31.39，95%CI：-42.96～-19.83，P＜0.000 01）、門(mén)靜脈直徑（MD=-0.12，95%CI：-0.16～-0.07，P＜0.000 01）、脾臟厚度（MD=-0.60，95%CI：-0.94～-0.26，P=0.000 5），HBV DNA陰性轉(zhuǎn)化率（OR=2.27，95%CI：1.47～3.51，P=0.000 2），提高總有效率（OR=3.19，95%CI：2.08～4.90，P＜0.000 01）方面更有效，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（3）安絡(luò)化纖丸。藥物組成：地黃、三七、水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)、郁金、人工牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉。具有健脾養(yǎng)肝，涼血活血，軟堅(jiān)散結(jié)作用?？诜?次6 g，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［28］納入26個(gè)安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共2 663例患者。結(jié)果顯示，安絡(luò)化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化，在降低患者代償期HA（MD=-59.97，95%CI：-68.15～-51.79，P＜0.000 01）、LN（MD=-62.20，95%CI：-78.15～-46.25，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-48.02，95%CI：-54.19～-41.50，P＜0.000 01）以及失代償期HA（MD=-145.04，95%CI：-154.92～-135.17，P＜0.000 01）、LN（MD=-86.38，95%CI：-105.77～-66.98，P＜0.000 01）、PCⅢ（MD=-131.05，95%CI：-142.53～-119.56，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-108.22，95%CI：-122.49～-93.95，P＜0.000 01），縮小門(mén)靜脈內(nèi)徑（MD=-0.07，95%CI：-0.14～-0.01，P=0.003），縮小脾厚度（MD=-3.28，95%CI：-4.10～-2.46，P＜0.000 01），提高門(mén)靜脈內(nèi)徑改善率（RR=1.55，95%CI：1.37～1.75，P＜0.000 01），提高脾靜脈內(nèi)徑改善率（RR=1.77，95%CI：1.52～2.06，P＜0.000 01）等方面均明顯優(yōu)于恩替卡韋單藥治療。（4）和絡(luò)舒肝膠囊。藥物組成：白術(shù)（炒）、白芍、三棱、香附（制）、莪術(shù)、當(dāng)歸、木瓜、大黃、紅花、鱉甲（炙）、桃仁、郁金、茵陳、海藻、昆布、玄參、地黃、熟地黃、虎杖、土鱉蟲(chóng)、柴胡、制何首烏、凌霄花、蜣螂、五靈脂、黑豆、半邊蓮。具有疏肝理氣，清化濕熱，活血化瘀，滋養(yǎng)肝腎作用?？诜?，1次4.65 g，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［29］納入15個(gè)和絡(luò)舒肝膠囊治療乙型肝炎肝纖維化的RCT研究，共1 840例患者。結(jié)果顯示，和絡(luò)舒肝膠囊對(duì)主要的血清纖維化指標(biāo)HA（MD=82.31，95%CI：37.44～127.19，P=0.000 3）、LN（MD=36.83，95%CI：11.84～61.82，P=0.004）、PCⅢ（MD=47.17，95%CI：32.68～61.66，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=72.77，95%CI：47.65～97.89，P＜0.000 01）有一定的改善作用，優(yōu)于常規(guī)保肝治療。但該研究結(jié)果認(rèn)為和絡(luò)舒肝膠囊抗纖維化作用不及復(fù)方鱉甲軟肝片和扶正化瘀膠囊。（5）九味肝泰膠囊［30］。藥物組成：三七、郁金、蒺藜、姜黃、大黃（酒制）、黃芩、蜈蚣（不去頭足）、山藥、五味子。具有化瘀通絡(luò)，疏肝健脾作用?？诜?次1.4 g，1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將2項(xiàng)九味肝泰膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎代償期肝硬化的RCT研究進(jìn)行Meta分析，共納入414例患者。結(jié)果顯示，與單用恩替卡韋相比，聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標(biāo)HA（MD=-19.41，95%CI：-22.11～-16.72，P＜0.000 01）、LN（MD=-28.39，95%CI：-30.95～-25.82，P＜0.000 01）、PCⅢ（MD=-32.99，95%CI：-35.57～-30.43，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-10.39，95%CI：-11.66～-9.12，P＜0.000 01）明顯降低。

