楊星夢,馬曉迎,生玉平,劉 燁,張浩然,徐海平,王 娜,孫福云

(滄州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,河北 滄州 061000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患者血管鈣化的發(fā)生率明顯高于正常人群,80%的CKD5期患者存在不同程度的冠狀動脈(冠脈)鈣化[1]。血管鈣化是導致CKD患者發(fā)生心血管事件等不良結局的重要因素之一[2]。近來研究表明,同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)可能是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的影響因素之一[3]。但是,目前關于CKD患者Hcy水平與血管鈣化關系的研究較少。本研究通過觀察CKD患者Hcy水平和腹主動脈鈣化(abdominal aortic calcification, AAC)情況,探討Hcy水平與CKD患者AAC的相關性, 旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2019年12月1日至2022年12月1日就診于滄州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科的CKD5期非透析患者291例。入選標準:根據(jù)2002年國家腎臟基金會腎臟疾病及治療倡議定義(K-DOQI) 分類估算的腎小球濾過率低于15 ml/(min·1.73 m2)持續(xù)至少3個月[4]。排除標準:①急性腎損傷;②CKD合并嚴重感染;③原發(fā)甲狀旁腺疾病;④惡性腫瘤和因其他原因無法配合檢查的患者。本研究通過我院倫理委員會審批(批準文號:202025701)。所有研究對象均已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料和實驗室資料收集 記錄患者的性別、年齡、體質量指數(shù)、是否血液凈化治療、血液凈化治療方式、血液凈化治療齡以及是否合并糖尿病、高血壓等。 囑患者在清晨空腹安靜情況下抽血,測定其Hcy、血肌酐、尿素、白蛋白、血鈣、血磷、血鎂、血鉀、血脂等指標。

1.2.2血管鈣化評估及分組 通過腹部側臥位X線片評價AAC情況。評分采用kauppila半定量積分法[5]:分別對研究對象的第1～4腰椎水平對應的腹主動脈前后壁的鈣化情況進行評分,依據(jù)鈣化斑塊的長度,沒有鈣沉積記為0分;斑塊長度不超過1/3血管壁長度記為1分;斑塊長度超過血管壁長度的1/3不足2/3為2分;斑塊長度超過2/3血管壁長度為3分,前壁與后壁的分數(shù)相加,每節(jié)脊椎旁的動脈評分為0～6分,總評分為 0～24分。AAC積分=0為非鈣化組(n=151),AAC積分>0為鈣化組(n=140)。

2 結 果

2.1一般資料和實驗室資料 共納入291例患者,其中男性183例(62.9%),平均年齡(56.72±14.56)歲,合并糖尿病103例(35.4%), 合并高血壓266例(91.4%),使用鈣劑174例(60.0%)。兩組性別、體質量指數(shù)、收縮壓、高血壓病史比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與非鈣化組比較,鈣化組年齡較大、舒張壓較低、使用鈣劑比例較小、糖尿病病史比例較高(均P<0.05)。兩組白蛋白、C反應蛋白、血磷、血鎂、尿素、血脂、堿性磷酸酶差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與非鈣化組比較,鈣化組血鈣較高、肌酐較低、Hcy較高、甲狀旁腺激素較低 (均P<0.05)。見表1。

2.2AAC與各臨床指標的相關性分析 CKD患者AAC與年齡(rs=0.541,P<0.01)、Hcy(rs=0.119,P=0.046)、糖尿病病史(rs=0.283,P<0.01)呈正相關,與肌酐(rs=-0.170,P=0.004)、舒張壓(rs=-0.316,P<0.01)、應用鈣劑(rs=-0.132,P=0.024)呈負相關。見表2。

表2 AAC與各臨床指標的相關性分析

2.3危險因素分析 將上述因素納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、LDL-C、Hcy水平以及糖尿病病史是CKD患者發(fā)生AAC的獨立危險因素,見表3。

表3 CKD患者AAC的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

我國腎臟病礦物質和骨異常診治指南中指出,血管鈣化是造成CKD患者不良結局的重要因素之一[6]。關于一般人群的研究發(fā)現(xiàn),Hcy是發(fā)生動脈硬化的獨立危險因素之一, 通過多種機制參與動脈硬化的發(fā)生[7],與冠心病的患病率及預后相關[8]。高齡、血脂和血糖異常是傳統(tǒng)的心血管危險因素[9],然而Hcy與血管鈣化是否存在相關性目前仍存在爭議[10]。

Hcy是人體內(nèi)蛋氨酸代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物,它在氧化過程中可以分泌細胞毒性物質,通過氧化應激反應和炎癥反應使血管內(nèi)皮細胞損傷。正常情況下,Hcy在人體中是低表達的,在CKD人群中Hcy排泄減少,Hcy的升高又進一步加重足細胞的損傷,加速腎功能惡化[11-12],兩者互相影響,使高Hcy血癥的發(fā)生率增加[13]。本研究通過對291例CKD患者的臨床資料進行分析,發(fā)現(xiàn)年齡、LDL-C、Hcy和糖尿病病史是CKD患者AAC的獨立危險因素。既往基礎研究提出,Hcy可能促進內(nèi)質網(wǎng)的應激反應從而誘導細胞凋亡,促使血管平滑肌細胞向成骨樣細胞發(fā)生表型轉化[14]。同時,Hcy可促進白細胞介素 6、腫瘤壞死因子α等炎癥因子的釋放,通過誘發(fā)炎癥反應來加速血管鈣化發(fā)生[15-16]。有學者指出,Hcy也可通過增加鈣磷的攝取,使堿性磷酸酶活性增強,促進血管鈣化[17]。另外也有研究指出,Hcy可通過誘導LDL-C的氧化,使氧化型LDL-C堆積于泡沫細胞內(nèi),通過促進血栓形成等方式加速鈣化的發(fā)生[18-19]。Hcy可通過影響多個環(huán)節(jié)促進血管鈣化的發(fā)生。本研究中鈣化組相比非鈣化組肌酐偏低,推測可能是由于低營養(yǎng)狀態(tài)同血管鈣化密切相關[20];血鈣、甲狀旁腺激素的差異則可能與患者用藥相關,后續(xù)會進一步擴大樣本量并統(tǒng)計全面用藥進一步進行分析。

本研究尚存在一定的局限性,為單中心橫斷面研究,不能嚴格論證血Hcy與AAC的因果關系;本研究未統(tǒng)計降磷藥、降甲狀旁腺激素藥物等用藥情況,結論不全面;另外本研究對血管鈣化的評估僅采用腹部X線,盡管X線因其方法簡單、價格便宜、高特異度和靈敏度等優(yōu)點成為檢測血管鈣化的可靠手段,但可能遺漏一部分未明顯鈣化及其他部位鈣化的患者。

綜上,本研究提示血清 Hcy 升高可能參加CKD患者血管鈣化的發(fā)生發(fā)展,而在進一步行多因素Logistic回歸分析后結果顯示,血清 Hcy升高是CKD患者發(fā)生AAC的危險因素之一,CKD患者血清Hcy 水平的異常升高可能會增加血管鈣化的風險。因此,應合理評估CKD患者的Hcy水平,控制血管鈣化的發(fā)生、發(fā)展。