牛潔婷，王文娟，趙莉，谷倩倩

滄州市中心醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000

充血性心力衰竭是由于人體心臟構(gòu)造或機(jī)能性疾病引發(fā)的一系列癥狀，主要為心室舒張與收縮功能衰退、心室肥厚或者心室重構(gòu)所產(chǎn)生輕重不等的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限以及全身浮腫等問(wèn)題[1-2]。目前臨床上對(duì)于充血性心力衰竭的治療主要從藥物、心臟再同步化、器械、手術(shù)以及生活方式干預(yù)等多方面進(jìn)行，其中藥物治療和生活方式干預(yù)因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)性在老年患者中應(yīng)用較為廣泛[3]。地高辛是一種臨床上常用的洋地黃類(lèi)即強(qiáng)心苷類(lèi)藥物，具有降低心臟負(fù)荷、改善心律失常、減慢心率、增強(qiáng)心肌收縮力等藥理作用，在治療各種心力衰竭方面均具有較好的臨床效果[4]。培哚普利叔丁胺是一種強(qiáng)效、長(zhǎng)效的第3代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，具有減輕心臟負(fù)荷、延緩充血性心力衰竭進(jìn)展以及改善心室重構(gòu)等藥理作用，臨床廣泛用于高血壓、心力衰竭、糖尿病腎病等疾病的治療[5]。本研究通過(guò)把培哚普利叔丁胺片和地高辛片合用以治療老年充血性心力衰竭，期望能探究此療法在臨床上的有效性以及使用時(shí)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2022年5月—2023年5月在滄州市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的老年充血性心力衰竭患者115例為研究對(duì)象，其中男性47例，女性68例；年齡60～86歲，平均年齡（71.38±7.49）歲；心功能Ⅱ級(jí)者76例、Ⅲ級(jí)者39例。本研究經(jīng)過(guò)滄州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查（ZXYY2023-05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組于2018年制訂的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于充血性心力衰竭的診斷準(zhǔn)則[6]；（2）入組時(shí)年齡超過(guò)60周歲；（3）NYHA心功能評(píng)定處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)水平；（4）自愿簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重肺功能異常者；（2）對(duì)地高辛片或培哚普利叔丁胺片不耐受者；（3）患有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（4）無(wú)能力配合研究工作者。

1.2 藥物

地高辛片由賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.25 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)21 021712；培哚普利叔丁胺片由施維雅（天津）制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格4 mg/片，產(chǎn)品批號(hào)20120412、22010308。

1.3 分組及治療方法

根據(jù)治療方案之間的差異將其分成對(duì)照組（57例）和治療組（58例），其中對(duì)照組男性24例，女性33例，年齡61～86歲，平均年齡（71.47±7.54）歲，心功能Ⅱ級(jí)者37例、Ⅲ級(jí)者20例。治療組男性23例，女性35例，年齡60～85歲，平均年齡（71.16±7.36）歲，心功能Ⅱ級(jí)者39例、Ⅲ級(jí)者19例。兩組老年充血性心力衰竭患者基礎(chǔ)資料之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

對(duì)照組口服地高辛片，0.25 mg/次，1次/d；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服培哚普利叔丁胺片，4 mg/次，1次/d。兩組患者均進(jìn)行8周的持續(xù)治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]

治愈：心功能康復(fù)至Ⅰ級(jí)水平；好轉(zhuǎn)：心功能有明顯進(jìn)步，但尚未達(dá)到Ⅰ級(jí)水平；無(wú)效：心功能較治療前沒(méi)有任何改善。

總有效率＝（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 MLHFQ評(píng)分[8]采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ評(píng)分）讓患者在治療前后根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包含身體、情緒以及其他3大維度21個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題采用Likert 6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，從無(wú)到很多分別記0～5分，總分0～110分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者自我感覺(jué)生活質(zhì)量越糟糕。

1.5.2 6 min步行距離 所有患者治療前后在醫(yī)院規(guī)定區(qū)域來(lái)回行走以測(cè)量6 min步行距離，測(cè)量過(guò)程中患者可攜帶日常輔助器具，行走前坐息20 min以上，步行過(guò)程中注意觀察患者呼吸和血氧飽和度。

