薛軍英，王繼超，張建華，王穩(wěn)

作者單位：1衡水市第三人民醫(yī)院肺病科，河北 衡水053000；2衡水市第二人民醫(yī)院，a心胸外科，b骨科，河北 衡水053000

胸腔鏡手術是治療食管癌重要方法，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，但術后肺部感染仍是常見一種并發(fā)癥，嚴重影響病人恢復與病情轉歸［1］。根據(jù)鄭曉東等［2］報道，電視胸腔鏡食管癌切除術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%，且肺部感染是導致術后死亡的主要原因之一，因此早期預測病人術后肺部感染的危險度意義重大。研究［3］發(fā)現(xiàn)，細胞免疫功能紊亂與肺炎發(fā)生密切相關。CD4+、CD8+均為T淋巴細胞亞群，是機體細胞免疫的主要細胞類型，生理狀態(tài)下兩者處于動態(tài)平衡，當受各種因素影響導致CD4+/CD8+降低時，可減弱機體細胞免疫功能，增加感染類疾病風險［4］。改良臨床肺部感染評分（mCPIS）可評估個體發(fā)生肺部感染風險及其嚴重程度，被視為診斷肺部感染的一個工具，但是否具有預測價值尚不明確［5］。食管癌病人因存在進食困難、吞咽困難等，造成營養(yǎng)狀態(tài)較差，影響體質與免疫功能［6］。營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）可識別具有潛在營養(yǎng)風險病人，故推測有助于術后肺部感染的預測［7］?；诖吮狙芯刻接慍D4+/CD8+聯(lián)合mCPIS、NRS2002評分預測食管癌胸腔鏡術后肺部感染價值，旨在為臨床預測肺部感染提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年10月衡水市第三人民醫(yī)院與衡水市第二人民醫(yī)院收治的120例行食管癌胸腔鏡術病人進行前瞻性隊列研究，根據(jù)術后住院期間（術后住院時間一般12～14 d）是否發(fā)生肺部感染分為感染組、未感染組。肺部感染的診斷［8］：影像學檢查顯示肺部新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、磨玻璃影或實變影，伴有咳痰、咳嗽、發(fā)熱等癥狀體征，存在膿性氣道分泌物，加上以下≥2項：①體溫＞38 ℃；②白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入、排除標準 （1）納入標準：行食管癌胸腔鏡手術病人；術前無肺部感染等感染類疾病；年齡＞18歲；Ⅰ期、Ⅱ期食管癌；自愿簽署知情同意書；肺部感染病原菌為細菌。（2）排除標準：自身免疫疾病者；肺動脈栓塞者；合并結核病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；中途轉院者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 采用一般資料調查表（衡水市第二人民醫(yī)院自制）收集年齡、性別、身體質量指數(shù)（BMI）資料，并行食管癌影像學檢查、病理檢查，記錄腫瘤位置、分期。數(shù)據(jù)調查員經(jīng)培訓合格后上崗，錄入數(shù)據(jù)采用雙人錄入法，進行一致性檢驗，保證數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.3.2 外周血標本采集與檢測 于病人術前1 d采集病人外周靜脈血5 mL，行血常規(guī)檢測，記錄白細胞計數(shù)；并將剩余標本以3 000 r/min、半徑10 cm離心10 min，分離血清，采用化學發(fā)光免疫層析法檢測血清C反應蛋白水平，試劑盒購于北京豪邁生物工程股份有限公司；采用流式細胞技術檢測CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+，按照我院參考值標準，CD4+/CD8+＜0.71為降低。

1.3.3 肺部感染與營養(yǎng)狀態(tài)評估 術后3 d采用mCPIS量表［9］評估肺部感染情況，包括體溫、分泌物、體溫等，mCPIS量表包括體溫（36.5～38.4為0分，38.5～38.9為1分，≥39或≤36為2分）、白細胞計數(shù)（4 000～11 000為0分，11 000～17 000為1分，＞17 000或＜4 000為2分）、分泌物評分（無痰或少許為0分，中、大量非膿性為1分，中、大量膿性為2分）、氧化指數(shù)（＞240 mmHg或急性呼吸窘迫綜合征為0分，≤240 mmHg且無急性呼吸窘迫綜合征證據(jù)為2分）、胸部X線（無浸潤影為0分，斑片狀浸潤影為1分，融合片狀浸潤影為2分），總評分0分無感染，最高分10分，分值越高，肺部感染可能性越高，病情越嚴重；就診時采用NRS2002量表［10］評估營養(yǎng)狀態(tài)，包括年齡（≤70歲評0分，＞70歲評1分）、疾病有關評分（營養(yǎng)需要量輕度增加評分1分，中度增加評分2分，重度增加評分3分）、營養(yǎng)狀態(tài)有關評分（BMI≤18.5 kg/m2評分3分；1個月內體質量下降≥5%評分3分，2個月內體質量下降≥5%評分2分，13個月內體質量下降≥5%評分1分；近1周內進食量減少1/4～1/2評分3分，近1周內進食量減少1/2～3/4評分2分，近1周內進食量減少3/4以上評分3分，以上3項取最高分），NRS2002評分≥3分有營養(yǎng)風險，分值越高，營養(yǎng)狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0和stata 10.0軟件分析，計數(shù)資料（性別、腫瘤位置、分期）用例（%）表示，T＞5或1≤T＜5時分別采用χ2或校正χ2檢驗，計量資料（年齡、身體質量指數(shù)、腫瘤長徑、術前C反應蛋白、術前白細胞計數(shù)）以表示，行獨立樣本t檢驗，采用logistic回歸構建食管癌胸腔鏡術后肺部感染狀態(tài)的聯(lián)合預測因子模型，采用似然比卡方對logistic回歸模型進行評價，采用Wald χ2、df對回歸方程的系數(shù)進行評價，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型的擬合效果；繪制受試者操作特征（ROC）曲線獲取聯(lián)合預測因子ROC曲線下面積（AUC）、最佳截斷值、預測準確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 感染組、未感染組年齡、性別、BMI、腫瘤位置、分期、術前C反應蛋白、術前白細胞計數(shù)、預防性使用抗生素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 食管癌胸腔鏡術120例一般資料比較

