王利君，索海軍，連霄飛，郭家全

1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院 骨科，河北 邯鄲 056200

2.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院 骨三科，河北 邯鄲 056200

3.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院 骨一科，河北 邯鄲 056200

踝關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷、勞損等引起的，以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P(guān)節(jié)病。一項(xiàng)調(diào)查顯示，50歲以上中老年人足踝疼痛癥狀發(fā)生率在11.7%左右，而同時(shí)具有放射學(xué)表現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率約3.4%[1]。該病以踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)負(fù)重性疼痛、活動(dòng)能力降低，疼痛程度隨活動(dòng)量增加而加劇，嚴(yán)重影響工作及生活質(zhì)量。目前針對(duì)踝關(guān)節(jié)炎的治療有手術(shù)和非手術(shù)方式，早期以運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)腔注射藥物、物理理療及中醫(yī)藥等保守治療為主，旨在減緩軟骨磨損、改善關(guān)節(jié)功能、控制癥狀及病情進(jìn)展[2]。玻璃酸鈉屬于高分子潤(rùn)滑劑，具有增加潤(rùn)滑功能、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨等作用，是踝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的常用藥物[3]。骨痛靈酊是外用中成藥，有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛之效，適用于寒濕痹阻引起的骨性關(guān)節(jié)炎[4]。故而本研究采用骨痛靈酊聯(lián)合玻璃酸鈉治療踝關(guān)節(jié)炎，取得了較好的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2023年5月華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院收治的82例踝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，其中男50例，女32例；年齡22～63歲，平均（39.79±7.45）歲；Takakura踝關(guān)節(jié)炎分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期53例；病程6個(gè)月～2年，平均（1.26±0.38）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足踝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）無踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）自愿簽訂知情同意書；（4）無玻璃酸鈉注射液、骨痛靈酊使用禁忌證；（5）近3個(gè)月未接受過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及中醫(yī)藥等相關(guān)治療；（6）年齡18～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、感染后病變等引起的踝關(guān)節(jié)炎者；（2）伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（3）先天性踝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者；（4）孕婦或哺乳期女性；（5）既往有踝關(guān)節(jié)感染病史者；（6）存在精神疾病或溝通障礙者；（7）踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、畸形者。

1.2 藥物

骨痛靈酊由云南圣科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mL/袋，產(chǎn)品批號(hào)2005034、2107058、2 211103；玻璃酸鈉注射液由山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 mL∶20 mg，產(chǎn)品批號(hào)20200409、20210816、20221029。

1.3 分組和治療方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和治療組，每組各41例。其中對(duì)照組男27例，女14例；年齡22～61歲，平均（38.92±7.27）歲；Takakura踝關(guān)節(jié)炎分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期28例；病程6個(gè)月～2年，平均（1.34±0.43）年。治療組男23例，女18例；年齡25～63歲，平均（40.05±7.59）歲；Takakura踝關(guān)節(jié)炎分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期25例；病程6個(gè)月～2年，平均（1.21±0.32）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

所有患者均接受相同的健康宣教、心理干預(yù)及肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，患者取仰臥位，消毒并麻醉穿刺位置，于脛腓關(guān)節(jié)三角處進(jìn)針，觸及骨面后略退針，向內(nèi)上方轉(zhuǎn)入關(guān)節(jié)腔，抽出關(guān)節(jié)積液后注入本品2 mL，1次/周。治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予骨痛靈酊，10 mL浸于敷帶上，貼敷于患處，覆蓋上塑料薄膜和3層毛巾，將水溫90 ℃的熱水袋置于毛巾上熱敷，30 min/次，1次/d。兩組療程12周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈：關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，腫脹、疼痛等癥狀消失；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)功能改善，腫脹、疼痛等癥狀減輕；未愈：關(guān)節(jié)功能及癥狀體征均未改善。

總有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 晨僵時(shí)間 統(tǒng)計(jì)兩組治療前后踝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間。