1.5.3 心室重構(gòu)指標(biāo) 采用飛利浦EPIQ7C心臟彩超診斷儀于治療前后對(duì)兩組患者左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、左心室后壁收縮末期厚度（LVPWs）、左心室舒張末期球形指數(shù)（LVSId）水平進(jìn)行檢測(cè)，患者均于平臥位取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面進(jìn)行測(cè)量。

1.5.4 血清指標(biāo)水平 所有患者治療前后均采集晨起手臂靜脈血5 mL，經(jīng)低溫高速離心處理后采用人聚集素酶（Clusterin）檢測(cè)試劑盒、胱抑素C（Cys-C）檢測(cè)試劑盒、人可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）檢測(cè)試劑盒、同型半胱氨酸（Hcy）檢測(cè)試劑盒（均由上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供）對(duì)患者血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1及Hcy水平進(jìn)行檢測(cè)，均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行。

1.6 不良反應(yīng)觀察

在治療過(guò)程中，著重關(guān)注兩組患者的胃腸不適、心率異常以及視力模糊等與用藥相關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，生活質(zhì)量評(píng)分，運(yùn)動(dòng)耐力水平，心室重構(gòu)指標(biāo)LVPWT、LVPWd、LVPWs、SI水平以及血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1及Hcy水平等計(jì)量資料均采用表示，比較采用t檢驗(yàn)，總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率則采用百分比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對(duì)照組和治療組臨床總有效率分別為75.44%、93.10%，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力情況比較

治療后，兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分均明顯降低，6 min步行距離均明顯提升（P＜0.05），且均以治療組MLHFQ評(píng)分和6 min步行距離改善的更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力比較（ ）Table 2 Comparison on quality of life and exercise endurance between two groups ()

表2 兩組生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力比較（ ）Table 2 Comparison on quality of life and exercise endurance between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.3 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)比較

治療后，兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)LVPWT、LVPWd、LVPWs及LVSId水平均明顯降低（P＜0.05），且均以治療組各指標(biāo)改善更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)比較（ ）Table 3 Comparison on ventricular remodeling indicators between two groups ()

表3 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)比較（ ）Table 3 Comparison on ventricular remodeling indicators between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.4 兩組血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1和Hcy水平比較

治療后，兩組患者血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1以及Hcy水平均明顯降低（P＜0.05），且均以治療組改善更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1和Hcy水平比較（ ）Table 4 Comparison on serum Clusterin,Cys-C,sICAM-1,and Hcy levels between two groups ()

表4 兩組血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1和Hcy水平比較（ ）Table 4 Comparison on serum Clusterin,Cys-C,sICAM-1,and Hcy levels between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較：▲P＜0.05。*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;▲P ＜ 0.05 vs control group after treatment.

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

在整個(gè)治療過(guò)程中，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率（12.28%）與治療組（10.34%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較Table 5 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

充血性心衰為臨床多發(fā)疾病，表現(xiàn)為高發(fā)病率及死亡率，女性患者多于男性，且具有隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高等特點(diǎn)[9]。研究顯示，全球每年約有超過(guò)220萬(wàn)人因充血性心力衰竭死亡，現(xiàn)已超越心臟病與中風(fēng)居前列，成為全球最主要的心血管病癥。大量研究表明，充血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括心臟瓣膜疾病、心肌疾病、肥胖和代謝綜合征、高血糖、高血壓等增加或影響心臟正常運(yùn)行的疾病有著密切的聯(lián)系，因此控制血糖，血壓、控制體重、低鹽低脂飲食、戒煙限酒、避免劇烈運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)防充血性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[10-11]。