2.2 兩組CD4+/CD8+聯(lián)合mCPIS、NRS2002評分比較 感染組CD4+/CD8+低于未感染組，mCPIS評分、NRS2002評分高于未感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 食管癌胸腔鏡術120例CD4+/CD8+聯(lián)合mCPIS、NRS2002評分比較/

表2 食管癌胸腔鏡術120例CD4+/CD8+聯(lián)合mCPIS、NRS2002評分比較/

注：mCPIS為改良臨床肺部感染評分，NRS2002為營養(yǎng)風險篩查。

組別未感染組感染組t值P值NRS2002評分/分6.22±2.49 10.89±2.18 8.68＜0.001例數(shù)94 26 CD4+/CD8+1.06±0.18 0.78±0.14 7.33＜0.001 mCPIS評分/分1.02±0.28 3.49±1.13 19.34＜0.001

2.3 多因素logistic回歸分析及聯(lián)合預測因子的生成 以是否發(fā)生感染作為二分類結局變量，將術前是否放化療、術前是否使用抗生素、手術時間、麻醉時間及麻醉插管的次數(shù)、CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分分別作為協(xié)變量，最終分析顯示，差異有統(tǒng)計學意義的有：CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分，故將三者分別定義為X1、X2、X3，對各協(xié)變量進行賦值（表3），建立多因素logistic回歸方程發(fā)現(xiàn)，CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分均是影響感染發(fā)生的相關影響因素（P＜0.05）。對logistic回歸模型進行評價，似然比χ2=64.82，df=5，P＜0.001，即模型建立差異有統(tǒng)計學意義。Wald χ2=91.18，df=6，P＜0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Squareχ2=16.005，df=6，P=0.359。使用Stata 10.0軟件Predict pre1命令，將原始協(xié)變量X1、X2、X3擬合，生成聯(lián)合預測因子模型表達式：logit（P）=-5.007-0.702×X1+1.832×X2+1.934×X3。見表4。

表3 各參數(shù)聯(lián)合預測食管癌胸腔鏡術120例感染的logistic回歸協(xié)變量賦值

表4 各參數(shù)作為協(xié)變量同時代入logistic回歸方程預測食管癌胸腔鏡術120例感染的結果

2.4 各協(xié)變量及聯(lián)合預測因子預測術后肺部感染的ROC ROC分析顯示，聯(lián)合預測因子預測感染的AUC（0.86）大于協(xié)變量X1（0.64）、X2（0.78）、X3（0.78），提示聯(lián)合預測因子預測效能最高，聯(lián)合預測因子最佳截斷值為0.11，預測準確率為83.33%。

3 討論

近年來胸腔鏡手術在食管癌領域逐漸應用廣泛，由于腫瘤病人免疫抑制狀態(tài)、手術創(chuàng)傷及術后咳嗽反射減弱等，術后易并發(fā)肺部感染，不僅會延長病人康復進程，嚴重者甚至影響預后，所以需給予重視［11］。

目前已明確，腫瘤細胞代謝旺盛，加速耗盡細胞外的葡萄糖致使腫瘤浸潤T細胞功能失調，且在癌細胞分化、增殖過程中，會合成分泌免疫抑制物質，并影響免疫遞呈信息傳遞，導致細胞免疫功能降低［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，與未感染組比較，感染組術前CD4+/CD8+降低，提示CD4+/CD8+與食管癌胸腔鏡術后肺部感染有關。胡格等［14］指出，食管癌放療前CD4+/CD8+可預測病人放射性肺炎發(fā)生風險，本研究觀點與之相似。Lan等［15］研究發(fā)現(xiàn)，食管癌病人CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+降低，使機體細胞免疫能力減弱，這會增加肺部感染的危險度。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，CD4+/CD8+是影響感染發(fā)生的相關影響因素，可作為預測食管癌胸腔鏡術后肺部感染的一個標志物。CD4+/CD8+是判斷機體免疫功能狀態(tài)的一個指標，正常值1.4～2.0，高于正常值上限常見于自身免疫疾病，低于正常值下限提示免疫功能降低。本研究兩組CD4+/CD8+均值均低于正常值下限，考慮與食管癌介導的免疫抑制作用有關。CD4+/CD8+與術后肺部感染有關的機制在于，CD4+/CD8+降低顯著者，對創(chuàng)傷、外界環(huán)境等抵抗力減弱，所以會增加肺部感染的易感性。ROC分析顯示，CD4+/CD8+預測肺部感染的AUC為0.64，處于較低水平，可能是食管癌胸腔鏡術后肺部感染的發(fā)生原因復雜，不僅僅受CD4+/CD8+降低的影響，所以考慮聯(lián)合其他因素進行預測。