1.5.2 相關(guān)評(píng)分 腫脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹程度依次計(jì)0、2、4、6分，分別表示無腫脹及輕度、中度和重度腫脹[7]。視覺模擬量表（VAS）評(píng)分：0分和10分分別表示無痛和難以忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛情況在0～10分的范圍內(nèi)打分，疼痛程度隨評(píng)分增加而越強(qiáng)烈[8]。Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：包含疼痛、功能、活動(dòng)度3個(gè)方面，其中“疼痛”按嚴(yán)重程度分級(jí)計(jì)分，滿分50分；“功能”按所含條目累計(jì)計(jì)分，滿分30分；“活動(dòng)度”按各條目嚴(yán)重程度分級(jí)計(jì)分后累加，滿分20分；該評(píng)分系統(tǒng)滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則踝關(guān)節(jié)功能越佳[9]。AOFAS踝與后足功能評(píng)分：涵蓋疼痛、最大步行距離、反常步態(tài)、踝-后足穩(wěn)定性、足部力線等9個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～100分，得分越高則踝與后足功能越好[10]。36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分：包含生理健康總評(píng)（軀體疼痛、生理功能等）和心理健康總評(píng)（精力、精神健康等）2大領(lǐng)域共8個(gè)維度，總分0～100分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越優(yōu)[11]。

1.5.3 血清細(xì)胞因子水平 治療前后采集患者2 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，分離血清標(biāo)本；使用Infinite F50型酶標(biāo)儀（瑞士TECAN公司）按酶聯(lián)免疫法試劑盒（重慶雷鳥生物科技有限公司）說明書要求檢測(cè)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平。

1.6 不良反應(yīng)觀察

記錄患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況，包括局部瘙癢感、局部灼熱感、刺痛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以、百分比表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率是95.12%，較對(duì)照組的80.49%顯著提高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組患者腫脹評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分和晨僵時(shí)間比較

治療后，兩組腫脹評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分均顯著降低，晨僵時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05）；治療后，治療組腫脹評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分和晨僵時(shí)間改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腫脹評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分和晨僵時(shí)間比較（ ）Table 2 Comparison on swelling score,pain VAS score,and morning stiffness time between two groups ()

表2 兩組腫脹評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分和晨僵時(shí)間比較（ ）Table 2 Comparison on swelling score,pain VAS score,and morning stiffness time between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.3 兩組Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療后，兩組Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度評(píng)分及其總分均顯著增加（P＜0.05）；以治療組增加更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ）Table 3 Comparison on Kofoed ankle joint function scores between two groups ()

表3 兩組Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（ ）Table 3 Comparison on Kofoed ankle joint function scores between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組AOFAS踝與后足功能評(píng)分、SF-36評(píng)分和血清TGF-β1比較

治療后，兩組AOFAS踝與后足功能評(píng)分、SF-36評(píng)分均顯著增加，而血清TGF-β1水平均顯著降低（P＜0.05）；治療后，治療組AOFAS踝與后足功能評(píng)分、SF-36評(píng)分和血清TGF-β1改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AOFAS踝與后足功能評(píng)分、SF-36評(píng)分和血清TGF-β1比較（ ）Table 4 Comparison on Ankle and hindfoot function scores,SF-36 scores,and TGF-β1 between two groups ()

表4 兩組AOFAS踝與后足功能評(píng)分、SF-36評(píng)分和血清TGF-β1比較（ ）Table 4 Comparison on Ankle and hindfoot function scores,SF-36 scores,and TGF-β1 between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組發(fā)生2例注射部位疼痛，不良反應(yīng)發(fā)生率是4.88%；治療組發(fā)生2例局部瘙癢感，局部灼熱感、刺痛各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率是9.76%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

作為人體主要的承重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)可因一系列原因（如創(chuàng)傷、代謝性疾病、慢性勞損等）發(fā)生慢性進(jìn)行性、不可逆退行性變的炎癥性病變。踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與遺傳、創(chuàng)傷、年齡、炎癥等有關(guān)，由于踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨厚度薄于髖膝關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨厚度，且其負(fù)重面積更小，導(dǎo)致任何踝關(guān)節(jié)的對(duì)位或力線異常均會(huì)引起明顯的應(yīng)力集中，致使踝軟骨組織及細(xì)胞產(chǎn)生異常反應(yīng)，進(jìn)而加速關(guān)節(jié)軟骨退變和滑膜組織炎癥的形成，最終產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨破壞、肌肉萎縮無力、軟骨下骨硬化、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生及滑膜病變等病理改變[12]。目前非手術(shù)治療的目的在于緩解疼痛、活動(dòng)限制等癥狀及延長(zhǎng)患者踝關(guān)節(jié)使用壽命，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射是藥物治療的常用手段[13]。玻璃酸鈉（又名透明質(zhì)酸鈉）是關(guān)節(jié)滑膜液的主要成分，外源性補(bǔ)充玻璃酸鈉可增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，重新形成自然屏障，抑制軟骨基質(zhì)破壞，并與糖蛋白形成聚合體而促進(jìn)軟骨修復(fù)；同時(shí)還能阻止糖蛋白參與炎癥過程，且通過與疼痛介質(zhì)結(jié)合、保護(hù)痛覺感受器起到緩解疼痛的作用；此外利于滑膜生物學(xué)功能的改善及在腱與腱鞘之間發(fā)揮物理性屏障作用，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)摩擦和關(guān)節(jié)攣縮[14]。因此，本品能在踝關(guān)節(jié)炎治療中達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的目的。但本品單獨(dú)使用療效有限，且反復(fù)注射有軟組織破壞及感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需進(jìn)一步探索更為有效、安全的方案。