5.3.4 肝腎陰虛證

治法：滋腎養(yǎng)肝，清熱化瘀。

推薦方藥：一貫煎［31］（清…魏之琇《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》）加減。藥物組成：生地黃、北沙參、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、黃芩、片姜黃、白芍、鱉甲先煎。

推薦中成藥：（1）六味五靈片。藥物組成：五味子、女貞子、連翹、莪術(shù)、苣荬菜、靈芝孢子粉。具有滋腎養(yǎng)肝，活血解毒作用?？诜?次3片，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［32］納入18個(gè)RCT研究，共2 168例慢性乙型肝炎肝纖維化或肝硬化患者。結(jié)果顯示，與單用常規(guī)藥物相比，聯(lián)用六味五靈片能夠降低HA（MD=-1.04，95%CI：-1.56～-0.52，P＜0.000 1）、LN（MD=-1.64，95%CI：-2.06～-1.23，P＜0.000 01）、PCⅢ（MD=-1.85，95%CI：-2.39～-1.32，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-2.44，95%CI：-3.02～-1.86，P＜0.000 01）水平，降低血清TBil（MD=-0.95，95%CI：-1.28～-0.62，P＜0.000 01）、ALT（MD=-1.32，95%CI：-1.57～-1.07，P＜0.000 01）、AST（SMD=-1.61，95%CI：-2.01～-1.21，P＜0.000 01）水平，提高患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率（RR=1.19，95%CI：1.12～1.26，P＜0.000 01）及臨床有效率（RR=1.27，95%CI：1.20～1.35，P＜0.000 01）。（2）心肝寶膠囊。藥物組成：人工蟲(chóng)草菌絲粉。具有補(bǔ)虛損，益精氣，保肺益腎，扶正固本作用。口服，1次6～8粒，1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將5項(xiàng)心肝寶膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究［33-37］進(jìn)行Meta分析，共納入400例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，心肝寶聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標(biāo)HA（MD=-72.92，95%CI：-82.22～-63.61，P＜0.000 01）、LN（MD=-9.64，95%CI：-14.42～-4.87，P＜0.000 01）、PCⅢ（MD=-34.60，95%CI：-44.01～-25.20，P＜0.000 01）、Ⅳ-C（MD=-40.86，95%CI：-48.07～-33.65，P＜0.000 01）明顯降低。

推薦意見(jiàn)2：代償期肝硬化肝郁脾虛證推薦方藥逍遙散加減（C1）；推薦中成藥肝爽顆粒（B1）。

推薦意見(jiàn)3：代償期肝硬化濕熱內(nèi)蘊(yùn)證推薦方藥茵陳蒿湯加減（C1）；推薦中成藥強(qiáng)肝膠囊（B1）、當(dāng)飛利肝寧膠囊（C2）。

推薦意見(jiàn)4：代償期肝硬化瘀血阻絡(luò)證推薦方藥膈下逐瘀湯加減（B1）；推薦中成藥扶正化瘀膠囊（B1）、復(fù)方鱉甲軟肝片（B1）、安絡(luò)化纖丸（B1）、和絡(luò)舒肝膠囊（B1）和九味肝泰膠囊（B2）。

推薦意見(jiàn)5：代償期肝硬化肝腎陰虛證推薦方藥一貫煎加減（C1）；推薦中成藥六味五靈片（B1）、心肝寶膠囊（C2）。

5.4 失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療

病因治療和抗炎抗纖維化治療能夠有效阻斷或減緩肝硬化的進(jìn)展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是肝硬化治療的關(guān)鍵。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，還需積極進(jìn)行并發(fā)癥的治療。肝硬化并發(fā)癥的西醫(yī)治療可參考相關(guān)西醫(yī)診療指南。本指南在失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療方面，重點(diǎn)推薦以下證據(jù)等級(jí)較高的經(jīng)典方劑和名家經(jīng)驗(yàn)方。具體中醫(yī)辨證論治可參考《肝硬化腹水中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［38］《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南…肝腎綜合征（修訂版）》［39］等相關(guān)中醫(yī)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