mCPIS常被用來診斷肺部感染，是評估抗菌治療療效的一個工具［9］。而在肺部感染的預測中研究較少，本研究顯示，感染組mCPIS評分高于未感染組，且經(jīng)多因素logistic回歸分析，mCPIS評分是感染發(fā)生的相關影響因素，術后評估m(xù)CPIS評分有助于食管癌胸腔鏡術后肺部感染的預測。mCPIS評分通過白細胞計數(shù)、體溫、分泌物等多個方面對機體整體的炎癥狀態(tài)進行評估，分值越高，表明機體炎癥越明顯。發(fā)生肺部感染病人，可激活機體免疫炎癥反應，表現(xiàn)為白細胞計數(shù)增多、體溫升高、分泌增多等，使mCPIS評分增高。本研究mCPIS評分評估時間點為術后3 d，原因在于術后3 d內是機體對手術的一個應激時期，至術后3 d應激作用逐漸恢復，可減少應激因素對mCPIS評分評估的影響，且術后3 d是本院常規(guī)檢測評估病人整體狀態(tài)的時間點，若病人有感染跡象，可能存在分泌物增多、白細胞計數(shù)異常等，所以可作為預測術后肺部感染的手段。ROC分析顯示，mCPIS評分預測食管癌胸腔鏡術后肺部感染的AUC為0.78，高于CD4+/CD8+，但仍未達理想水平。Dureau等［16］報道指出，單純依賴mCPIS評分可能因個體癥狀體征表現(xiàn)的異質性，影響最終評估結果的準確性，本研究觀點與之相似，因此評估肺部感染不建議單獨依賴mCPIS評分。

由于受到癌細胞代謝異常、食管局部梗阻等影響，食管癌成為營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的惡性腫瘤［17］。本研究顯示，食管癌胸腔鏡術后發(fā)生肺部感染病人NRS2002評分高于未發(fā)生感染者，可能與術后并發(fā)肺部感染有關。因此本研究進行了多因素logistic回歸分析，結果表明NRS2002評分是感染發(fā)生的獨立影響因素，提示術前采用NRS2002評分評估病人營養(yǎng)狀態(tài)可預測術后肺部感染的發(fā)生風險。分析其原因發(fā)現(xiàn)，食管癌病人因吞咽困難、情緒、癌癥消耗等原因，導致營養(yǎng)攝入減少，消耗增多，營養(yǎng)狀態(tài)較差。NRS2002評分越高，反映病人營養(yǎng)狀態(tài)越差，體質、抵抗力以及應對環(huán)境應激的能力越低，所以是肺部感染的高危人群。Ding等［18］報道，給予食管癌病人營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀態(tài)，可增加CD4+/CD8+，提高細胞免疫功能與體液免疫功能。合理必要的營養(yǎng)支持可為食管癌胸腔鏡手術病人提供營養(yǎng)儲備，增加對手術的耐受力，增強機體抵抗力，促進機體恢復，從而減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［19］。因術后肺部感染發(fā)生不僅僅受病人營養(yǎng)狀態(tài)影響，還涉及其他多方面，所以單獨NRS2002評分預測肺部感染的AUC亦未達滿意水平。

在以上研究基礎上本研究將CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002分別定義為協(xié)變量X1、X2、X3，將原始協(xié)變量X1、X2、X3擬合，生成聯(lián)合預測因子，經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，該聯(lián)合預測因子預測術后肺部感染的AUC為0.86，大于任一單一指標，呈現(xiàn)出較高的預測價值，提示將三者聯(lián)合應用可提高對食管癌胸腔鏡術后并發(fā)肺部感染的預測價值，這與三者聯(lián)合囊括了機體細胞免疫功能、一般身體狀態(tài)、營養(yǎng)多方面，可相對準確評估肺部感染風險有關，因此建議臨床聯(lián)合檢測三者對術后肺部感染進行預測，以提高預測的準確性。雖然本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預測因子呈現(xiàn)出一定預測價值，但預測準確率為83.33%，離真正應用于臨床仍存在一定差距，有待后續(xù)的進一步探討。

綜上所述，CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分均與食管癌胸腔鏡術后肺部感染發(fā)生有關，基于三者生成的聯(lián)合預測因子有望為臨床預測術后肺部感染風險提供準確的參考信息。