充血性心力衰竭的藥物治療主要以利尿、擴(kuò)張血管和強(qiáng)心等方式進(jìn)行，如此就涉及到利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑以及強(qiáng)心苷類(lèi)藥物[12]。地高辛是洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷藥物，其藥理機(jī)制主要源于對(duì)心肌細(xì)胞膜上Na＋,K＋-ATP酶的抑制，該酶能分解ATP供能，繼而調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，當(dāng)?shù)馗咝僚c其結(jié)合后，可降低該酶活力，減緩Na＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞，提升K＋濃度，進(jìn)而調(diào)控心臟舒張和收縮，實(shí)現(xiàn)充血性心力衰竭的治療[13]。培哚普利叔丁胺是眾多血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑中的一種，其對(duì)血管緊張素Ⅱ生成的抑制作用可顯著減輕心臟負(fù)荷和供血供氧需求，并有助于改善心室重構(gòu)；另外培哚普利叔丁胺還有抑制醛固醇分泌的特性，可進(jìn)一步減少體內(nèi)水分和鹽分的滯留，降低血壓和心臟負(fù)荷水平[14]。根據(jù)這2種藥物不同的藥理作用機(jī)制，本研究嘗試將其聯(lián)用并觀察對(duì)老年充血性心力衰竭的治療效果，最終獲得了令人滿(mǎn)意的治療效果。培哚普利叔丁胺聯(lián)合地高辛的治療組的總有效率高達(dá)93.10%，較之單用地高辛的對(duì)照組（75.44%）顯著升高，且治療組患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力的提升均要明顯優(yōu)于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率之間無(wú)顯著性差異，提示培哚普利叔丁胺與地高辛的聯(lián)用起到了協(xié)同增效的作用，但并沒(méi)有增加毒副作用，是一種安全、高效的治療方案。

心室重構(gòu)是指心肌對(duì)于心臟功能改變做出的生理與適應(yīng)性反應(yīng)過(guò)程，通常由損傷或過(guò)重的心臟負(fù)荷引發(fā)，主要包括心肌纖維化、心室肥大、心室腔大小和形狀變化以及心肌細(xì)胞收縮功能改變等多個(gè)方面[15]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，心室重構(gòu)已成為充血性心衰患者心功能逐步惡化的主因[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用培哚普利叔丁胺聯(lián)合地高辛治療的治療組患者心室重構(gòu)指標(biāo)LVPWT、LVPWd、LVPWs以及LVSId水平較地高辛單獨(dú)治療的對(duì)照組改善更為明顯，說(shuō)明2種藥物的聯(lián)用可顯著逆轉(zhuǎn)患者心室重構(gòu)進(jìn)程，降低充血性心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

聚集素蛋白是一種高度保守的急性期反應(yīng)蛋白，在健康人體內(nèi)呈低表達(dá)態(tài)勢(shì)，而在遭受壓力或病痛時(shí)，其表達(dá)量會(huì)顯著增高，且與左心室重構(gòu)有著密切的聯(lián)系[17]；胱抑素C是一種低分子量堿性蛋白，其水平高低不但反映患者腎功能水平，且可通過(guò)抑制體內(nèi)膠原蛋白水解來(lái)促進(jìn)心肌纖維化的發(fā)生，加重心衰的病情[18]；可溶性細(xì)胞間黏附分子1的主要生物學(xué)功能就是在細(xì)胞間起到黏附和連接作用，當(dāng)其血清水平升高后，可促使心肌細(xì)胞間黏附增強(qiáng)，心肌收縮力量減弱，加重心衰風(fēng)險(xiǎn)[19]；同型半胱氨酸作為一種心力衰竭疾病輔助診斷指標(biāo)，其不但能夠直接改變心臟結(jié)構(gòu)、破壞心肌細(xì)胞功能，而且還可以通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)加重心衰癥狀[20]。本研究中，老年充血性心力衰竭患者治療后血清Clusterin、Cys-C、sICAM-1以及Hcy水平明顯降低，且均以治療組改善的更為明顯，說(shuō)明培哚普利叔丁胺聯(lián)合地高辛可從分子水平改善充血性心力衰竭進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，降低疾病惡化的可能。

綜上所述，培哚普利叔丁胺聯(lián)合地高辛片治療老年充血性心力衰竭療效顯著，不僅能夠顯著改善患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，還能夠促進(jìn)血清學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)并有效抑制心室重構(gòu)，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突