5.4.1 腹水

5.4.1.1 普通型肝硬化腹水 （1）五苓散（東漢…張仲景《傷寒論》），適用于膀胱氣化不利之蓄水證。藥物組成：茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、桂枝。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［40］納入10個(gè)五苓散加減治療肝硬化腹水的RCT研究，共982例患者。研究結(jié)果顯示：治療組總有效率高于對(duì)照組（RR=1.22，95%CI：1.14～1.30，P＜0.000 01）；治療組Child-Pugh評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（MD=-1.88，95%CI：-3.24～-0.52，P=0.007）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（RR=0.27，95%CI：0.09～0.77，P=0.01）。（2）實(shí)脾飲（宋…嚴(yán)用和《濟(jì)生方》），適用于脾虛水停證。藥物組成：白術(shù)、厚樸、木瓜、木香、草果、大腹子（即檳榔）、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大棗。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［41］納入12個(gè)實(shí)脾飲治療肝硬變腹水的RCT研究，共1 007例患者。結(jié)果顯示，治療組有效率高于對(duì)照組（RR=1.27，95%CI：1.16～1.38）。治療組在降低體質(zhì)量（MD=-4.969，95%CI：-6.429～-3.509）、腹圍（MD=-9.56，95%CI：-14.17～-4.95）、癥狀積分（MD=-2.805，95%CI：-3.909～-1.702），升高白蛋白（MD=6.263，95%CI：4.570～7.960）和24 h尿量（MD=-2.805，95%CI：-3.909～-1.702）等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。（3）益氣活血方，適用于氣虛兼血瘀證。藥物組成：黃芪、炒白術(shù)、柴胡、赤芍、郁金、丹參、當(dāng)歸、生蒲黃（包煎）、澤瀉。證據(jù)概要：一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究［42］探討了自擬益氣活血方結(jié)合西醫(yī)治療方案治療乙型肝炎肝硬化腹水氣虛血瘀證患者的療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)及安全性，該研究以62例乙型肝炎肝硬化腹水氣虛血瘀證患者為研究對(duì)象，所有患者均接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組口服益氣活血方顆粒，對(duì)照組口服益氣活血方安慰劑顆粒。從腹水減少趨勢(shì)及凈體質(zhì)量、腹圍下降趨勢(shì)看，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，且通過(guò)治療前后腹部超聲示腹水量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在中醫(yī)癥狀改善方面，觀察組在氣虛血瘀證癥候群的改善較對(duì)照組明顯（P＜0.01），且益氣活血方具有較好的安全性。（4）健脾補(bǔ)腎利水方，適用于脾腎陽(yáng)虛水停證。藥物組成：黨參、生山藥、菟絲子、枸杞、生地黃、炒麥芽、大腹皮、炒白術(shù)、白茅根、山萸肉、柴胡、枳實(shí)。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［43］觀察了健脾補(bǔ)腎利水方對(duì)肝硬化腹水患者肝前、脾腎間隙、肝腎間隙、下腹部腹水量的影響。該研究將納入標(biāo)準(zhǔn)的138例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各69例。對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用健脾補(bǔ)腎利水方，療程為1個(gè)月，隨訪1個(gè)月。觀察組治療1個(gè)月及隨訪1個(gè)月體質(zhì)量、腹圍、肝前、下腹部腹水量、腹水指數(shù)低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05），治療15 d、隨訪1個(gè)月脾腎間隙、肝腎間隙腹水量顯著低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05）。

