黃賽虎,龍中潔,董興強(qiáng),孟祥營(yíng),吳水燕,柏振江

(1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 蘇州 215000,2. 松桃苗族自治縣人民醫(yī)院 兒內(nèi)科,貴州 銅仁 554100)

血液腫瘤患兒是一類(lèi)特殊群體,由于疾病本身特點(diǎn)、化療藥物的應(yīng)用、造血干細(xì)胞移植技術(shù)開(kāi)展等因素,存在不同程度的獲得性免疫缺陷,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌或內(nèi)源性細(xì)菌感染增加導(dǎo)致膿毒血癥發(fā)生。近年來(lái),兒童血液腫瘤患者的預(yù)后有了極大的改善[1],然而在全球范圍內(nèi),每年有580萬(wàn)多兒童死亡,其中膿毒血癥及膿毒血癥相關(guān)死亡占這些死亡的50%以上[2]。SPROUT 研究顯示全球嚴(yán)重膿毒癥在兒童重癥監(jiān)護(hù)室中總體病死率高達(dá)25%,其中北美洲21%、歐洲29%、澳大利亞及新西蘭32%、亞洲40%、 南美洲11%、非洲 40%[3]。了解膿毒血癥的病原菌分布,對(duì)經(jīng)驗(yàn)性選擇合適抗感染藥物、降低血液腫瘤患兒死亡率具有非常重要的意義。本研究回顧性分析蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院所有住院的血液腫瘤患兒的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果,探討膿毒血癥的病原菌分布及臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考兒童2020年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)膿毒癥及膿毒性休克國(guó)際指南[4]。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) 2021年1月1日至2021年12月31日蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤患兒出院診斷膿毒血癥/膿毒性休克的連續(xù)病例。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤28 d和>16歲;②未送檢雙側(cè)血培養(yǎng)。

1.4血標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng) 所有研究對(duì)象入院時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒后經(jīng)股靜脈采集標(biāo)本,注入兒童血培養(yǎng)專(zhuān)用瓶中,60分鐘內(nèi)送檢。采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng),在7200分鐘(120 小時(shí))內(nèi)一旦有細(xì)菌生長(zhǎng)報(bào)警,用VITEK32微生物鑒定系統(tǒng)做菌株鑒定。

1.5抗生素敏感試驗(yàn) 抗生素敏感紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司,藥物敏感試驗(yàn)采用MH(Mueller-Hinton Agar)培養(yǎng)液,藥敏實(shí)驗(yàn)采用K-B(Kindy-Bauer)紙片擴(kuò)散法,測(cè)量抑菌環(huán)直徑。根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),報(bào)告細(xì)菌對(duì)抗生素敏感、耐藥或中介。以金黃色葡萄球菌ATCC25 923、大腸埃希菌 ATCC25 922 及綠膿假單胞菌ATCC27 853 作為質(zhì)控菌株。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 2021年1月至12月共收治965例血液腫瘤合并膿毒血癥住院患兒,963例使用抗生素前送檢雙側(cè)血培養(yǎng),其中血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒共141例,年齡為82(31.5, 131)月齡,男女比2.05∶1,送檢陽(yáng)性率為14.64%;共檢出病原菌株156例,其中有15例患兒送檢一份樣本培養(yǎng)出2株不同微生物。

2.2基礎(chǔ)情況 141例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒中共109例(77.30%)存在粒細(xì)胞缺乏,其中13.76%(15例)為銅綠假單胞菌血流感染,占銅綠假單胞菌血流感染(16例)的93.75%;6例膿毒癥患兒發(fā)生于化療后骨髓抑制期,42例發(fā)生于移植后獲得性免疫缺陷,23例發(fā)生于骨髓恢復(fù)期;發(fā)生膿毒癥休克共24例,占比17.02%;死亡15例,占10.64%。

2.3病原菌分布 血培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌中革蘭陰性菌占43.59%,前3位分別是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌;革蘭陽(yáng)性菌占55.77%,前3位分別是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、緩癥鏈球菌;真菌占0.64%,見(jiàn)表1。在死亡的15例患兒中,病原體包括銅綠假單胞菌10例,大腸埃希菌1例,鮑曼不動(dòng)桿菌3例,近平滑念珠菌1例。

表1 膿毒癥患兒的病原體分布情況

2.4血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間 血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間為676(528,1103) min,革蘭陽(yáng)性菌報(bào)陽(yáng)時(shí)間:792(551,1298) min,革蘭陰性菌報(bào)陽(yáng)時(shí)間602(471,818) min。

2.5多重耐藥情況 多重耐藥陰性菌感染17例,其中耐碳青霉烯腸桿菌共9例,銅綠假單胞菌5例,鮑曼不動(dòng)桿菌2例,嗜麥芽窄食單胞菌2例;產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶陰性菌8例,大腸埃希菌5例,肺炎克雷伯菌菌3例;耐甲氧西林陽(yáng)性菌感染43例,耐甲氧西林表皮葡萄球菌21例,耐甲氧西林人葡萄球菌15例,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌7例。

2.6感染部位 導(dǎo)管相關(guān)51例(36.17%),呼吸道43例(30.50%),消化道28例(19.86%),泌尿道4例(2.84%),未確定感染部位15例(10.64%)。

2.7耐藥情況 本研究中檢測(cè)出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌為革蘭陰性桿菌的前3位,共占所有檢出病原體的30.14%,對(duì)各種抗生素的耐藥性差異較大,其中哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、丁胺卡那霉素敏感率菌大于85%;亞胺培南對(duì)銅綠假單胞菌敏感率為50%,美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌56.25%,亞胺培南、美羅培南對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌總體敏感率93%;其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯桿菌5株,大腸埃希菌3株。見(jiàn)表2。表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、緩癥鏈球菌為革蘭陽(yáng)性菌的前3位,共占所有檢出病原體的40.39%,利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感率均為100%,見(jiàn)表3。