中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎包含中藥熱敷、推拿按摩、灸法等等豐富的方法，既可調(diào)節(jié)整體狀態(tài)，亦能改善關(guān)節(jié)局部癥狀。踝關(guān)節(jié)炎可歸為中醫(yī)“骨痹”等范疇，肝腎虧虛、外邪痹阻、瘀血阻滯、筋骨失養(yǎng)是其基本病機(jī)，其中以風(fēng)寒濕邪侵入骨骼最為常見，風(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后隨陽(yáng)經(jīng)傷而于虛處停滯，血?dú)膺\(yùn)行遲緩，機(jī)關(guān)弛縱而發(fā)病。故治宜祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)。骨痛靈酊為活血通絡(luò)劑，主要是由雪上一枝蒿、干姜、沒藥、龍血竭等6味中藥精制而成外用液體制劑，有祛風(fēng)活絡(luò)、行氣活血、化瘀止痛、回陽(yáng)通絡(luò)、消腫生肌等功效[15]。此外，該中成藥局部熱敷具有不良反應(yīng)小、直達(dá)患處、起效迅速、使用便利及進(jìn)一步增強(qiáng)調(diào)暢氣血、通絡(luò)止痛的效果等優(yōu)點(diǎn)。故本研究在玻璃酸鈉基礎(chǔ)上將骨痛靈酊聯(lián)合用于踝關(guān)節(jié)炎治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率（95.12%）較單用玻璃酸鈉治療的對(duì)照組（80.49%）明顯提高，且治療后踝關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，晨僵時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短；說明踝關(guān)節(jié)炎采用骨痛靈酊聯(lián)合玻璃酸鈉治療能提高療效、促進(jìn)癥狀緩解。另外，兩組因藥物而致的不良反應(yīng)無顯著性差異，提示該聯(lián)合用藥方案的安全性較好。

踝關(guān)節(jié)功能障礙是踝關(guān)節(jié)炎的重要表現(xiàn)，同時(shí)隨著踝關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，踝足部軟組織及骨性結(jié)構(gòu)改變可引起脛神經(jīng)及其分支卡壓，導(dǎo)致出現(xiàn)足底麻木、疼痛癥狀及穩(wěn)定性下降、足部力線排列紊亂、后足活動(dòng)受限等踝與后足功能損害。本研究中針對(duì)踝關(guān)節(jié)炎患者選用Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、AOFAS踝與后足功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩組Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、AOFAS踝與后足功能評(píng)分均顯著增加，但以治療組增加更為明顯；表明骨痛靈酊聯(lián)合玻璃酸鈉在改善踝關(guān)節(jié)炎患者踝與后足功能障礙方面具有突出優(yōu)勢(shì)。此外，疼痛癥狀及活動(dòng)受限會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)炎患者軀體及精神負(fù)擔(dān)增加，使生活質(zhì)量下降，本研究采用SF-36對(duì)患者治療前后生活質(zhì)量加以評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療組治療后SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，即聯(lián)合用藥方案對(duì)患者生活質(zhì)量的改善更明顯。TGF-β1屬于多功能調(diào)節(jié)因子，其水平增高可一定程度促進(jìn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增生及軟骨邊緣骨贅形成，從而加速踝關(guān)節(jié)軟骨的破壞[16]。本研究中，治療后治療組血清TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組，從而利于抑制其對(duì)踝關(guān)節(jié)的損傷作用，加速病情恢復(fù)。

綜上所述，骨痛靈酊聯(lián)合玻璃酸鈉治療踝關(guān)節(jié)炎在療效及安全性方面具有較佳表現(xiàn)，能有效減輕患者臨床癥狀、改善踝關(guān)節(jié)功能及提升生活質(zhì)量，并下調(diào)相關(guān)損害因子表達(dá)而促進(jìn)病情緩解，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突