5.4.1.2 頑固型肝硬化腹水 （1）徒都子補(bǔ)氣湯，適用于血瘀水停證。藥物組成：海蛤殼、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、鱉甲、生黃芪、桑白皮、葶藶子、大腹皮、郁李仁、茯苓、防己、牽牛子、通草。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［44］觀察徒都子補(bǔ)氣湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療肝硬化頑固型腹水的臨床療效。將57例肝硬化頑固型腹水患者分為治療組（32例）和對(duì)照組（25例）。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用徒都子補(bǔ)氣湯，兩組療程均為14 d。治療7 d與治療前組內(nèi)比較，治療組24 h尿量增加（P＜0.05），體質(zhì)量、腹圍、仰臥位腹水深度減少（P＜0.05），對(duì)照組上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療7 d、14 d組間比較，24 h尿量、仰臥位腹水深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于單純采用西醫(yī)常規(guī)療法，加用徒都子補(bǔ)氣湯更有助于肝硬化頑固型腹水的消退，且未增加腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。（2）滋腎柔肝方，適用于肝腎陰虛水停證。藥物組成：北沙參、麥冬、生地、楮實(shí)子、豬苓、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［45］觀察了滋腎柔肝法治療肝腎陰虛型肝硬化頑固型腹水患者的臨床療效。該研究將納入標(biāo)準(zhǔn)的72例肝腎陰虛型頑固型腹水患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組36例，對(duì)照組患者采用常規(guī)利尿劑（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d），輸注白蛋白，治療性腹腔穿刺放液治療4周；治療組患者在對(duì)照組綜合治療的基礎(chǔ)上將利尿劑減半，同時(shí)加用滋腎柔肝法中藥湯劑治療4周。治療組與對(duì)照組患者臨床有效率分別為91.6%、58.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者平均24 h尿量、腹圍、臨床療效、肝功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

5.4.1.3 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 血必凈注射液，藥物組成：紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸。靜脈注射，50 mL加生理鹽水100 mL靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，1日2次。病情重者，1日3次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［46］納入9個(gè)RCT研究，共744例患者。結(jié)果顯示，血必凈注射液聯(lián)合抗生素治療組共有384例患者，其中342例患者總體應(yīng)答（89.1%）；單用抗生素組共有360例患者，其中264例患者總體應(yīng)答（73.3%）。血必凈注射液組總體應(yīng)答率顯著高于單用抗生素組（OR=2.95，95%CI：1.97～4.42，P＜0.000 01）。血必凈聯(lián)合抗生素組肝硬化相關(guān)并發(fā)癥肝性腦?。∣R=0.19，95%CI：0.08～0.47，P=0.000 4）、肝腎綜合征（OR=0.38，95%CI：0.21～0.70，P=0.002）發(fā)生率低于單用抗生素組。

5.4.1.4 腹水的中醫(yī)外治法 中藥敷臍能提高肝硬化腹水總有效率［47］。推薦“消脹貼”［48］：大黃、萊菔子、甘遂、沉香、丁香；“水臌貼”［49-50］適用于脾腎陽(yáng)虛水停證，藥物組成：黃芪、肉桂、砂仁。上述藥物研末以醋（或蜂蜜）調(diào)，外敷于神闕穴。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［47］納入13篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)共855例患者。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組Ⅰ/Ⅱ級(jí)腹水消退率高于對(duì)照組（RR=2.67，95%CI：1.67～4.27）；能減少腹圍（MD=-2.97，95%CI：-2.98～-1.97）；降低體質(zhì)量（MD=-1.68，95%CI：-2.02～-1.34）；增加尿量（MD=200.47，95%CI：147.34～253.61），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。

推薦意見(jiàn)6：普通型肝硬化腹水推薦五苓散（B1）、實(shí)脾飲（B1）、益氣活血方（B1）、健脾補(bǔ)腎利水方（C2）；頑固型肝硬化腹水推薦徒都子補(bǔ)氣湯（C2）、滋腎柔肝方（C2）；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎推薦血必凈注射液（B2）。應(yīng)用時(shí)需辨證施治。