表2 前3種革蘭陰性菌的藥敏率(%)

表3 前3種革蘭陽(yáng)性菌的藥敏率(%)

3 討 論

膿毒血癥是兒童血液腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥, 一旦出現(xiàn),病情較普通患兒更加兇險(xiǎn),是引起血液惡性腫瘤患兒主要死亡原因之一。有研究報(bào)道,感染或是接觸感染可能是白血病患兒死亡的重要原因[5]。一項(xiàng)多中心研究表明:預(yù)防感染對(duì)白血病的預(yù)后有益[6], 國(guó)際上有很多研究提示膿毒血癥尤其是膿毒性休克,已成為影響血液腫瘤患者生存率的重要因素[7-10]。血液腫瘤患兒在接受化療過(guò)程中,粒細(xì)胞被大量消耗,但巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的功能仍得以保留,合并感染期間IL-6和IL-8等促炎因子水平仍能升高[11],因此促炎因子對(duì)于兒童血液腫瘤患兒膿毒血癥監(jiān)測(cè)存在重要意義。

本研究顯示,我院2021年1-12月血液惡性腫瘤患兒,診斷膿毒血癥行雙側(cè)血培養(yǎng),共培養(yǎng)出156株病原菌株,其中革蘭陽(yáng)性菌多于革蘭陰性菌(55.77%∶43.59%),與前期研究類(lèi)似[12],主要與抗生素預(yù)防的變化和血管內(nèi)導(dǎo)管的使用增加有關(guān)[13],其中革蘭陽(yáng)性菌前3位為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、緩癥鏈球菌;革蘭陰性菌前3位分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。粒細(xì)胞缺乏使膿毒血癥發(fā)生率大為增加, 并使銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染比例大為增加[14],本研究中粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率為77.30%,其中13.76%(15例)為銅綠假單胞菌血流感染,占銅綠假單胞菌血流感染(16例)的93.75%。

2019年全球范圍內(nèi)針對(duì)耐藥全球負(fù)擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn):因耐藥菌感染引起的死亡例數(shù)為92.9萬(wàn),與耐藥菌感染相關(guān)的死亡例數(shù)為357萬(wàn),引起這些患者死亡的耐藥菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌6種細(xì)菌[15]。本研究結(jié)果顯示多重耐藥革蘭陰性菌感染17例,其中耐碳青霉烯革蘭陰性菌共9例,銅綠假單胞菌5例,鮑曼不動(dòng)桿菌2例,嗜麥芽窄食單胞菌2例;產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌8例,大腸埃希菌5例,肺炎克雷伯菌菌3例。有文獻(xiàn)報(bào)道,長(zhǎng)期住院和抗生素暴露均增加耐藥菌血流感染風(fēng)險(xiǎn)[16-18],本研究耐藥菌血流感染考慮與血液腫瘤患兒在膿毒癥發(fā)生前多數(shù)使用β內(nèi)酰胺抗生素或碳青霉烯抗生素相關(guān)。耐甲氧西林葡萄球菌檢出比例較高,其中以表皮葡萄球菌及人葡萄球菌為主,檢出的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素兩種抗生素敏感率均為100%;前三位革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、丁胺卡那霉素3種抗生素敏感率均大于85%;亞胺培南對(duì)銅綠假單胞菌敏感率為50%,美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌56.25%,亞胺培南、美羅培南對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌總體敏感率93%。141例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒中共發(fā)生膿毒癥休克共24例,占比17.02%;死亡15例,占10.64%,病原體包括銅綠假單胞菌10例,大腸埃希菌1例,鮑曼不動(dòng)桿菌3例,近平滑念珠菌1例。由于銅綠假單胞菌通常感染免疫抑制患兒,并且與較高的抗生素耐藥性相關(guān),因此銅綠假單胞菌血流感染死亡率明顯增高。有文獻(xiàn)報(bào)道革蘭陰性菌血流感染死亡率高于金黃色葡萄球菌,而銅綠假單胞菌血流感染引起死亡率高于金黃色葡萄球菌及其他革蘭陰性菌[19-20]。由于中性粒細(xì)胞對(duì)革蘭陰性菌具有即時(shí)殺菌作用,因此中性粒細(xì)胞減少的惡性血液病患兒更易發(fā)生革蘭陰性菌的感染,并且未能及時(shí)有效抗菌治療會(huì)導(dǎo)致此類(lèi)患兒死亡[21]。

本研究顯示感染最常見(jiàn)的部位為導(dǎo)管相關(guān),其次為呼吸道(肺部),與其他研究結(jié)果類(lèi)似[22],導(dǎo)管相關(guān)膿毒血癥的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主,置管類(lèi)別及帶管日是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23-24],置管留置時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生血流感染風(fēng)險(xiǎn)越大,外周靜脈中心導(dǎo)管相比植入式輸液港更易發(fā)生血流感染[25]。

綜上所述,惡性血液腫瘤患兒發(fā)生膿毒血癥,根據(jù)血培養(yǎng)的病原學(xué)結(jié)果,提示以革蘭陽(yáng)性菌為主;但引起膿毒血癥患兒死亡的病原體中,革蘭陰性菌占了絕大多數(shù)。當(dāng)細(xì)菌沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療時(shí),死亡率會(huì)增加,因此,熟悉當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和耐藥性模式對(duì)于最初的治療選擇至關(guān)重要[16]。針對(duì)兒童血液腫瘤患兒發(fā)生膿毒癥,早期給予針對(duì)致病病原菌的敏感抗生素,有助于降低此類(lèi)患兒死亡率。