推薦意見(jiàn)7：推薦消脹貼（C1）和水臌貼（C2）等中藥敷臍療法輔助治療肝硬化腹水。

5.4.2 食管胃靜脈曲張破裂出血

門(mén)靜脈高壓癥是肝硬化患者食管胃靜脈曲張及食管胃靜脈曲張破裂出血的根本原因。多項(xiàng)研究證實(shí)，扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等抗纖維化中藥干預(yù)能夠改善食管胃靜脈曲張程度、門(mén)靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)［26-28］，降低食管胃靜脈曲張破裂出血率、再出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)［51-52］。一項(xiàng)181例肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心、前瞻性研究［51］，根據(jù)食管胃靜脈曲張程度及有無(wú)出血分為輕度食管胃靜脈曲張、中重度食管胃靜脈曲張、預(yù)防再出血，治療2年、隨訪中位時(shí)間50個(gè)月后，輕度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊組累積出血率顯著低于安慰劑組（3.4% vs 23.7%，P＜0.05），中重度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊聯(lián)用普萘洛爾組累積出血率顯著低于普萘洛爾組（15.2% vs 43.6%，P＜0.05），預(yù)防再出血中扶正化瘀膠囊聯(lián)用普萘洛爾組累積再出血中位時(shí)間顯著高于普萘洛爾聯(lián)用安慰劑組［（40.0±17.9）月 vs （7.0±2.3）月，P＜0.05］。該研究體現(xiàn)了中醫(yī)藥在預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血和預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂再出血方面的優(yōu)勢(shì)。

5.4.2.1 食管胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防 加味瓜蔞散，適用于瘀血阻絡(luò)證。藥物組成：瓜蔞、紅花、生牡蠣、三七、白術(shù)、郁金、炙甘草。證據(jù)概要：將2項(xiàng)加味瓜蔞散治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的RCT研究［53-54］進(jìn)行Meta分析，共納入137例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，加味瓜蔞散聯(lián)合治療2個(gè)月能夠顯著降低門(mén)靜脈血管內(nèi)徑（MD=-0.76，95%CI：-1.27～-0.24，P=0.004），提升門(mén)靜脈血流量（MD=-394.41，95%CI：-763.43～-27.38，P=0.04）。

5.4.2.2 食管胃靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防 健脾化濕止血方，適用于脾虛證。藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、黃芩、黃連、木香、白茅根、生地黃。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［55］探討了健脾化濕止血方對(duì)乙型肝炎肝硬化合并食管胃靜脈曲張破裂出血患者1年內(nèi)發(fā)生再出血的臨床療效。該研究將110例肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組、西醫(yī)對(duì)照組，各55例。西醫(yī)對(duì)照組給予內(nèi)科綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合組在此基礎(chǔ)上加用健脾化濕止血方，療程12周，隨訪至48周。第48周時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合組出血率45.5%，西醫(yī)對(duì)照組為63.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示健脾化濕止血方能降低食管胃靜脈曲張破裂出血患者1年內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)8：食管胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防推薦加味瓜蔞散（C2）；食管胃靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防推薦健脾化濕止血方（C2）。應(yīng)用時(shí)需辨證施治。

5.4.3 肝性腦病 （1）安宮牛黃丸。藥物組成：體外培育牛黃、水牛角濃縮粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片?？诜虮秋?，1次1丸，1日1～2次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［56］納入9個(gè)安宮牛黃丸聯(lián)合西藥治療肝性腦病的RCT研究，共640例患者。結(jié)果顯示，安宮牛黃丸聯(lián)合西藥治療的總有效率較單獨(dú)西醫(yī)治療高（OR=4.87，95%CI：2.90～8.17，P＜0.000 01），血氨的降低較單獨(dú)西醫(yī)治療更為顯著（MD=-9.44，95%CI：-12.86～6.03，P＜0.000 01）。（2）醒腦靜注射液。藥物組成：麝香、郁金、冰片、梔子。靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL中加入醒腦靜注射液10～20 mL，1日1次。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［57］納入11個(gè)醒腦靜聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病的RCT研究，共725例患者。結(jié)果顯示，醒腦靜聯(lián)合門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸組的治療有效率（OR=3.52，95%CI：2.33～5.33，P＜0.000 01）、血氨（MD=-25.81，95%CI：-37.16～-14.46，P＜0.000 01）、神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間（MD=-0.53，95%CI：-0.89～-0.17，P=0.004）、認(rèn)識(shí)功能-數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（MD=13.82，95%CI：9.15～18.49，P＜0.000 01）優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。（3）新清開(kāi)方，適用于熱毒血瘀證。藥物組成：大黃、郁金、白術(shù)、敗醬草。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［58］觀察了新清開(kāi)方防治慢性乙型肝炎肝硬化合并輕微型肝性腦病的臨床療效。該研究將68例慢性乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病患者隨機(jī)分為防治組和對(duì)照組，每組34例。在常規(guī)抗病毒、保肝及對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，防治組予新清開(kāi)方口服，對(duì)照組予乳果糖口服溶液口服，兩組療程均為30 d。組間治療后比較，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試指標(biāo)（NCT-A、DST）的改善情況，ALT、AST、白蛋白、血氨、內(nèi)毒素水平的改善情況，防治組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P值均＜0.05）。防治組大腸埃希菌水平明顯低于對(duì)照組，雙歧桿菌水平明顯高于對(duì)照組（P值均＜0.05）。兩組神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試指標(biāo)復(fù)常率比較（27.3% vs 6.5%），防治組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示新清開(kāi)方可以更好地提高慢性乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病患者的認(rèn)知能力，改善其肝功能及血氨、內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善其臨床轉(zhuǎn)歸情況。（4）益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方，適用于氣陰兩虛血瘀證。藥物組成：沙參、麥冬、大黃、厚樸、枳實(shí)、赤芍、石菖蒲。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［59］評(píng)價(jià)了益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西藥治療輕微型肝性腦病的臨床療效。該研究納入經(jīng)Stroop測(cè)試診斷為輕微型肝性腦病患者100例，其中益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西醫(yī)治療組（中西醫(yī)結(jié)合治療組）和西醫(yī)治療組各50例。治療后，中西醫(yī)結(jié)合治療組Stroop測(cè)試結(jié)果的總關(guān)閉階段時(shí)間、總開(kāi)放階段時(shí)間、總開(kāi)放階段時(shí)間+總關(guān)閉階段時(shí)間較本組治療前縮短，且分別較西醫(yī)治療組縮短更明顯（P值均＜0.05）。中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率為94%，優(yōu)于西醫(yī)治療組的72%（P＜0.01）。提示益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西藥治療輕微型肝性腦病能改善患者認(rèn)知能力，提高治療有效率。（5）中醫(yī)外治法：大黃煎劑。藥物組成：大黃、烏梅。水煎取汁200 mL，保留灌腸。證據(jù)概要：一項(xiàng)Meta分析［60］納入11個(gè)大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病的RCT研究，共1 207例患者。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組總有效率較高（OR=3.40，95%CI：2.51～4.59，P＜0.000 01）；清醒時(shí)間較對(duì)照組減少（MD=-2.89，95%CI：-4.32～-1.47，P＜0.000 1）；數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT）時(shí)間較對(duì)照組減少（MD=-1.80，95%CI：-2.87～-0.73，P=0.000 9）；血氨水平低于對(duì)照組（MD=-2.34，95%CI：-3.39～-1.29，P＜0.000 1）。

推薦意見(jiàn)9：肝性腦病推薦安宮牛黃丸（B1）、醒腦靜注射液（B2）、新清開(kāi)方（C2）、益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方（C2）。應(yīng)用時(shí)需辨證施治。

推薦意見(jiàn)10：推薦大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病（B1）。

5.4.4 肝腎綜合征 （1）溫腎利水方，適用于脾腎陽(yáng)虛證。藥物組成：附子、肉桂、紅芪、巴戟天、茯苓、牡蠣、菟絲子、白術(shù)、女貞子、枸杞子、澤瀉、車(chē)前子。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［61］探討了溫腎利水法聯(lián)合前列地爾對(duì)肝硬化并發(fā)肝腎綜合征患者肝、腎功能及尿量的影響。將57例肝硬化并發(fā)肝腎綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，并前列地爾10 μg靜脈滴注。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予自擬溫腎利水中藥湯劑口服。兩組均以3周為一療程。溫腎利水法聯(lián)合前列地爾在肝硬化并發(fā)肝腎綜合征的治療上能更好地降低肌酐、尿素氮水平，增加24 h尿量，提高臨床總有效率（86.21% vs 67.86%，P＜0.05）。（2）腎康注射液，適用于濕濁血瘀證。藥物組成：大黃、丹參、紅花、黃芪。靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 mL中加入腎康注射液100 mL，1日1次?！赌I康制劑（腎康注射液、腎康栓）治療慢性腎臟病合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》［62］推薦腎康注射液用于治療慢性腎臟病和慢性腎衰竭。證據(jù)概要：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［63］探討了肝腎綜合征應(yīng)用腎康注射液治療的臨床效果。將86例肝硬化并發(fā)肝腎綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腎康注射液。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，腎康注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能夠更好地降低TBil、ALT、血清胱抑素C、C反應(yīng)蛋白、血肌酐水平，增加24 h尿量（P＜0.05）。

推薦意見(jiàn)11：肝腎綜合征推薦溫腎利水方（C2）和腎康注射液（C2）。應(yīng)用時(shí)需辨證施治。

6 療效評(píng)價(jià)

6.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：治療前后中醫(yī)癥狀體征、肝功能及并發(fā)癥的改善情況。（2）次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：影像學(xué)、肝組織病理學(xué)的改善情況。

6.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級(jí)量化表》，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2023年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100%。（1）臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)≥95%；（2）顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；（3）有效：主要癥狀、體征有改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；（4）無(wú)效：癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重者，療效指數(shù)＜30%。

6.3 非創(chuàng)傷性指標(biāo)的療效評(píng)估 根據(jù)主要癥狀、腹部影像學(xué)、肝功能檢查情況進(jìn)行療效評(píng)估。（1）顯效：療程結(jié)束時(shí)，主要癥狀明顯改善；肝臟體積不變，脾臟腫大穩(wěn)定或縮小，無(wú)叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失；肝功能恢復(fù)正常。以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定0.5～1年。（2）有效：療程結(jié)束時(shí)，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肝臟體積不變，脾臟腫大穩(wěn)定或縮小，無(wú)明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失；肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。（3）無(wú)效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

6.4 Child-Pugh評(píng)分 （1）顯效：Child-Pugh評(píng)分較治療前下降2分以上；（2）有效：Child-Pugh評(píng)分較治療前下降1～2分；（3）無(wú)效：Child-Pugh評(píng)分較治療前無(wú)下降。

6.5 組織學(xué)療效評(píng)估 （1）顯效：肝組織活檢纖維化半定量計(jì)分系統(tǒng)（SSS）評(píng)分較治療前下降≥6分；（2）有效：肝組織活檢肝纖維化SSS評(píng)分較治療前下降≥2分；（3）無(wú)效：凡未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效。

6.6 生活質(zhì)量評(píng)分 采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36），該量表涵蓋了健康相關(guān)生命質(zhì)量的8個(gè)方面：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，準(zhǔn)確性、可信度和反應(yīng)度良好。

指南負(fù)責(zé)人：王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）

執(zhí)筆人：王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），高方媛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），劉堯（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），李秀惠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），趙文霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），朱英（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

專(zhuān)家成員名單（按姓氏漢語(yǔ)拼音為序）：陳薇（北京中醫(yī)藥大學(xué)），池曉玲（廣東省中醫(yī)院），黨中勤（河南省中醫(yī)院），馮穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），高月求（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），宮嫚（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），郭朋（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院），過(guò)建春（杭州西溪醫(yī)院），侯藝鑫（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），扈曉宇（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），江宇泳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），李芹（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院），李曉東（湖北省中醫(yī)院），李秀惠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），劉成海（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），劉平（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），毛德文（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），南月敏（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院），孫克偉（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院），孫學(xué)華（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），萬(wàn)鋼（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），王憲波（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），王曉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），徐春軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院），徐小元（北京大學(xué)第一醫(yī)院），薛冬英（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀中心醫(yī)院），楊志云（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院），尤紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院），趙文霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），朱英（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

指南工作秘書(shū)：高方媛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）

利益沖突聲明：本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)立項(xiàng)，在中醫(yī)臨床診療指南制訂專(zhuān)家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專(zhuān)家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。制訂過(guò)程與任何單位、個(gè)人無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。